氯吡格雷抵抗的測(cè)定方法及發(fā)生的相關(guān)性因素研究

1、氯吡格雷抵抗的測(cè)定方法及 發(fā)生的相關(guān)性因素研究,前言/PREFACE u氯吡格雷是ADP P2Y12受體拮抗劑，口服后以藥物前體形式被小腸吸收，經(jīng)肝臟P450 酶（CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19）轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物作用于血小板表面P2Y12受體而產(chǎn)生抗血小板聚集效應(yīng)。 u近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，有部分急性冠脈綜合征（ACS）患者在規(guī)律服用氯吡格雷后出現(xiàn)冠脈再狹窄、反復(fù)發(fā)作心絞痛等原發(fā)疾病未改善甚至病情惡化的現(xiàn)象，被稱為氯吡格雷抵抗。 u引起氯吡格雷抵抗的因素較多，其中影響腸道吸收及肝代謝的因素如胃腸道淤血、編碼P糖蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)低下、 P450 酶遺傳突變等，被認(rèn)為與氯吡格雷抵抗密切相關(guān)。 Bra

2、ckbill M L, Kidd R S, Abdoo A D, et al. Frequency of CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9, and CYP2C19 variant alleles in patients receiving clopidogrel that experience repeat acute coronary syndrome. Heart & Vessels, 2009, 24(2):73-78.,前言/PREFACE u目前氯吡格雷抵抗的確切機(jī)制尚不清楚，而且醫(yī)學(xué)界對(duì)氯吡格雷抵抗尚缺乏明確且普遍接 受的定義，目前有關(guān)氯吡格雷抵抗的定義都是經(jīng)驗(yàn)性的。

3、 u如Paul等將氯吡格雷抵抗定義為：使用5mol/L的ADP作為激動(dòng)劑，血小板聚集抑制率10%定義為氯吡格雷抵抗或無(wú)效，10%-30%為低效，30%為有效；Barragan等將氯吡格雷抵抗定義為在治療的任何時(shí)間內(nèi)血小板反應(yīng)性均相對(duì)較高(50%)。 u有學(xué)者提議，氯吡格雷抵抗應(yīng)該是氯吡格雷不能達(dá)到預(yù)期的藥效學(xué)作用，患者在接受氯吡格雷治療中仍有臨床事件發(fā)生則應(yīng)稱為氯吡格雷治療失敗。 Nguyen T A, Diodati J G, Pharand C. Resistance to clopidogrel: A review of the evidence. Journal of the Amer

4、ican College of Cardiology, 2005, 45(8):1157-1164.,一、氯吡格雷抵抗的測(cè)定方法 u血栓彈力圖（TEG）可以對(duì)血液中的凝血因子、血小板、纖溶等變化進(jìn)行全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和觀察抗血小板聚集效果等方面能夠起到不可替代的作用。 u通過(guò)TEG檢測(cè)指標(biāo)可以計(jì)算血小板抑制率從而確定出氯吡格雷抵抗程度，是目前判斷氯吡格雷抵抗較準(zhǔn)確的測(cè)定方法。,4,張春英, 仇興標(biāo), 侯旭敏. 冠心病介入治療患者氯吡格雷抵抗的研究進(jìn)展. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2011, 32(05):663-666.,一、氯吡格雷抵抗的測(cè)定方法 uTEG描記了血凝塊形

5、成的速度和強(qiáng)度，動(dòng)態(tài)的反映了血塊形成的全過(guò)程。 uTEG結(jié)果中MA表示了血凝塊形成的強(qiáng)度，主要依賴于活化的血小板和纖維蛋白的數(shù)量。根據(jù)樣本血中加入的激活劑的不同，MA又分為MAThrombin、MAADP、MAFibrin。 uMAThrombin表示由纖維蛋白和凝血酶激活的血小板共同形成的血栓最大幅度；MAADP表示由纖維蛋白和未被ADP抑制劑（如氯吡格雷）抑制的血小板激活共同形成的血栓最大幅度；MAFibrin則表示由纖維蛋白形成的血栓最大幅度。,5,一、氯吡格雷抵抗的測(cè)定方法6,u血小板抑制率()=100-(MAADP-MAFibrin)/ (MAThrombin-MAFibrin)10

