地中海貧血的遺傳篩查和產(chǎn)前診斷PPT參考課件

1、地中海貧血的遺傳篩查和產(chǎn)前診斷 婦幼保健院,1,地中海貧血是全球最大的單基因遺傳病之一,中國(guó)南方不同高發(fā)地 區(qū)人群攜帶率 1 23%,研究背景,2,中國(guó)南方和地貧的人群攜帶率,3,珠海,韶關(guān),廣州,汕頭,湛江,廣東省五個(gè)地區(qū)地中海貧血遺傳流行病學(xué)調(diào)查,西,南,東,北,中,Journal of Clinical Pathology, 2004; 57(5):517-22.,4,廣東地區(qū)地中海貧血情況,廣東全省統(tǒng)計(jì)的地貧占7.3%，地貧占1.83%3.36%，合計(jì)10% 廣州的地中海貧血患兒輕、重型患者高達(dá)10至20，而重癥患者真正獲得干細(xì)胞移植的僅為10至15。更多的患兒得靠每隔三、四周就得輸一

2、次，每月費(fèi)用高達(dá)2000至3000元。 湛江地區(qū)是地中海貧血的高發(fā)區(qū)。,5,廣東省年高風(fēng)險(xiǎn)妊娠預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)（95%CI） 重型或中間型地貧： 645 （480，835） Barts胎兒水腫綜合征：1714 （1498，1945） 血紅蛋白（Hb）H 病： 1677 （1467，1901）,6,地中海貧血可分為兩大類(lèi),地中海貧血 ：根據(jù)病情的嚴(yán)重性將其分為4種類(lèi)型： 靜止型 標(biāo)準(zhǔn)型 中間型 重型 地中海貧血：根據(jù)病情的嚴(yán)重性將其分為3種類(lèi)型： 重型地中海貧血 中間型地中海貧血 輕型地中海貧血,7,重型及中間型地中海貧血,Hb Barts水腫綜合征 華南工區(qū)95%的水腫胎（大肚仔）的由此引起。該種胎兒

3、常于妊娠晚期死于母腹中或出生半小時(shí)即死，并大大增加了母體患嚴(yán)重的先兆子癇、難產(chǎn)、產(chǎn)前（后）出血和羊水過(guò)多等致死性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 Hb H病（中間型-地貧） 該種患兒常有輕至中度貧血，偶爾輸血，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。少部分有重度貧血、肝脾腫大、需依靠輸血度日，嚴(yán)重影響生命的生活質(zhì)量。,8,9,地中海貧血,輕型（ + ）和中間型（ 0 / + ）地貧通常無(wú)癥狀或有輕度貧血癥狀，肝脾無(wú)腫大或輕度腫大; 重度地貧（ 0 純合子）患兒出生時(shí)多與正常嬰兒無(wú)明顯差異，但于出生后69個(gè)月時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)貧血癥狀，且呈進(jìn)行性加重，可有黃疸、肝脾腫大，兒童發(fā)育不良，智力遲鈍，面色蒼白，同時(shí)伴有骨骼改變，通常未成年就死亡。,10

4、,重型地中海貧血,蒼白和生長(zhǎng)遲緩這些征兆都從半歲開(kāi)始就可以被察覺(jué)。主要是由嚴(yán)重的貧血導(dǎo)致。而后將出現(xiàn)骨骼畸形和肝脾腫大。,11,地中海貧血的診斷要點(diǎn),1、重型地中海貧血（血紅蛋白Barts胎兒水腫綜合征） 臨床表現(xiàn)：胎兒在宮內(nèi)死亡或早產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。胎兒蒼白、皮膚剝脫，全身水腫，輕度黃疸，肝脾腫大，體腔積液，巨大胎盆。孕婦可有妊娠高血壓綜合征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：臍血血紅蛋白明顯降低，紅細(xì)胞中心淺染、形態(tài)不一、大小不均，有核紅細(xì)胞顯著增多，靶形紅細(xì)胞增多。血紅蛋白電泳：Hb Barts成分70%，少量Hb Portland，可出現(xiàn)微量HbH。 遺傳學(xué)：父母雙方均為地中海貧血。 符合上述條件者可作出

