小學(xué)生科技創(chuàng)新成果項目申報書

1、注意：本頁信息請認(rèn)真填寫，打印獲獎證書以此為準(zhǔn)。請將本頁復(fù)印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第31屆全國青少年科技創(chuàng)新大賽小學(xué)生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）： （提醒：以上五項信息請申報者核實準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)）項目研究領(lǐng)域：（請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“”）歡迎下載物質(zhì)科學(xué)（MS）生命科學(xué)（LS）地球與空間科學(xué)（ES）技術(shù)與設(shè)計（TD）行為與社會科學(xué)（SO）項目申報類別：（請在確認(rèn)的類別上劃“”） 個人項目 集體項目全國青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報者與輔導(dǎo)教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每

2、位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號碼小學(xué)學(xué)制五年制 六年制年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號碼小學(xué)學(xué)制五年制 六年制年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號碼小學(xué)學(xué)制五年制 六年制年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或

3、職稱)輔導(dǎo)教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾?zhǔn)號 申請?zhí)朹 _ 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)號_ _ 批準(zhǔn)日期_年 月 日 論文登載報刊和發(fā)表日期 論文登載報刊名稱_ 發(fā)表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介中須包含如下內(nèi)容：1、項目摘要；2、該項目的選題是怎樣確定的；3、設(shè)計(或研究)該項目的目的和基本思路；4、該項目的研究過程；5、該項目應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；6、該項目的主要貢獻(xiàn)(創(chuàng)新部分)；7、他人同類研究的情況調(diào)查；8、進(jìn)一步完善該項目的設(shè)想；9、集

4、體項目中申報者各自的工作分工。（限800字以內(nèi)）C、申報者確認(rèn)事宜申 報 者 確 認(rèn) 事 宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。D資格確認(rèn)資 格 確 認(rèn)1上述申報者均為在校小學(xué)生（六年制或五年制）。2本項目是申報者于本年度于7月1日往前推不超過兩年時間內(nèi)獨立（

5、含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成的科技創(chuàng)新成果。輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名： 學(xué)校學(xué)籍管理部門蓋章學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日E、項目申報材料項 目 申 報 材 料1項目申報書 份2項目研究報告 頁, 項目查新報告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等） 頁； （2）項目研究活動照片 頁；（3）項目研究活動日志 頁；（4）數(shù)據(jù)光盤或軟盤 張, 存儲項目數(shù)據(jù)量 MB；（5）其它（請注明） 頁。F、省級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見省級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見該項目申報者均為在校小學(xué)生，其項目是在兩年內(nèi)（2014年7月1日之后）完成的科技創(chuàng)新成果。該項目于 年 月 日在 省（區(qū)、市）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為 等獎。我們已要求該項目作者所在學(xué)