蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和處理-推薦課件

1、1,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷及處理,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房 徐躍嶠,2,01,SAH 概述,03,02,SAH 診斷,C,ONTENTS,SAH 分級和處理,3,SAH-前世今生,蛛網(wǎng)膜下腔出血可以導(dǎo)致死亡在圣經(jīng)里就有描述。 1761年解剖學(xué)家Morgagni首次描述了顱內(nèi)動脈瘤。 1875年，Hutchinson首次在病人死亡前11年診斷出顱內(nèi)動脈瘤，并且通過頸動脈結(jié)扎進行了治療。 1927年，腦血管造影的發(fā)明，使內(nèi)科醫(yī)生可以確診動脈瘤。 1938年，Dandy發(fā)表了動脈瘤夾閉的專著，夾閉成為金標準。,4,SAH的流行病學(xué),6-8%的腦卒中，腦血管病變引起死亡的25% 男/女

2、= 10歲前 4:1 40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為動脈瘤破裂 aSAH年發(fā)病率約2.0/10萬,5,發(fā)病危險因素,吸煙（11倍，吸后3h最易發(fā)病） 酗酒、毒品 高血壓 高血壓同時吸煙（15倍） 避孕藥（有爭議）、月經(jīng)期 男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力時發(fā)病,6,動脈瘤再次出血,15% 在住院治療前死亡 20% 在兩周內(nèi)發(fā)生再次出血 30% 在一個月內(nèi)發(fā)生再次出血 40% 在六個月內(nèi)發(fā)生再次出血 發(fā)生再次出血的死亡率：25-30% （如不接受治療）,7,SAH病理,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔 可逆流入或破入腦室系統(tǒng)（20%） 血塊如在腦實質(zhì)、

3、側(cè)裂和縱裂內(nèi)，壓迫腦組織（19%） 破出蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜下血腫（2%） 交通性腦積水 動脈壁變化 心肌梗死，心內(nèi)膜出血， 肺水腫，胃腸道出血 眼底出血25%,8,Subhyaloid hemorrhage,F玻璃體出血（ Terson綜合征） lame and dot hemorrhages,9,SAH病理生理,顱內(nèi)壓 腦血流腦代謝和腦自動調(diào)節(jié)功能 腦生化改變 腦血管痙攣 血壓 心臟 胃腸道,10,臨床表現(xiàn)：頭痛,80% 典型雷擊樣疼痛 前驅(qū)癥狀： 警告泄露或前驅(qū)出血 2-8w內(nèi)， 10-43% - 突發(fā)劇烈頭痛，惡心嘔吐頭暈 如能早期就診可以改善預(yù)后,動脈瘤輕微出血 出血進入動脈瘤壁 動脈瘤

4、囊的急劇擴張 缺血,11,其他臨床表現(xiàn),頸項強直：74% 意識喪失： 45%短暫意識喪失 惡心嘔吐：77% 癲癇：15% 不常見的： 劇烈胸痛 動眼神經(jīng)麻痹 9% 其他腦神經(jīng)麻痹 4% 猝死 15%,12,動脈瘤破裂前可表現(xiàn)出癥狀,偏癱 吞咽困難 眼外肌麻痹 視力下降 視野缺損 局灶性頭痛,13,不同部位動脈瘤的臨床特征,14,SAH常見誤診疾病,全身細菌或病毒感染 偏頭疼 高血壓危象 頸椎疾病 腦腫瘤 無菌性腦膜炎 副鼻竇炎 酒精中毒 CO中毒,蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因,16,靜脈竇血栓早期,F 53 頭痛嘔吐2天，突發(fā)昏迷1小時。 2天前曾在外院就診，頭CT。,17,入院CT,入院后患者迅速腦

5、疝，雙側(cè)瞳孔散大。立即行雙額去骨瓣。,18,DSA,12.5 3pm全腦造影 提示上矢狀竇血栓前1/2 血栓形成,19,次日CT復(fù)查,20,腦干海綿狀血管瘤,大潮退去，方知誰在裸泳,21,脊髓血管畸形 出血,22,不典型出血胼周動脈動脈瘤,23,引起漏診的原因,不重視臨床表現(xiàn) 未進行CT檢查或者“視而不見” 沒有做腰椎穿刺，或者未能合理解釋,24,SAH 的診斷,SAH 輔助檢查,診斷輔助檢查,CT平掃 CTA MRI DSA,治療過程輔助檢查,CT CTP CTA DSA MRI TCD ICP Microdialysis,首選,CT,首選的影像學(xué)檢查 敏感性接近100% 發(fā)病5-7天后，陰

