重癥肌無力 肌松藥PPT參考課件

1、,1,重癥肌無力患者麻醉肌松藥應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn) 讀書報(bào)告,報(bào)告者：梁明超 指導(dǎo)老師：林友才 責(zé)任導(dǎo)師：張嬌,2,重癥肌無力引起的功能障礙是什么？,3,MG是一種有關(guān)運(yùn)動(dòng)終板的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為隨意肌易疲勞，而休息后可以恢復(fù)。早期表現(xiàn)為經(jīng)常性的復(fù)視，之后發(fā)展為全身性、漸進(jìn)性隨意肌疲勞。成人發(fā)病率為：1:2000。 MG是一種抗體介導(dǎo)的疾病。突觸前的乙酰膽堿釋放正?；蛟黾印Ｔ谏窠?jīng)肌接頭處產(chǎn)生乙酰膽堿受體的抗體。運(yùn)動(dòng)終板受體數(shù)量僅為正常的70%80%，同時(shí)突觸間隙的皺襞也減少。受體的減少意味著神經(jīng)肌肉傳遞安全范圍的下降，這些患者對某些干擾神經(jīng)肌肉傳遞的藥物非常敏感。,4,如何診斷重癥肌無力（MG

2、）？,5,主要根據(jù)病史：骨骼肌無力、易疲勞而休息后可以恢復(fù)。最易受累的是眼外肌群。延髓肌群無力會(huì)誘發(fā)呼吸、吞咽和氣道控制功能受損。 確診試驗(yàn)：依酚氯銨試驗(yàn)、肌電圖描記法、局部箭毒試驗(yàn)、乙酰膽堿受體抗體、CT和MRI。,6,可根據(jù)Osserman分級對MG進(jìn)行臨床分級：1級：僅表現(xiàn)為眼外肌受累和復(fù)視；2級：全身性肌無力；3級：延髓肌群受累、嚴(yán)重的骨骼肌無力以及呼吸功能障 礙；4級：晚期嚴(yán)重的MG，初診后兩年發(fā)展為嚴(yán)重的疾病。,7,麻 醉 管 理,重點(diǎn)：維護(hù)殘存的肌力，避免各種可能誘發(fā)或加重肌無力及抑制呼吸功能的因素，防止肌無力危象和呼吸衰竭的產(chǎn)生； 是否可以使用肌松藥？,8,9,可以用，去極化肌

3、松藥琥珀膽堿不敏感，用量大，會(huì)產(chǎn)生“相阻滯”；非去極化肌松藥高敏，用量為正常量的1/4-1/5。 綜合考慮：還是用非去極化肌松藥好。 “羅庫溴銨是一種非去極化肌松劑，具有起效快、時(shí)效短和迅速恢復(fù)的特點(diǎn)，有研究表明，肌松藥拮抗劑sugamm -adex可特異地迅速拮抗羅庫溴銨的肌松效應(yīng)，可以安全有效地用于MG患者?！?10,舒更葡糖sugammadex,11,眼肌型和全身型重癥肌無力患者羅庫溴銨肌松時(shí)效的比較,目的 比較眼肌型和全身型重癥肌無力患者羅庫溴銨的肌松時(shí)效。 方法 擇期行胸骨正中切口胸腺切除術(shù)的27例患者，性別不限，年齡1264歲，體重指數(shù)17-26 kgm2，ASA分級l或級，根據(jù)O

4、sserman分型分為2組：眼肌型組(0組，n=10)和全身型組(G組，n=17)。依次靜脈注射芬太尼2ug/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和丙泊酚1.5 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)氣管插管,采用四個(gè)成串刺激模式,刺激電流60mA,間隔12s,頻率2Hz,波寬0.2ms,監(jiān)測拇內(nèi)收肌肌顫搐，定標(biāo)后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg。記錄麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)狀態(tài))、氣管插管后1、3 min時(shí)MAP、HR、心率變異性和低頻與高頻比值，記錄肌松起效時(shí)間、T25恢復(fù)時(shí)間、T50恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)。,中華麻醉學(xué)雜志2013年6月第33卷第6期 Chin J Anesthesiol，June 2013,V01.

5、33,No.6,12,結(jié)果 與基礎(chǔ)值比較，2組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、心率變異性和低頻與高頻比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；與O組比較，G組肌松起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，T25恢復(fù)時(shí)間、T50恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)延長(P0.05)。 結(jié)論 羅庫溴銨在全身型MG患者的肌松維持時(shí)間長于眼肌型，而起效時(shí)間無差異。,13,那是否也可以考慮不用肌松藥物插管，避免術(shù)后肌松殘余呼吸恢復(fù)延遲？,14,無肌松氣管插管的研究新進(jìn)展,摘要：麻醉誘導(dǎo)后使用肌松藥進(jìn)行氣管插管是臨床上最常用的方法，但對于患有某些疾病如重癥肌無力的患者，使用肌松藥存在一定的顧慮。此外，肌松藥還可能誘發(fā)一些不良反應(yīng)如術(shù)后肌痛、

