高血脂癥的藥物治療.ppt

1、高血脂癥的藥物治療,北京大學第三醫(yī)院心內(nèi)科 毛節(jié)明,WHO 2005年調(diào)查結果： 心血管疾病是全球的首要致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en,調(diào)脂治療 心血管疾病一級/二級預防的主要措施之一,生活方式干預：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入,1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007. 2、 Smith SC

2、Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.,CVD一級預防1,CVD二級預防2,內(nèi)皮功能失調(diào),卒中 TIA 心肌梗死 心絞痛 高血壓 腎衰 周圍動脈病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,動脈粥樣硬化斑塊的不定時破裂動脈粥樣硬化真正的危害,動脈硬化心腦血管疾病的危險因素,糖尿病 高血壓 血脂異常（異常血脂比率） 吸煙 肥胖 緊張 缺乏運動 飲食缺少蔬菜、水果,斑塊進展的終點：心血管事件的發(fā)生,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定 心絞痛

3、,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定性 心絞痛,穩(wěn)定斑塊的進展過程,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,不穩(wěn)定斑塊的進展過程,不穩(wěn)定斑塊,Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664,大脂質核,薄纖維帽,該示意圖顯示最常見的易損斑塊的特征為：纖維帽薄，大量巨噬細胞浸潤，平滑肌細胞稀少，脂質核大，無明顯管腔狹窄。,不穩(wěn)定斑塊的特征,從不穩(wěn)定斑塊過渡到穩(wěn)定斑塊,無動脈粥樣硬化的動脈,內(nèi)膜,中膜,外膜,管腔,巨噬細胞,淋巴細胞,纖維帽,“易損”斑塊,脂質群,纖維帽薄 脂質群大 炎性細胞多 平滑肌細胞少,纖維帽厚 脂質群小 炎性細胞少 細胞外間質密集,血管緊

4、張素 胰島素抵抗？ 氧化應激？ 血壓,測定可能是 “穩(wěn)定”粥樣斑塊,動脈粥樣硬化發(fā)病機制的探索,炎癥學說 Virchow 1856年 發(fā)現(xiàn)巨噬細胞在斑塊中的存在，提出了“動脈粥樣硬化是動脈內(nèi)膜炎”這一“炎癥假說”。 脂質浸潤學說 Virchow 1863年 AS病變主要是因為血漿脂質水平升高所引起。 氧化學說 Steinberg 1973年 是脂質浸潤學說的完善，認為ox-LDL是 AS 病變發(fā)生的中心環(huán)節(jié) 損傷應答學說 Ross 1976年 各種危險因素造成的動脈內(nèi)膜損傷是 AS 病變發(fā)生的始動環(huán)節(jié)。,Nikolai N. Anichkov (18851964),早期動脈粥樣硬化認識大事記,

5、Tex Heart Inst J. 2006; 33(4): 417423,歷經(jīng)100年證實：膽固醇與動脈粥樣硬化密切相關,LDL,LDL,內(nèi)皮細胞,管腔,單核細胞,巨噬細胞,泡沫細胞,內(nèi)膜,氧化修飾LDL,PDGFFGFM-CSFEF-1,細胞增殖、退化,Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1,穿越,VCAM-1 ICAM-1,粘附,SR-A,LDL-C在動脈粥樣硬化形成中的作用,炎癥加劇，脂質核心增大 平滑肌細胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,并發(fā)癥,LDL-C在動脈粥

6、樣硬化啟始、進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用,進展,持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷 泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維 血管炎癥并形成脂質核心,LDL 進入動脈壁 LDL氧化 單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動脈粥樣化 的形成,正常動脈,內(nèi)皮功能不全,斑塊破裂 /血栓形成,正常血管,脂質沉積,動脈粥樣 斑塊進展,他汀治療可否延緩/阻斷斑塊進展，甚至逆轉斑塊呢？,LDL-C,針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照,早期研究與安慰劑相比 證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率,199

7、44S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL 2002HPSPROSPERALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNT IDEAL,在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者 證實了更積極的他汀治療能進一步獲益,證實了他汀在卒中二級預防的作用 首次證實了他汀治療可以逆轉斑塊,SPARCLASTEROID 2009 COSMOS,他汀15年的不懈探索，奠定其抗動脈粥樣硬化的重要地位,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):26