5、臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。,12,地中海貧血的診斷要點(diǎn),2、血紅蛋白H?。ㄖ虚g型） 地中海貧血 臨床表現(xiàn)：輕度至中度貧血（少數(shù)患者血紅蛋白可低于60g/L或高于100g/L），可有肝脾大和黃疸，可有“地中海貧血”面容。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞形態(tài)基本同重型地中海貧血所見(jiàn)，紅細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)包涵體。骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)增生極度活躍。血紅蛋白電泳出現(xiàn)HbH區(qū)帶， HbH成分占5%-30%（個(gè)別患者HbH成分可小于5%或高達(dá)40%），也可出現(xiàn)少量Hb Barts可達(dá)15%以上）。非缺失型血紅蛋白H病出現(xiàn)微量Hb Constant Spring。 遺傳學(xué)：父母雙方均為地中海貧血。 符合上述條件者可作出臨床

6、診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。,13,地中海貧血的診斷要點(diǎn),3、輕型地中海貧血（標(biāo)準(zhǔn)型地中海貧血或特性， 地中海貧血1） 臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有輕度貧血，肝脾無(wú)腫大。 實(shí)驗(yàn)室檢查：出生Hb Barts可占5%-15%，幾個(gè)月后消失，紅細(xì)胞有輕度形態(tài)改變，可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞，血紅蛋白稍降低或正常，MCV79fl，MCH27pg，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，血紅蛋白電泳正常。 遺傳學(xué)：父母一方或雙方為地中海貧血。 除外其他地中海貧血、缺鐵性貧血和慢性疾病。 符合上述條件者可作出臨床初步診斷，確定診斷需做基因分析。,14,地中海貧血的診斷要點(diǎn),4、靜止型地中海貧血基因攜帶者（靜止型地中海貧血特性， 地中海貧血2

7、） 出生時(shí)Hb Barts約為1%-2%，隨后很快消失，無(wú)貧血，血紅蛋白電泳正常，紅細(xì)胞形態(tài)常正常（ 少部分可見(jiàn)MCV79fl，MCH27pg，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)陽(yáng)性 。）父母中至少一方為地中海貧血。 確定診斷需做基因分析。,15,地中海貧血的診斷要點(diǎn),1、重型地中海貧血 臨床表現(xiàn)：自出生后3-6個(gè)月起出現(xiàn)貧血，肝脾腫大，顴骨隆起、眼距增寬、鼻梁低平等骨骼改變，呈現(xiàn)特殊的“地中海貧血”面容，X線(xiàn)檢查可見(jiàn)外板骨小梁條紋清晰呈直立的毛發(fā)樣；發(fā)育滯后。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白60g/L,呈小細(xì)胞低血色素性貧血，紅細(xì)胞形態(tài)不一、大小不均，有靶形紅細(xì)胞（10%以上）和紅細(xì)胞碎片，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血出現(xiàn)較多

8、有核紅細(xì)胞。骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)極度增生。首診Hbf達(dá)30%-90%。 遺傳學(xué)：父母均為地中海貧血。 符合上述條件者可作出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。,16,地中海貧血的診斷要點(diǎn),2、中間型地中海貧血 臨床表現(xiàn)：多在2-5歲時(shí)出現(xiàn)貧血，癥狀和體征較重型輕，可有“地中海貧血”面容。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白60-100g/L，成熟紅細(xì)胞形態(tài)與重型相似，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，偶見(jiàn)有核紅細(xì)胞，HbF3.5%。 遺傳學(xué)：父母均為地中海貧血。 符合上述條件者可作出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。,17,地中海貧血的診斷要點(diǎn),3、輕型地中海貧血 臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有輕度貧血癥狀，偶見(jiàn)輕度脾大。 實(shí)驗(yàn)室檢查：