6、性率顯著上升。 陰性原因：SAH量很小或發(fā)病到初次掃描時間過長,27,“Modified” Fisher Scale 1-4,Stroke. 2001;32:2012-2020.,28,改良Fisher 分級,CT的診斷意義,CT可以明確是否存在出血 有助于確定出血部位，多發(fā)動脈瘤時診斷破裂的動脈瘤 明確是否存在腦積水 對能否腰椎穿刺進行評價 SAH后可出現(xiàn)腦室顳角增大而不伴有腦室系統(tǒng)其他部分擴大 對小量SAH非常敏感，如果病史符合SAH，上顳角又明顯， 應(yīng)進行腰穿和腦血管造影。,CTA,對于3mm的動脈瘤診斷不可靠 中腦周圍性SAH， CTA陰性即可排除動脈瘤出血而無需再行DSA。 有時，對

7、需要夾閉的動脈瘤，CTA已經(jīng)足夠。64排CT在出血早期做CTA可以用于決定動脈瘤的治療方式。 部分容積平均效應(yīng)（partial volume averaging phenomena）可能人為增寬動脈瘤的瘤頸，導(dǎo)致做出不適合介入治療的錯誤結(jié)論。,CT perfusion/CTA 血管痙攣的診斷和監(jiān)測,CT perfusion/CTA 血管痙攣的診斷和監(jiān)測,腰穿Lumbar Puncture,CT正常，應(yīng)行腰穿 或者行MRI 腰穿為有創(chuàng)檢查，可誘發(fā)再出血或加重癥狀，需要權(quán)衡利弊并獲得家屬知情同意。,創(chuàng)傷性穿刺與SAH 腦脊液區(qū)別,MRI,優(yōu)點,獲取更多腦組織結(jié)構(gòu)信息 無需使用造影劑 SAH后血管造

8、影陰性或者結(jié)果正常而 無法判定且動脈瘤破裂的可能性較低的病人進行和MRA檢查。 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，質(zhì)子密度加權(quán)成像，彌散加權(quán)成像，梯度回波序列 大動脈瘤和合并需要,缺點,危重病人掃描困難 運動偽影大 花費較高 掃描時間較長 MRA一般不推薦作為常規(guī)檢查,HR-MRI,腦血管造影,DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，應(yīng)盡早進行 高質(zhì)量旋轉(zhuǎn)造影和三維重建技術(shù)不僅可降低漏診率，而且能構(gòu)建動脈瘤形態(tài)，顯示瘤頸與臨近血管關(guān)系及選擇治療方式，優(yōu)于二維DSA。 一般四條血管造影，如果沒有顯示病變，加頸外動脈造影。 如合并頸痛和背痛明顯，并有下肢功能障礙，加脊髓造影。 首次檢查陰性患者，推薦二周到四周再次行D

9、SA檢查。,最初血管造影不能發(fā)現(xiàn)出血來源的原因,15-20% 血管造影質(zhì)量低劣 血管痙攣 動脈瘤內(nèi)血栓阻止充盈 含有造影劑的血液與不含造影劑的血液混合，流空效應(yīng)不同，導(dǎo)致顯影不充分,多發(fā)動脈瘤中判斷破裂動脈瘤的方法,多發(fā)動脈瘤約 1 排除硬膜外動脈瘤 2 觀察上CT上SAH的部位 3 造影上尋找局部血管痙攣和占位效應(yīng) 4 挑選較大的及形狀不規(guī)則的動脈瘤 5 檢查病人的局灶性體征 6 可以考慮隔一段時間復(fù)查造影，觀察動脈瘤形態(tài)和變化 7 選擇最可能破裂的動脈瘤,小結(jié)： SAH的診斷,自發(fā)性SAH確診首選CT掃描 病情允許時，對自發(fā)性SAH均應(yīng)進行病因?qū)W檢查，首選DSA或CTA。 首次造影陰性的患

