DIC、休克病人的評(píng)估

1、dic、休克病人 的評(píng)估,icu：黎利華,概念：d i c,彌散性血管內(nèi)凝血（dic）是指在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征。dic本身并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是很多疾病發(fā)病的一個(gè)中間環(huán)節(jié)和病理過(guò)程。,dic的診斷必須符合四個(gè)條件：,1. 有引起dic的原發(fā)疾?。?2. dic的臨床表現(xiàn)； 3. 實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)； 4. 抗凝治療有效。,彌散性血管內(nèi)凝血的分期 dic通常分為三期，即高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,臨床表現(xiàn),dic 主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙（mods）、微循環(huán)

2、障礙（休克）和貧血。急性 dic 時(shí)以前三種癥狀較為多見(jiàn)。,休 克,定 義 休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降 引起組織器官灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程 組織低灌注是休克的血流動(dòng)力學(xué)特征 組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì) 微循環(huán)病理生理：少灌少流多灌少流不灌不流,從病因上：引起休克的病因與dic病因大多相似(如嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷等）； 從表現(xiàn)上：低血壓或休克是dic早期的主要臨床表現(xiàn)，尤其在急性dic極易發(fā)生休克 從機(jī)制上1：休克引起向微循環(huán)障礙，血流緩慢、淤滯、缺氧、酸中毒等容易促進(jìn)dic的發(fā)生促進(jìn)dic的發(fā)生,休克與dic的關(guān)系,休克和dic的關(guān)系？,機(jī)制： 1.微循

3、環(huán)血栓形成（心輸出量） .廣泛出血（血容量） .微血管擴(kuò)張及通透性 （血管容量 ） （激肽和組織胺；fdp ） 注：fdp是在纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱。,休克與dic的關(guān)系,從機(jī)制上2：dic可引起休克，并是其 重要的臨床表現(xiàn)。,急性dic可伴有休克； 慢性、亞急性dic可有可無(wú)休克 休克，特別是晚期、重型感染性休克能促進(jìn) dic的形成 型感染性,總結(jié)：二者“互為因果，形成惡性循環(huán)，危及生命”.,休克可引起dic，而dic發(fā)生后也可導(dǎo)致休克，二者互為作用，形成惡性循環(huán)。dic后發(fā)生休克主要是由于肺、肝及周?chē)⒀茏枞狗蝿?dòng)脈壓及門(mén)脈壓增

4、高，回心血量減少，心排血量降低，動(dòng)脈壓下降，從而形成微循環(huán)的灌注不足。同時(shí)緩激肽、組胺等的釋放使小血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血壓下降，亦使微循環(huán)灌流障礙、缺氧、酸中毒，這些又可促進(jìn)dic的發(fā)展，互為因果，形成惡性循環(huán)。,總結(jié)：,凡有下列表現(xiàn)之一者，即應(yīng)警惕dic的可能性。 （1）小的出血難以止住者，流出血液不凝或形成的凝血塊小而松散者。 （2）突然發(fā)生多部位栓塞或出血者。 （3）經(jīng)抗休克治療不好轉(zhuǎn)，并迅速進(jìn)展為難治性休克者。 （4）出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭或急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭而能排除其他原因者。 （5）原因不明的貧血或原有的貧血加重，血涂片中有紅細(xì)胞碎片者。,警 惕,護(hù)理評(píng)估：,1.

5、癥狀與體征 有無(wú)出血、微血栓、溶血及腎、肺、 腦及胃腸道功能障礙的表現(xiàn)。 2. 健康史 有無(wú)發(fā)生dic的原發(fā)疾病史如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、感 染、惡性腫瘤等。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等 4. 心理社會(huì)狀況 有無(wú)恐懼、焦慮等不良情緒?；?者和家屬是否擔(dān)心疾病的發(fā)展與預(yù)后。,八、護(hù)理要點(diǎn),病情觀察是早期發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷是搶救成功的關(guān)鍵 微血栓形成的觀察：在dic早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血過(guò)程在進(jìn)展，血管內(nèi)產(chǎn)生彌漫性的微血栓沉積，微血栓發(fā)生于不同部位臨床可見(jiàn)于該組織缺血缺氧有關(guān)的一些癥狀，如形成于腦，可有驚厥、昏迷或癱瘓，發(fā)生于腎，則有尿少、尿閉等。 若在dic早期診斷

6、，及時(shí)用藥，可提高dic的搶救成功率,出血征象的觀察：在dic低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同時(shí)常伴有繼發(fā)纖溶，此期可見(jiàn)較為明顯的出血傾向，常常表現(xiàn)為皮下出血點(diǎn)或瘀斑或創(chuàng)口持續(xù)而緩慢的滲血，以注射部位和傷口為甚； 當(dāng)dic發(fā)展迅猛時(shí)，可出現(xiàn)多臟器自發(fā)性大出血； 產(chǎn)科患者可突發(fā)大量?jī)A倒性出血，血液多不凝固 發(fā)現(xiàn)皮下出血時(shí)應(yīng)注意出血點(diǎn)或瘀斑出現(xiàn)的部位，范圍和時(shí)間。 注意有無(wú)內(nèi)臟出血征象，如頭暈、心慌、嘔血、便血等，提示可能有消化道出血； 出現(xiàn)血尿或醬油色尿，提示可能有泌尿系統(tǒng)出血或溶血現(xiàn)象； 而突然出現(xiàn)視力模糊、頭昏、呼吸急促、噴射性嘔吐，甚至昏迷及生命體征改變時(shí)。即提示有

7、顱內(nèi)出血的可能; 此時(shí)查血可見(jiàn)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血時(shí)間、凝血酶凝血時(shí)間均延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少。,搶救配合與護(hù)理 迅速建立23條靜脈通路，至少有一條中心靜脈通路，保證搶救時(shí)給有效用藥。輸液時(shí)注意無(wú)菌操作，減少感染機(jī)會(huì)，妥善固定管路，防止脫出，妥善安排輸液順序，相互反應(yīng)的藥物不要同時(shí)滴注，輸液完畢用肝素鹽水封閉管路，以供下次使用,嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別注意出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早搶救，并做好記錄。注意觀察尿量、尿色變化，血尿者應(yīng)留取尿標(biāo)本送檢，并記24小時(shí)出入量,觀察皮膚的顏色與溫、濕度；有無(wú)皮膚粘膜和重要器官栓塞的癥狀和體征，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)做相應(yīng)的護(hù)理，詳細(xì)記錄。, 一般護(hù)理： 臥床休息，根據(jù)病情變化采取合適的體位，如休克采取中凹位，呼吸困難嚴(yán)重者可采取半臥位；注意保暖；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡；協(xié)助排便，保留尿管。遵醫(yī)囑進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時(shí)禁食。給予吸氧。,心理護(hù)理：因dic病情變化迅速，患者及家屬精神、心理壓力大，因此搶救時(shí)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)保持安靜，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度認(rèn)真、操作輕柔、動(dòng)作敏捷，使患者有安全感。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，并向家屬作好解釋和安撫工作，避免他們的不良情緒影響患者。,注意事項(xiàng)： 進(jìn)行肌肉