8、9279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155,循證研究奠定了他汀在冠心病防治中的基石地位,LDL-C保持在100mg/dL 以下，膽固醇不易于進入血管壁,粥樣病變體積百分比 (PAV) 的變化（）,病變進展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰劑,ACTIVATE1,安慰劑,CAMELOT4,安慰劑,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dl),病變

9、減退,PERISCOPE=吡格列酮,LDL-C100mg/dL時膽固醇酯易于流入斑塊,JAMA. 2008;299(13):1561-73,LDL-C水平與斑塊進展的關系,Von Birgelen C, et al. Circulation 2003;108:2757-2762,P128:262-269.,CHD Risk,1,1.6,2.3,2.8,P 0.001,0.011 mm/y 0.0180.033 mm/y,0.0110.017 mm/y 0.033 mm/y,N=146 8.8年隨訪,主要冠狀動脈事件,主要血管事件,Baigent C, et al. Lancet. 2005;3

10、66(9493):1267-78.,高膽固醇血癥患者1年后心血管事件的減少與LDL-C降幅相關,一項薈萃分析，分析了來自14項他汀治療研究的90056例高膽固醇血癥患者，評估他汀治療后LDL-C的降幅與主要冠脈事件和血管事件發(fā)病率的相關性。,循證研究：LDL-C水平和發(fā)生冠心病的危險性密切相關,Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35. Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):

11、1155-63. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.,防治冠心病，LDL-C越低越好！,冠心病防治領域的里程碑研究 奠定他汀治療的地位,LDL-C降幅達25%-35%,總死亡率30% 主要冠脈事件35%,總死亡率22% 主要冠脈事件31%,主要冠脈事件25% 心血管死亡24%,主要冠脈事件37%,總死亡率23% 主要冠脈事件29%,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) ww

12、/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf,STELLAR研究： 瑞舒伐他汀10mg強效降低LDL-C達46%,Jones PH, et al. Am J Cardiol. 2003;92(2):152-60.,STELLAR研究：一項為期6周、平行對照、開放標示的、隨機多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的療效和安全性。來自美國182個臨床中心的2431名成年高膽固醇血癥 (LDL-C160且250mg/dl,TG400 mg/dl) 患者參加研究.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊,VOYAGER：隨

13、著他汀劑量加倍，LDL-C降幅增加,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊,VOYAGER研究：一項大型薈萃分析，共分析了37項研究期4周的高危患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機對照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效， 及使患者達標之間的關系。,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊,“在治療動脈粥樣硬化疾病時，他汀類藥物減少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類藥物”。 ERIC TOPOL,他汀治療心血管疾病防治的潮流趨勢 (2004新英格蘭

14、醫(yī)學雜志述評),Topol EJ. N Engl J Med. 2004;350(15):1562-4.,25,盡管LDL-C達標，患者仍存在發(fā)生主要大血管事件的高剩留風險,1.Balgent C et al. Lancet 2005;366:1267-78,使用他汀類藥物每降低LDL-C 1mmol/L(約40mg/dL) ，減少了23%的嚴重冠脈事件，但仍有77%的心血管剩留風險未解決。1,他汀類藥物更好,對照組更好,p值,0.88(0.84-0.91) 0.81(0.76-0.85) 0.74(0.70-0.79) 0.77(0.74-0.80) 0.76(0.73-0.80) 0.83

15、(0.78-0.88),0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001,所有原因引起的死亡率 冠心病死亡率 非致死性心肌梗死 任何嚴重的冠脈事件 冠脈血管重建術 腦卒中,0,0.5,1.5,1.0,相對風險，95%可信區(qū)間,26,最大劑量他汀可強效降低 LDL-C, 但不能完全消除心血管風險,TNT研究：80mg阿托伐他汀 vs 10mg阿托伐他汀對心血管疾病的影響1,盡管使用他汀類藥物治療強化降低LDL-C，進一步減少的心血管相對風險僅 22%1 。,1.LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-35,相對風險

16、減少22%，P0.001,剩留風險,091117,27,Residual CVD Risk,Residual CVD Risk,22% Risk Reduction,25.1,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Simvastatin,主要血管事件，%,20.2,32% Risk Reduction,13.4,9.4,0,2,4,6,8,10,12,14,16,Placebo,Atorvastatin,急性CVD事件, %,Lancet. 2004,Lancet. 2003,他汀治療的2型DM患者的剩留血管風險,2型DM患者的大血管剩留風險 明顯增高：一級預防,Costa J