10、者，推薦2-4周后再次進行DSA檢查。,41,蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理,42,動脈瘤治療,夾閉,彈簧圈栓塞,支架輔助彈簧圈栓塞,43,44,預(yù)后與分級的關(guān)系,45,神經(jīng)重癥醫(yī)師,神經(jīng)介入醫(yī)師,再出血 血管痙攣 容量不平衡 腦積水 癲癇 心血管并發(fā)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 其他重癥并發(fā)癥,神經(jīng)外科醫(yī)師,重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血,46,蛛網(wǎng)膜下腔出血處理 Key Words,分級管理 多模態(tài)監(jiān)測 優(yōu)化腦灌注和腦保護 血管痙攣預(yù)防,47,蛛網(wǎng)膜下腔出血處理 Key Words,分級管理 多模態(tài)監(jiān)測 優(yōu)化腦灌注和腦保護 血管痙攣預(yù)防,48,重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血專家共識2015,49,哪些患者是“重癥”蛛網(wǎng)膜下腔出血？

11、,級以上的患者，由于意識障礙程度及腦損傷嚴重，治療方法及預(yù)后與、級的患者有較大差別，雖經(jīng)積極救治，其病死率仍高達30.535%，通常稱之為高分級aSAH或SaSAH。 級以上患者約占總病例數(shù)的20%30%。Hunt 1 : 211,Close loop cool water,CoolGard 3000 system.,63,宣武模式-Key Words,分級管理 多模態(tài)監(jiān)測 優(yōu)化腦灌注和腦保護 血管痙攣預(yù)防,64,CVS防治,A 預(yù)防,B 治療 ,C 預(yù)防 腦缺血,盡早預(yù)防CVS,發(fā)生CVS后，糾正動脈狹窄,預(yù)防動脈狹窄引起的腦缺血,D 治療腦缺血,保護腦組織免受缺血性損傷,65,預(yù)防,早期清

12、除血凝塊 手術(shù)清除 腦室引流 腦池引流 腰池引流 腦脊液置換 纖溶藥物沖洗,血流動力學(xué) 輸血 容量管理 電解質(zhì)管理 體溫管理,藥物預(yù)防 尼莫地平 法舒地爾 尼卡地平 鎂離子 他汀Clozasentan,66,血管痙攣的診斷,TCD,DSA,Xe-CT,CT-perfusion,CTA,MR,MRA,ICP、BIS,具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進行定期重復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估,67,DCI檢測和確認策略,68,目前宣武醫(yī)院預(yù)防CVS方法,臨床神經(jīng)功能監(jiān)測,30mg, q8h 靜脈輸注 動脈瘤夾閉或栓塞后使用。,保持等容和正常循環(huán)血量,不推薦預(yù)防性高血容量,改善神經(jīng)功能預(yù)后 指南推薦60mg q4h,尼莫地平

13、,法舒地爾,血容量管理,69,DCI的治療,大拇哥ia,初始治療,血管內(nèi)治療,其他治療,改善血流動力學(xué) 增加腦灌注,IABP 亞低溫,藥物動脈內(nèi)灌注 球囊擴張,70,血流動力學(xué)治療,升高血壓 Hypertension,提高血容量 Hypervolumia,血液稀釋 Hemodilution,Add Your Title,傳統(tǒng)的“3H”,NH,保持血容量 誘導(dǎo)性高血壓,71,典型病例,病例1 女性，55歲，SAH后神志嗜睡。血管痙攣表現(xiàn)：神志時清醒，時而昏睡，漸加重至昏迷，左側(cè)肢體肌力減弱至2級。TCD: MCA流速，左側(cè)242cm/s,右側(cè)282cm/S。,72,發(fā)病后10天 頭顱CT 右側(cè)大

14、腦前動脈供血區(qū)低密度,73,DSA,74,Xe-CT,75,Xe-CT Change of rCBF,76,CO目標導(dǎo)向治療,CHINA International Neuroscience Institute ICU,77,Picco監(jiān)測心排量和肺水,78,治療痙攣的外科方法： 血管內(nèi)治療,動脈內(nèi)灌注罌粟堿尼莫地平尼卡地平法舒地爾維拉帕米鎂離子 球囊擴張 球囊擴張加支架,79,球囊擴張,改善腦血流即可， 不要追求影像完美。,禁忌癥；腦梗死。,并發(fā)癥 ：動脈閉塞，動脈破裂，動脈瘤夾移位，夾層動脈瘤。,適應(yīng)征：高動力治療失??；動脈瘤已修補；出現(xiàn)癥狀12h以內(nèi)效果好；術(shù)前存在血管痙攣可在夾閉后立即進行。,80,共識關(guān)于CVS和DCI治療推薦,早期