6、0， 即可計(jì)算出患者服用抗血小板藥物后血小板抑制情況。 uGurbel等研究選取了225例行PCI術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林及氯吡格雷的重癥患者，用TEG及LTA檢測(cè)患者對(duì)氯吡格雷治療的反應(yīng)，并對(duì)支架術(shù)后缺血事件隨訪3年，結(jié)果顯示：MAADP47mm是遠(yuǎn)期缺血事件最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 uMAADP47mm、MAThrombin69mm是支架術(shù)后3年首發(fā)缺血事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；MAADP31可作為預(yù)測(cè)出血的指標(biāo)。 Gurbel P A, Bliden K P, Navickas I A, et al. Adenosine diphosphate-induced platelet-fibrin clot s

7、trength: a new thrombelastographic indicator of long-term poststenting ischemic events. American Heart Journal, 2010, 160(2):346-354.,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 n研究一： u選擇非急癥PCI術(shù)的住院患者112例，以5mol/L的ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率10%定義為氯吡格雷反應(yīng)性正常。 u血小板聚集抑制率=(MPAR服藥前-MPAR服藥后)/MPAR服藥前100%。 （MPAR：血小板最大聚集率）,7,u根據(jù)PCI后第5d是否對(duì)氯吡格雷抵抗，將患者分為氯

8、吡格雷抵抗組和氯吡格雷反應(yīng)正常組。 任可,宋耀明,何作云,等.冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后氯吡格雷抵抗的發(fā)生率及影響因素.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(05):535-539.,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u所有患者術(shù)前24h內(nèi)均統(tǒng)一給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg口服，術(shù)后服用氯吡格雷 維持劑量75mg/d至少12個(gè)月。 u術(shù)前均統(tǒng)一給予阿司匹林負(fù)荷劑量300mg口服，術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林維持劑量100mg/d。 u術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后均未使用過(guò)GPIIb/IIIa受體拮抗劑或低分子肝素。,8,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u監(jiān)測(cè)指標(biāo)：,9,MPAR的檢測(cè)：服用氯吡格雷負(fù)荷劑量300m

9、g前、PCI術(shù)后24h和PCI術(shù)后5天共3次采集血標(biāo)本，均以5mol/L的ADP為誘導(dǎo)劑分別于上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采樣后行全血流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定MPAR，計(jì)算血小板聚集抑制率，比較抵抗組和正常組上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)MPAR有無(wú)差異。 CD62P、PAC-1的檢測(cè): 分別于上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采樣后用全血流式細(xì)胞術(shù)行CD62P、PAC-1測(cè)定，比較兩組在上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)CD62P、PAC-1的表達(dá)有無(wú)差異，探討服藥前后CD62P、PAC-1的表達(dá)情況與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u研究結(jié)果：,10,表1 PCI治療患者M(jìn)PAR、CD62P和PAC-1的表達(dá)情況（s ）,時(shí)間MPARCD62P

10、PAC-1,服藥前51.0511.1820.127.6611.804.70,術(shù)后24h36.7314.59a6.403.42a8.172.38a,術(shù)后5d27.8015.70ab3.201.59ab4.310.91ab,a：p0.01，與服藥前比較；b：p0.01，與術(shù)后24h比較。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究11,表2 PCI術(shù)后各組患者M(jìn)PAR、血小板聚集抑制率、CD62P和PAC-1的綜合比較（s ）%,時(shí)間,n,MPAR血小板聚集抑制率 服藥前術(shù)后24h術(shù)后5d術(shù)后24h術(shù)后5d,CD6P 服藥前術(shù)后24h術(shù)后5d,PAC-1 服藥前術(shù)后24h術(shù)后5d,術(shù)后24h 發(fā)生 抵抗,46