17、.BMJ 2006;332:1115-1124,未治療組,匯總分析 隨機、雙盲、安慰劑對照的一級預防試驗 平均隨訪4.5年 降脂治療明顯減少冠脈事件的發(fā)生率 DM患者冠脈事件的風險高于非DM患者，剩留風險高,6%,8%,091117,2型DM患者的大血管剩留風險 增高：二級預防,Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124,相對風險比 1.53（1.44-1.62）,P0.00001,P0.00001,相對風險比 1.59（1.49-1.71）,未治療組,匯總分析 隨機、雙盲、安慰劑對照的二級預防試驗 平均隨訪5.1年 降脂治療明顯減少冠脈事件的發(fā)生率 DM患者冠脈事件的風險高

18、于非DM患者，剩留風險高,28%,17%,綜合措施強化治療，仍有50%的2型DM患者 發(fā)生微血管病變或惡化,NEJM 2003; NEJM 2008,微血管病 發(fā)生,微血管病 進展,STENO-2 研究：盡管用口服糖尿病治療藥物,抗高血壓，降血脂和改變飲食生活方式等加強治療，平均隨訪13.3年的結果仍然是 51%：視網(wǎng)膜病變進展 25%：腎臟病變發(fā)生 55%：外周神經(jīng)病變進展,剩留風險,LDL-C,剩留風險,LDL-C,091117,他汀治療后TG水平與心血管事件風險CARE and LIPID,Circulation. 2000;,N = 13,173,心血管事件率，%,Placebo,Pr

19、avastatin, 98,99-126,127-158,159-207, 207,TG Level （mg/dL）,P = 0.02,P 0.001,15,25,30,35,091117,TG是大血管剩留風險重要原因之一,JACC 2008,PROVE IT-TIMI 22研究 : 盡管他汀使LDL-C 70 mg/dL, 但TG 200 mg/dL 的患者，死亡、MI或ACS的風險仍增加了 56%,34,n=603,n=2769,200,200,TG水平，mg/dl,091117,HDL-C水平與CHD發(fā)生率呈負相關性,*低劑量辛伐他汀治療,Circ J 2002; Circ J 2002

20、,相對危險,一級預防,二級預防,HDL-C*，mg/dl,091117,HDL-C是大血管剩留風險重要原因之一,TNT研究:低LDL-C患者 (70 mg/dL or 1.8 mmol/L) 的CV 事件發(fā)生率，HDL-C最高組比HDL-C最低組減少39%(HR: 0.61, 95% CI: 0.38-0.97),NEJM 2007,36,HDL-C水平，mg/dl,37,37-42,42-47,47-55,55,091117,他汀類藥物不能完全解決高TG和低HDL-C帶來的血管風險,Circulation. 2004; Am J Cardiol.2007,高TG(150mg/dl或1.7mm

21、ol/l)很普遍，影響著50%既往有CVD病的成人 在美國，約2/3接受他汀類藥物治療LDL-C水平達標的CHD（或CHD等危癥）患者，伴有低HDL-C（男性40 mg/dl或1.0mmol/l ，女性50 mg/dl或1.3mmol/l），即使LDL-C 70 mg/dL or 1.8mmol/L，這一現(xiàn)象仍然非常普遍,致動脈粥樣硬化性血脂異常 常見于2型糖尿病患者,致動脈粥樣硬化性血脂異常以TG升高和HDL-C降低為特征，是一個重要的心血管疾病危險因子1 。 約50%心血管疾病、糖尿病或代謝綜合征的成年患者具有高TG和/或低HDL-C2。,1. Ninomiya JK et al. Cir

22、culation. 2004;109:42-6. 2. Ghandehari H et al. Am Heart J. 2008;156:112-119. 3. Assmann G et al. Eur Heart J. 1998;19(Suppl. A):A2-11.,0,10,20,30,40,HDL-C,TG,35 mg/dL (0.90 mmol/L),200 mg/dL (2.3 mmol/L),PROCAM研究,糖尿病 (n=419),非糖尿病 (n=4,430),發(fā)生率 (%),糖尿病和非糖尿病患者高TG和低HDL-C的3發(fā)生率,他汀類藥物不能解釋與TG升高和HDL-C降低相關的

23、心血管風險,高TG和低HDL-C是一項獨立于LDL-C水平的心血管風險的預測因子。 用他汀治療后，即使LDL-C降低至理想水平即70 mg/dL (1.8 mmol/L) ，心血管事件的殘留風險： 與TG200 mg/dL (2.3 mmol/L ) 者相比， TG200 mg/dL者高 56% 與HDL-C55 mg/dL (1.4 mmol/L) 者相比， HDL-C 37 mg/dL (0.95 mmol/L) 者高39%,1. Barter P et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-10. 2. Miller M et al. J Am Coll Car

