《內(nèi)科學(xué)》課件：第四篇 第五章 消化性潰瘍

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第五章,消化性潰瘍,(peptic ulcer),1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則 2.熟悉本病的主要治療方法和藥物 3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷 鑒別診斷 治療,消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍 類型： 胃潰瘍（gastric ulcer，GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU) 潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層,概 述,流行病學(xué),發(fā)病率高10%的人患

2、過此病 臨床上DU 較GU多見，約3：1 DU好發(fā)于青年人，GU發(fā)病年齡遲約晚10年 本病發(fā)病男性:女性=2-3:1 發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春多見,消化性潰瘍的形成： 胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素 和侵襲（損害）因素平衡失調(diào) GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主 DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主 H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生,病因和發(fā)病機(jī)制,保護(hù)因素 黏液/碳酸氫鹽屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子,損害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽門螺桿菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸煙、應(yīng)激 炎癥、自由

3、基,一、H.pylori,致PU發(fā)生的幾種假說： 1、 H.Pylori 胃泌素胃酸學(xué)說 H.Pylori 胃泌素胃酸 根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢復(fù)正常 2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說 3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少,H.pylori的作用機(jī)制,粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂 蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu) 尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng) 毒素作用： H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng) H.Pylori菌體作為

4、抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng),二、非甾體抗炎藥,直接損傷胃黏膜 抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用,藥物的影響,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變,胃蛋白酶,胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白質(zhì)分子,胃酸起決定性的作用,H+,DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)： 壁細(xì)胞總數(shù)增多 壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng) 胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 遺傳、H.Pylori感染 迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素,五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,DU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷 GU患者胃排空延緩胃

5、竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌 同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染,四、其他危險(xiǎn)因素,吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力 遺傳因素：PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍 “O”型血人群發(fā)病率可高出40% 現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象 心理應(yīng)激：緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍,胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 DU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷 GU患者胃排空延緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌 同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染 飲食因素

6、：黏膜損傷，胃酸分泌增多 病毒感染：型單純皰疹病毒,四、其他危險(xiǎn)因素,病 理,部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角 同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍 胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍 直徑大于2cm稱巨大潰瘍 形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物,演變與轉(zhuǎn)歸,修復(fù)愈合，一般需48周 潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍 幽門狹窄幽門梗阻 惡變（1%以下）,消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：上腹

7、痛是主要癥狀 慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年） 周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性,臨床表現(xiàn),一、慢性節(jié)律性上腹痛,疼痛原因： 潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低 局部肌張力的增高或痙攣 胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢,疼痛性質(zhì)： 饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛 疼痛部位： GU劍突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右,疼痛的節(jié)律性： DU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛） GU：進(jìn)食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）,二、其它癥狀,伴隨癥狀： 上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見 并發(fā)癥癥狀： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽門梗阻,三、體

8、征,緩解期：無明顯體征 發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn),四、特殊類型的消化性潰瘍,無癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見 老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見 GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大 復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高 球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血 幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查 內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2

9、） 病理區(qū)別良、惡性潰瘍,2.幽門螺桿菌（HP）檢測(cè)： 侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR 非侵入性試驗(yàn)： 13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,GU：胃酸分泌正?；虻陀谡?DU：部分DU胃酸分泌 對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大 主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時(shí) BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%,3.胃液分析,血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素200

10、pg/ml PU時(shí)血清胃泌素稍高，無診斷意義,4.血清胃泌素測(cè)定,診 斷,病史與主要癥狀可作出初步診斷 X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽性發(fā)現(xiàn)。 直接征象：潰瘍龕影可確診 間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù) 內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診,十二指腸球部潰瘍,幽門管潰瘍,胃角潰瘍,胃體潰瘍,鑒別診斷,1.功能性消化不良： 有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變 病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效 X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果,2. 慢性膽囊炎和膽石癥：,疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸

11、 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別,病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別 懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢 強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍,3.胃癌：,胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?00pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：,并發(fā)癥,1. 上消化道出血 急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位,胃體潰瘍基底可見血痂附著,胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血,空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血,2.穿孔 發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果： 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）

12、 潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍） 潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管,并發(fā)癥,3.幽門梗阻 發(fā)生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起 表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕 功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣 器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連,并發(fā)癥,4.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能： 長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上 無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差 GI檢查示胃癌 糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性 經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者,并發(fā)癥,胃角潰瘍癌變,治 療,治療目的： 消除病因 解除癥狀 愈合潰瘍 防止復(fù)發(fā) 避免并發(fā)癥,1. 一般治療,生

13、活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣 合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物 戒煙酒 停服NSAID,2. 藥物治療,70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥 第一次變革：H2RA 第二次變革：根除H.Pylori,(1) 根除H.Pylori治療,藥物： 鉍劑： 枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid 果膠鉍100mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0bid 甲硝唑0.4 bid 替硝唑0.5bid 克拉霉素0.250.5bid,方 案,三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d 枸櫞酸鉍鉀480

14、mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d 療程為12周 四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者,（2）抑制胃酸分泌的常用藥物,H2RA： Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid PPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,（3）保護(hù)胃黏膜治療,硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌

15、散 用法：1.0 34次/d，療程48周 枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周 前列腺素類：米索前列醇,3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤 預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療36個(gè)月或更長(zhǎng),4. PU治療的策略,區(qū)分HP(+)(-) 如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI） 如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療 療程：抗HP治療1-2周 抑酸治療：DU 46周；GU 68周 維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定,5. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,暫?；驕p少NSAID劑量 檢測(cè)H.Pylori感染并行根除治療 未能終止NSAID者，選擇PPI治療 既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥 PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用,6.PU手術(shù)治療適應(yīng)證,上消化道大出血經(jīng)內(nèi)