9、血紅蛋白稍降低但100g/L，末梢血中可有少量靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞輕度大小不均。MCV3.5%或正常，HbF正?；蜉p度增加（不超過(guò)5%）。 遺傳學(xué)：父母至少一方為地中海貧血。 除外其他地中海貧血和缺鐵性貧血。 符合上述條件者可作出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。,18,問(wèn)題總結(jié),輕型地貧可以沒(méi)有明顯臨床表現(xiàn)，不影響日常生活。 中間型地貧臨床表現(xiàn)差異較大，有的類(lèi)似重型地貧。 重型地貧表現(xiàn)嚴(yán)重。 確認(rèn)需要基因診斷。 地貧主要病變分子機(jī)理是基因缺失，也有突變；地貧主要為基因突變所致，也存在基因缺失。,19,地貧診斷的常用實(shí)驗(yàn)室技術(shù),篩查水平： 血常規(guī)：靈敏度高、特異性低； 紅細(xì)胞脆性：主觀(guān)性大，已

10、逐漸被淘汰； 血紅蛋白電泳：對(duì)地貧特異度高于地貧。 診斷水平： 基因檢測(cè)：是地貧的確認(rèn)方法，方法多種 目前最常用： 地貧：Gap-PCR, 地貧：PCR-RDB。,20,什么情況下需要做地貧的產(chǎn)前診斷,懷孕或分娩過(guò)巴氏水腫胎 分娩過(guò)重度地貧患兒 雙方為同一種地貧攜帶者 夫婦雙方之一為地貧基因攜帶者，另一方為合并地貧基因攜帶者,21,地貧產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī),經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)：孕11-14周 羊膜腔穿刺抽取羊水術(shù)：孕16周以上 臍靜脈穿刺術(shù)：23周以上 原則：越早越好 當(dāng)?shù)赝晟菩g(shù)前檢查,22,地貧相關(guān)常見(jiàn)遺傳咨詢(xún)問(wèn)題,常見(jiàn)問(wèn)題之一：質(zhì)疑篩查的必要性 我和老公家族里都沒(méi)有遺傳病，還需要做地貧篩查嗎？ 需要解

11、釋地貧攜帶者的隱蔽性，重度地貧的危害性。,23,地貧相關(guān)常見(jiàn)遺傳咨詢(xún)問(wèn)題,常見(jiàn)問(wèn)題之二： 雙方都為地貧攜帶，但存在悲觀(guān)與僥幸心理 需要解釋地貧遺傳概率，1/4風(fēng)險(xiǎn)很大，必須做產(chǎn)前診斷。,24,地貧相關(guān)常見(jiàn)遺傳咨詢(xún)問(wèn)題,常見(jiàn)問(wèn)題之三：認(rèn)為和胎兒性別有關(guān) 有可能碰巧之前生育史中，重度地貧為同一性別。 需要解釋地貧基因在常染色體上，和性別無(wú)關(guān)。,25,地貧相關(guān)常見(jiàn)遺傳咨詢(xún)問(wèn)題,常見(jiàn)問(wèn)題之四：篩查陽(yáng)性就要求直接診斷胎兒 需要解釋篩查陽(yáng)性并不代表一定是地貧攜帶者；是否雙方都為同一類(lèi)型地貧；夫婦雙方一定要做基因診斷。,26,地貧相關(guān)常見(jiàn)遺傳咨詢(xún)問(wèn)題,常見(jiàn)問(wèn)題之五：篩查陽(yáng)性結(jié)果提示一方為地貧，一方為地貧，是