11、,50.84 9.46,50.71 9.33,38.70 12.85,0.154. 53,23.11 22.42,25.80 7.98,9.502. 96ab,4.671. 47ab,16.37 3.2,9.952. 20ab,4.730. 97ab,未發(fā)生 抵抗,66,51.20 12.31,26.98 8.26,20.12 8.45,45.98 15.35,59.88 15.83,16.14 4.11,4.251. 53ab,2.170. 44ab,8.612. 27,6.931. 58ab,4.030. 76ab,術(shù)后5d 發(fā)生 抵抗,27,49.86 9.96,48.57 9.80,4

12、7.92 9.80,2.475. 92,3.894. 98,26.72 8.48,8.752. 44ab,4.431. 51ab,16.18 3.31,10.95 2.08ab,4.630. 94ab,未發(fā)生 抵抗,85,53.40 11.60,32.97 13.86,21.34 7.28,35.00 24.54,57.77 13.56,18.08 6.08,5.663. 35ab,2.811. 41ab,10.41 4.21,7.291. 69ab,4.220. 89ab,a：p0.01，與服藥前比較；b：p0.01，與術(shù)后24h比較。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u結(jié)果分析： 根據(jù)表1

13、，PCI術(shù)后24h、術(shù)后5d與服藥前及術(shù)后5d與術(shù)后24h比較，MPAR、,12,CD62P和PAC-1的表達(dá)均顯著降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)；術(shù)后24 h和第5天血小 板聚集抑制率分別為27.1625. 67% 和44.7826.09%。 根據(jù)表2，PCI術(shù)后24h發(fā)生氯吡格雷抵抗患者46例，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為41.07% ，其中21例MPAR值高于服藥前；PCI術(shù)后第 5天發(fā)生氯吡格雷抵抗患者27例，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為24.11%，其中8例MPAR值仍高于服藥前；術(shù)后24h和術(shù)后5d均發(fā)生氯吡格雷抵抗患者24例(21.43%)。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u結(jié)果分析：,13

14、,術(shù)后24h發(fā)生氯吡格雷抵抗患者與其余未發(fā)生抵抗患者比較，MPAR的表達(dá)在服藥前 無(wú)顯著差異，發(fā)生抵抗患者術(shù)后24h和術(shù)后5d均顯著高于未發(fā)生抵抗患者(P0.01)。 氯吡格雷抵抗患者的血小板聚集抑制率在術(shù)后24h和術(shù)后5d均顯著低于未發(fā)生抵抗患者(P0.01)；CD62P和 PAC-1的表達(dá)在服藥前、術(shù)后24 h和術(shù)后5d均顯著高于未發(fā)生抵抗患者(P0.01)。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u結(jié)果分析： 抵抗組與正常組比較，MPAR的表達(dá)在服藥前無(wú)顯著差異，抵抗組術(shù)后24 h和術(shù)后 5d均顯著高于正常組患者(P0.01)；,14,抵抗組血小板聚集抑制率在術(shù)后24 h和術(shù)后5d均顯著低于未

15、發(fā)生抵抗患者(P0.01) ； 抵抗組CD62P和PAC-1的表達(dá)在服藥前、術(shù)后 24h和術(shù)后5d均顯著高于正常組患者(P0.05)。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u結(jié)論：,15,研究結(jié)果表明，兩組患者在服用氯吡格雷負(fù)荷劑量和PCI術(shù)后常規(guī)維持劑量后，CD62P和PAC-1表達(dá)水平均隨時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)行性顯著降低，而且氯吡格雷抵抗組的CD62P和PAC-1的表達(dá)水平在服用氯吡格雷前后均不同程度高于正常組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。 提示氯吡格雷對(duì)兩組患者CD62P和PAC-1的表達(dá)水平的抑制程度具有明顯的時(shí)間依賴性，因?yàn)镃D62P和PAC-1均是血小板活化的指標(biāo)，推測(cè)氯吡格雷抵抗與血小板活化狀態(tài)兩者密切相