24、diol. 2008;51(7):724-30.,致動脈粥樣硬化性血脂異?；颊呓邮芊侵Z貝特治療獲益最多FIELD研究,Keech AC et al. Lancet. 2005;366:1849-61. Scott R et al. Diabetes Care. 2009;31:493-98.,非諾貝特治療伴致動脈粥樣硬化性血脂異常的2型糖尿病患者，為避免1次心血管事件所需要治療的人數(shù)（NNT）： 23,結論,Scott R et al. Diabetes Care. 2009;31:493-98.,FIELD研究亞組分析結果顯示，伴致動脈粥樣硬化性血脂異常的2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生風險最

25、大 非諾貝特對此類高風險人群的治療益處最大，5年心血管事件相對風險減少27 （ p=0.005） 非諾貝特能使2型糖尿病患者5年心血管疾病風險下降， NNT23，這和他汀在既往里程碑性研究中所顯示的療效相當,ACCORD 研究背景與理論,2型糖尿病患者典型的血脂異常的特征是：TG水平升高，并伴有HDL-C 水平降低1,2 臨床試驗一致表明, 他汀降低LDL-C 治療可減少心血管事件的發(fā)生率3 然而，與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的事件發(fā)生率仍較高，即使當其LDL-C水平已達標或接近達標4研究證實， LDL-C水平接近達標的糖尿病患者，接受貝特類治療使 HDL-C升高與TG降低后，可獲得顯著

26、的額外益處4-8,Ghandehari H et al. Am Heart J 2008;156:112-9. Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19(Suppl. A):A2-11. Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-78. Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-8.,Keech A et al. Lancet 2005;366:1849-61. Keech AC et al. Lancet 2007;370:

27、1687-97. Scott R et al. Diabetes Care 2009;32:493-8. Rajamani K et al. Lancet 2009;373:1780-8.,ACCORD Lipid,ACCORD 研究背景與理論,2型糖尿病患者典型的血脂異常的特征是：TG水平升高，并伴有HDL-C 水平降低 臨床試驗一致表明, 他汀降低LDL-C 治療可減少心血管事件的發(fā)生率。然而，與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的事件發(fā)生率仍較高，即使當其LDL-C水平已達標或接近達標 研究證實， LDL-C水平接近達標的糖尿病患者，接受貝特類治療使 HDL-C升高與TG降低后，可獲得顯著

28、的額外益處,ACCORD血脂研究目的,在血糖控制良好的情況下，評估與單用他汀降 LDL-C 的治療相比，加用貝特類治療以增加 HDL-C 和降低 TG 水平，是否可進一步減少大血管事件和微血管并發(fā)癥的發(fā)生率,Ginsberg HN et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.,ACCORD Lipid,評估接受他汀治療的2型糖尿病患者加用其他調(diào)脂藥物以使LDL-C達標的首項研究,5,518 例2型糖尿病患者,平均隨訪4.7年,辛伐他汀 20-40 mg + 安慰劑(n=2,753),辛伐他汀 20-40 mg + 非諾貝特 160 mg* (n=2,765

29、),Ginsberg HN et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010. Epub.,根據(jù)患者LDL-C水平與心血管疾病病史 *生物效價與微?；?00 mg 或納米晶體145 mg相同. 對腎小球濾過率為 30-50 mL/min/1.73 m2 的患者，非諾貝特用量降低至正常量的1/3,第1個月,辛伐他汀 20-40 mg*,ACCORD Lipid,主要終點,Buse JB. Am J Cardiol 2007;99(12A):21i-33i.,ACCORD Lipid,主

30、要心血管事件的首次出現(xiàn), 包括: 心血管死亡 非致死性心梗 非致死性腦卒中,次要終點,延伸的大血管終點 主要終點中的一項或幾項 血管重建術 或者 因心衰住院 總死亡率 主要終點中的一項 心血管死亡 非致死性心梗 非致死性腦卒中 主要冠脈事件 腦卒中 冠心病死亡或因冠心病住院 致死性或非致死性慢性心衰,伴有TG升高與HDL-C降低的患者 主要心血管事件降低了31%,對血脂異?；颊?TG 204 mg/dL and HDL-C 34 mg/dL)的亞組分析顯示：非諾貝特降低了主要心血管事件*,ACCORD Lipid,治療20例患者5年可預防一個事件 (NNT = 20),31% RRR,RRR:

31、 相對危險降低,HR 0.69, ARR 4.95%,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,*主要心血管事件： 心血管死、非致死性心梗與非致死性腦卒中,ARR: 絕對危險降低,17.32%,12.37%,非諾貝特降低了與TG升高和HDL-C降低 相關的剩留風險,盡管治療后平均LDL-C水平達80 mg/dL，但與TG 34 mg/dL的患者相比，血脂異常亞組的患者主要心血管事件*的相對危險仍高70%,ACCORD Lipid,4.95% ARR,ARR: 絕對危險降低,ACCORD Study Group. N Engl

32、J Med March 14, 2010. Epub.,17.32%,12.37%,10.11%,10.11%,*主要心血管事件： 心血管死、非致死性心梗與非致死性腦卒中,聯(lián)合治療顯著減少了蛋白尿,上述結果與先前的DAIS 和 FIELD研究結果一致2,3 微血管結果在稍后公布,蛋白尿的發(fā)生率 (人數(shù) %)1,ACCORD Lipid,單位： mg/g 肌酐,1. ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub. 2. FIELD Study Investigators. Lancet 2005;366:1849-61. 3. Ans

33、quer JC et al. Am J Kidney Dis 2005:45:485-49.,ACCORD Lipid,長期聯(lián)合治療的耐受性良好,隨訪5年后，非諾貝特與辛伐他汀聯(lián)合治療的不良事件發(fā)生率及類型均與辛伐他汀單一治療相似 與單一治療相比，聯(lián)合治療的肌炎或橫紋肌溶解癥的發(fā)生率未增加 (兩組各有4例) 沒有發(fā)現(xiàn)新的或意外的安全問題,CK: 肌酸激酶 ULN: 正常上限 ALT: 谷丙轉氨酶,事件數(shù)量 (%),ACCORD Lipid,辛伐他汀+非諾貝特 (n=2,765),辛伐他汀 (n=2,753),CK 10 x ULN,10 (0.4%),9 (0.3%),ALT 3x ULN,5

34、2 (1.9%),40 (1.5%),隨訪1年時肌酐值,1.10 mg/dL,1.04 mg/dL,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,目前指南推薦： 當TG 200 mg/dL (2.3 mmol/L)時，可在他汀基礎上加用貝特類治療 目前指南所推薦： 對接受了他汀治療但仍持續(xù)存在TG升高與HDL-C降低的患者進行進一步治療,ACCORD 血脂組結果支持目前指南,ACCORD Lipid,藥物的調(diào)脂效應,指南加強對控制致AS性血脂異常 重要性的認識,2005 2004,2005 IDF 2型糖尿病 當LDL-C被盡可能

35、控制在理想水平后，血清TG2.3mmol/l(200mg/dl)時，除他汀類藥物外，可加用非諾貝特有效控制脂質譜。,2007 ESC/EASD 2型糖尿病 用他汀類藥物已達LDL-C控制目標，但仍伴有TG2mmol/L(177mg/dL), 可考慮聯(lián)合應用依折麥布、煙酸和貝特類藥物。,2008 ADA 2型糖尿病 TG40mg/dl(1.0mmol/l)、女性50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂水平。 他汀類藥物和貝特類藥物 ，或他汀類藥物和煙酸聯(lián)合治療，對改善3種血脂水平均有效。,2008NICE 2型糖尿病 若TG持續(xù)4.5mmol/l(400mg/dl)，應予貝特類藥物（非諾

36、貝特作為一線用藥） 高CHD風險患者（特別是2型DM）如果應用他汀類藥物后TG水平仍維持在2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl)，可在他汀類治療時加用貝特類藥物。,2008 2007,2004 ATP III NECP 所有患者 在高TG/低HDL時貝特類藥物治療可能有輔助作用，特別是在與他汀類聯(lián)合應用時。,091117,中國指南針對致動脈粥樣硬化性血脂異常,2007中國成人血脂治療指南- 2型糖尿病 LDL-C作為首要治療目標。 TG為150199mg/dl時，非藥物治療; TG200mg/dl 即可應用藥物治療，可應用貝特類藥物。在TG=5.65mmol/L(500mg/d