6、過敏反應(yīng)、惡心嘔吐等，其殘余肌松作用還可能導(dǎo)致呼吸恢復(fù)延遲，甚至導(dǎo)致惡性高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，無肌松藥插管在此時(shí)成為首選。本文對無肌松氣管插管的研究新進(jìn)展予以綜述。,醫(yī)學(xué)綜述 2009年6月第15卷第11期 Medical Recapitulate，Jun 2009，Vol.15，No.11,15,目前，無肌松氣管插管在臨床實(shí)踐中使用日益增多，在短小的外科手術(shù)，門診手術(shù)以及一些使用肌松劑存在禁忌時(shí)都可以使用無肌松插管。其方法主要有使用七氟醚復(fù)合咪唑或阿片類藥物，或者使用異丙酚復(fù)合阿片類藥物等。這些都是依據(jù)各自的條件及患者的情況綜合考慮，在使用無肌松插管時(shí)也存在許多并發(fā)癥，如下頜松弛不夠或聲帶

7、關(guān)閉等等，就可能導(dǎo)致呼吸道損傷或通氣不足等。因此，無肌松插管提供了一個(gè)較理想的氣管插管方案，可以避免肌松藥的一些不良反應(yīng)如術(shù)后肌痛、過敏反應(yīng)、惡心嘔吐等，其殘余肌松作用還可能導(dǎo)致呼吸恢復(fù)延遲，甚至導(dǎo)致惡性高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥。 總之，無肌松氣管插管可以很好滿足外科手術(shù)的需要，為臨床提供了一個(gè)較理想的方法。,16,重癥肌無力患者無肌松劑進(jìn)行氣管插管和全身麻醉維持的可行性,目的 評價(jià)七氟醚-瑞芬太尼-丙泊酚應(yīng)用于重癥肌無力患者手術(shù)麻醉中進(jìn)行氣管插管和全身麻醉維持的可行性。 方法 重癥肌無力行胸腺瘤切除術(shù)的患者13例，年齡39-55 歲，ASA分級級，術(shù)前心、肝、腎功能良好。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧，氧流量5

8、L/min，面罩吸入5% 七氟醚，每30s遞減1%，直至3%，待患者睫毛反射消失時(shí)，靜脈注射瑞芬太尼2g/kg 丙泊酚1mg/kg，30s 后關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，口咽腔表面麻醉后，進(jìn)行雙腔氣管插管。麻醉維持：2%七氟醚持續(xù)吸入丙泊酚5mg/（kgh）混合瑞芬太尼2g/（kgh）微量泵靜脈注射；手術(shù)結(jié)束前5 min 關(guān)停所有麻醉藥。記錄睫毛反射消失時(shí)間和BIS值，采用Viby-Mogensen 評分法評價(jià)氣管插管條件；用標(biāo)尺法評價(jià)手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中肌肉松弛程度的滿意度；記錄手術(shù)結(jié)束患者清醒睜眼和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間。,September 2012, Vol.10, No.25 Guide of China

9、 Medicine,17,結(jié)果 睫毛反射時(shí)間（6010）s，氣管插管條件優(yōu)良率84.5%，一次氣管插管成功率92.3%；肌肉松弛滿意度的標(biāo)尺法數(shù)值72，麻醉程度符合手術(shù)要求；患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間（155）min，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（3515）min。 結(jié)論七氟醚-瑞芬太尼-丙泊酚應(yīng)用于重癥肌無力患者手術(shù)麻醉，可以提供良好的氣管插管和全身麻醉維持，安全可行。,18,謝 謝 聆 聽,19,BACKGROUND: Juvenilemyasthenia gravis(JMG) is the rare form ofmyasthenia gravispresenting in childhood and

10、adolescence. When medicalmanagementfails, thymectomy is offered for these patients. Complete resection of the thymus is best achieved through transsternal thymectomy. Anestheticmanagementof patients with JMG is challenging, particularly in regards to the goals of postoperative pain control, respirat

11、ory function, and extubation. METHODS: We retrospectively reviewed the medical records of 13 patients, ranging in age from 6 to 22 years, who underwent transsternal thymectomy for JMG. Information on patient demographics, characteristics of theirdiseaseand treatment, anestheticmanagement, and postop

12、erative course were collected.,20,RESULTS: All patients had undergone multiple treatment modalities and presented for surgery because of inadequate symptom control with medicalmanagement. As expected for a pediatric population,anesthesiainduction was age dependent. 40% of the patients underwent an i

13、nhalation induction and 60% underwent an intravenous induction.Anesthesiawas maintained with a low-dose inhalation agent in all patients, supplemented in 84% of patients with a remifentanil infusion, and in 69% of patients with an epidural infusion. Muscle relaxants were avoided in all patients. With this regimen, 92% of patients could be extubated successfully in the operating room. CONCLUSION: We found that avoidance of muscle relaxants and use of remifentanil with a low-dose hypnotic agent provided a stable intraoperative course, facilitated rapid emergence, and allowed ea