12、否需要診斷 需要解釋地貧合并地貧，在篩查結(jié)果上表現(xiàn)為地貧，一定要用基因診斷排除合并了地貧。,27,地貧相關(guān)常見(jiàn)遺傳咨詢(xún)問(wèn)題,常見(jiàn)問(wèn)題之六：夫婦之一為輕型地貧，但要求產(chǎn)前診斷，或胎兒基因結(jié)果為輕型，要求終止妊娠。 需要解釋產(chǎn)前診斷只針對(duì)于可能妊娠中重度地貧患兒，嚴(yán)禁基因選擇。,28,治 療,目前地中海貧血的治療主要定期輸血，定期除鐵，（血清鐵蛋白大于800-1000g/L），費(fèi)用很大，骨髓移植、費(fèi)用昂貴，一般需要30-40萬(wàn)。,29,為了進(jìn)一步做好優(yōu)生優(yōu)育工作，為了提高我們民族的健康素質(zhì)，降低殘疾兒童的出生率，我們共同努力做好地中海貧血的治防工作。,30,建議：,1、加強(qiáng)對(duì)地中海貧血的科普宣傳，

13、提高人群對(duì)地中海貧血防治知識(shí)的認(rèn)識(shí)； 2、加強(qiáng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，提高婚前醫(yī)學(xué)檢查率，婚前檢查常規(guī)進(jìn)行地中海貧血篩查； 3、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，把地中海貧血防治納入母嬰保健技術(shù)范疇，產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行地中海貧血篩查。,31,4、加強(qiáng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的規(guī)范開(kāi)展，對(duì)父母雙方攜帶地中海貧血基因者進(jìn)行胎兒產(chǎn)前診斷； 5、加強(qiáng)產(chǎn)科、兒科協(xié)作、開(kāi)展地中海貧血防治研究； 6、開(kāi)展新生兒疾病篩查，新生兒常規(guī)進(jìn)行地貧篩查和診斷，及時(shí)追蹤陽(yáng)性和重癥病例，避免同一對(duì)夫妻再生重型地貧患兒。 7、開(kāi)展地貧基線(xiàn)調(diào)查，為地中海貧血的防控提供科室依據(jù)。,32,研究地中海貧血的意義 重癥地貧患兒的出生是世界公認(rèn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題 通過(guò)產(chǎn)前診斷阻止

14、重癥患兒出生是首選預(yù)防措施 WHO優(yōu)先推薦在發(fā)展中國(guó)家實(shí)施預(yù)防的遺傳性疾病 預(yù)防地貧是中國(guó)南方高發(fā)區(qū)減少出生缺陷的戰(zhàn)略需求,研究背景,33,地貧攜帶者篩查及產(chǎn)前診斷流程,34,篩查結(jié)果,35,異常血紅蛋白篩查結(jié)果,36,廣州市婦嬰醫(yī)院 1993-2003 篩查計(jì)劃的結(jié)果,37,( contd ),38,篩查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性孕婦或陽(yáng)性夫婦 地貧1 地貧 地貧 地貧 5.7% 3.6% 4.4% 1.8%,Total of 4503 couples screened,54例Barts水腫兒和Hb H病,18例重型地貧,2804 1783 198對(duì) 83對(duì),產(chǎn)前診斷：187 例 地貧 82例 地貧,廣州市

15、婦嬰醫(yī)院 1993-2003 篩查計(jì)劃的結(jié)果,39,產(chǎn)前診斷結(jié)果,40,地中海貧血的產(chǎn)前診斷, 胎兒取樣技術(shù) DNA診斷技術(shù) -地貧的診斷 -地貧的診斷,41,羊膜穿刺 (amniocentesis) 抽取胎兒樣品示意圖,42,DNA診斷技術(shù), 多重PCR （multiplex PCR） 等位基因特異性性寡核苷酸雜交（ASO） 反向點(diǎn)雜交 （RDB） 變性高效液相色譜（DHPLC） 多重引物延伸DHPLC（multiplex PE / DHPLC）,43,產(chǎn)前遺傳學(xué)的臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題 利用有效的公共衛(wèi)生教育資源，首先使醫(yī)生 和公眾了解更多的地貧知識(shí)和知曉選擇遺傳 服務(wù)及其對(duì)待產(chǎn)前診斷的態(tài)度是我們面臨的 一個(gè)重要課題； 2.