16、關(guān)。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 n研究二：,16,u選取行PCI術(shù)的ACS患者648例，所有患者術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，術(shù)后給予75mg維持劑量治療。 u術(shù)后14-18h應(yīng)用血栓彈力圖檢測(cè)血小板功能，將ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率30定 義為氯吡格雷抵抗并進(jìn)行分組。 u比較氯吡格雷抵抗組和氯吡格雷非抵抗組臨床資料、術(shù)前常規(guī)生化指標(biāo)水平、PCI術(shù)基本特征和術(shù)后6個(gè)月主要心血管事件發(fā)生率。 黃曉紅等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后吡格雷抵抗相關(guān)因素分析.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(12):1153-1155.,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究17,表1 兩組一般

17、資料比較（s ）%,項(xiàng)目氯吡格雷抵抗組(n=101)氯吡格雷非抵抗組(n=547)t值P值,C(空腹血糖)/(mmol/L)6.282.556.043.100.7310.465,C(空腹胰島素)/(mmol/L)56.6832.4051.0338.860.5830.561,C(膽固醇)/(mmol/L)4.261.164.111.080.2450.190,C(三酰甘油)/(mmol/L)1.811.141.831.270.7270.871,C(低密度脂蛋白)/(mmol/L)2.550.872.430.950.5890.753,C(高密度脂蛋白)/(mmol/L)1.200.211.230.2

18、70.1000.419,p(脂蛋白a)/(g/L)0.110.100.110.100.2130.832,C(血肌酐)/(mol/L)73.8622.0077.6137.010.9880.323,腎小球?yàn)V過(guò)率/(mL/min)117.1934.86116.1835.700.2610.794,C(尿酸)/(mol/L)313.8192.79320.4587.870.2750.489,P(血紅蛋白)/(g/L)127.9213.37134.8120.040.0640.001,血小板計(jì)數(shù)/(109/L)186.6650.74190.9256.360.3580.481,P(纖維蛋白原)/(g/L)3.4

19、70.773.552.390.3210.753,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u結(jié)果分析：,18,由表1可見(jiàn)，PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗患者101例，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為15.6。 抵抗組與非抵抗組在性別比例、術(shù)前血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05）。,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究19,u研究結(jié)果：,表2 兩組血管情況比較,組別,例數(shù),左主干,病變血管/支 左前降支左回旋支,右冠脈,單支病變,病變類(lèi)型/例 雙支病變,三支病變,氯吡格雷 抵抗組,101,1,68,40,27,67,33,1,非氯吡格 雷抵抗組,547,2,380,223,88,408,132,7,X2值0.721

20、0.1840.0486.3502.3062.5720.059,P值0.3960.6680.8270.0120.1290.1090.809,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究20,u研究結(jié)果：,表3 兩組支架植入情況比較,組別,左主干,病變血管支架植入/支 左前降支左回旋支,右冠狀動(dòng)脈,支架植入總數(shù) (s，支),氯吡格雷抵抗組13713211.640.832,非氯吡格雷抵抗 組,2,243,88,78,1.490.757,X2值0.8491.4790.8181.5101.845,P值0.3960.1410.4140.1330.066,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究 u結(jié)果分析： 由表2可見(jiàn)，氯吡格雷抵抗組合并右冠狀動(dòng)脈病變率（26.7%）高于氯吡格雷非抵 抗組（16.1%），（ P0.05 ）。 由表3可見(jiàn)，兩組合并左主干、左前降支、左回旋支及單支、雙支、三支病變情況以及支架植入總數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,21,二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究22,u研究結(jié)果：,表4 兩組主要心血管事件發(fā)生情況比較,再入院再發(fā)心絞痛新發(fā)心肌梗死支架內(nèi)再狹窄全因死亡,組別,例數(shù),例數(shù),發(fā)生率 /%,例數(shù),發(fā)生率 /%,例數(shù),發(fā)生率 /%,例數(shù),發(fā)生率 /%,例數(shù),發(fā)生率 /%,氯吡格 雷抵抗 組,101,45,44.6