37、l)者易發(fā)生急性胰腺炎危急生命， 應首先考慮使用貝特類藥物迅速降低TG水平。 低HDL血癥作為治療目標: VAHIT證明對于HDLC低、LDLC不甚高的患者，給予貝特類藥物治療有益，對此類患者推薦用貝特類藥物,2型糖尿病治療指南2007-脂代謝異常 2型DM患者常見的血脂異常是TG增高及高密度脂蛋白膽固醇降低。 降低LDL-C為首要目標。一旦LDL-C達到目標，如果TG1.5mmol/L或HDL-C低于1.1mmol/L，可考慮使用貝特類降脂藥。如果TG濃度超過4.5mmol/L，就必須首先使用降低TG的治療，以避免發(fā)生胰腺炎。,中國成人血脂指南2007,中國2型糖尿病指南 2007,0911

38、17,以TG和HDL-C為靶向的貝特類藥物 能減少大血管剩留風險,NEJM 1987；Circulation.2000; NEJM.1999; Lancet.2005; EASD 2008,091117,降低LDL 降低富含甘油三酯的脂蛋白 升高HDL 降低餐后血脂 改善LDL大小的特性 預防脂蛋白氧化,他汀,貝特,+ + + + +,+ + + + + ,Farnier M. Am J Cardiovasc Drugs 2003;3:169-78,他汀和貝特的調(diào)脂疊加作用,091117,聯(lián)合應用辛伐他汀和非諾貝特治療混合性高脂血癥的療效及安全性觀察（中國）,目的 ：探討聯(lián)合應用辛伐他汀和非諾

39、貝特治療混合性高脂血癥的臨床療效及安全性。 方法 ：共入選221例混合性高脂血癥患者，隨機分入 辛伐他汀組（10 mg/d，n=72） 非諾貝特組（200 mg/d，n=68） 聯(lián)合治療組： （辛伐他汀10mg/d+非諾貝特 200mg/d，n=81） 療程均為6個月,091117,聯(lián)合應用辛伐他汀和非諾貝特 治療混合性高脂血癥的療效及安全性觀察,目的 ： 探討聯(lián)合應用辛伐他汀和非諾貝特治療混合性高脂血癥的臨床療效及安全性。 方法 ： 共入選221例混合性高脂血癥患者，隨機分入 辛伐他汀組（10 mg/d，n=72） 非諾貝特組（200 mg/d，n=68） 聯(lián)合治療組：（辛伐他汀10mg/d

40、+非諾貝特 200mg/d，n=81） 療程均為6個月,中華心血管病雜志 2005；35: 122,091117,聯(lián)合應用辛伐他汀和非諾貝特 治療混合性高脂血癥的療效及安全性觀察,中華心血管病雜志 2005；35: 122,聯(lián)合治療組不良反應的發(fā)生率和單藥治療組 相比無明顯統(tǒng)計學差異 （P值均大于0.05）,聯(lián)合應用辛伐他汀和非諾貝特 治療混合性高脂血癥的安全性觀察,在6個月的治療間期內(nèi), 不良反應發(fā)生率 聯(lián)合治療組 8.6% 辛伐他汀組 9.7% 非諾貝特組7.3%( P值均大于0105) ALT、AST 治療前后ALT、AST無明顯變化,均在正常范圍( P均0.05) 辛伐他汀組2例出現(xiàn)A

41、ST輕度升高(均小于3 ULN) 非諾貝特組出現(xiàn)1例ALT升高( 72 U /L) 聯(lián)合治療組2例出現(xiàn)AST輕度增高(均小于3 ULN) 肌肉 治療前后CK無明顯變化,均在正常范圍( P0.05) 辛伐他汀組1例出現(xiàn)肌肉疼痛,但不伴CK升高, 1例出現(xiàn)一過性無癥狀CK增高(276 U /L) ; 聯(lián)合治療, 1例出現(xiàn)無癥狀CK增高(253 U /L ) 。4周后復查肝臟轉氨酶及CK水平均恢復正常。 治療過程中無患者因不良反應退出觀察。,中華心血管病雜志 2005；35: 122,091117,貝特/非諾貝特（200mg/d）與小劑量辛伐他汀（10mg/d）聯(lián)合治療可以更全面地改善混合性高脂血癥患者的血脂異常，較單藥治療更有效，具有良好的安全性和耐受性。,聯(lián)合應用辛伐他汀和非諾貝特治療混合性高脂血癥的療效及安全性觀察結論,中華心血管病雜志 2