抗腫瘤藥物臨床合理使用PPT

1、常用抗腫瘤藥物合理使用,內容提要,抗腫瘤藥物應用的原則,抗腫瘤藥物藥理學基礎,腫瘤化學治療的現(xiàn)狀與歷史,近代腫瘤內科治療的重要里程碑,1940s鹽酸氮芥治療淋巴瘤,1950s發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶,1990s發(fā)現(xiàn)紫杉類、拓撲異構酶抑制劑,2000s靶向治療、診療個體化,1970s發(fā)現(xiàn)順鉑、阿霉素,第一階段 建立評價抗腫瘤藥物的療效和毒性 第二階段 建立腫瘤動物模型和細胞模型，進行抗腫瘤藥物活性篩選 細胞動力學和藥代動力學 完善臨床隨機對照評價體系 第三階段 腫瘤綜合治療和多藥聯(lián)合化療 關注遠期療效和毒性 兒童白血病、滋養(yǎng)細胞腫瘤根治性療效 發(fā)現(xiàn)原癌基因、多藥耐藥基因 生物治療和基因治療 造血因

2、子的應用 第四階段 循證醫(yī)學證據(jù) 分子靶向藥物 腫瘤個體化治療,抗腫瘤藥物藥理學基礎,抗腫瘤藥物分類 藥效學特點 藥代學特點 毒副作用與防治原則 耐藥性與對策,抗腫瘤藥物傳統(tǒng)分類,來源和作用機制,烷化劑 抗代謝藥物 抗生素 植物類激素 其他（鉑類、靶向等）,藥物作用的分子靶點,作用于DNA化學結構的藥物 影響核酸合成的藥物 作用于DNA模板影響RNA轉錄或抑制DNA依賴RNA聚合酶而抑制RNA合成的藥物 影響蛋白質合成的藥物 其他類型的藥物,臨床藥理學分類,細胞毒類藥物 作用于DNA化學結構的藥物 烷化劑 鉑類化合物 絲裂霉素 蒽環(huán)類 影響核酸合成的藥物 二氫葉酸還原酶抑制劑 胸腺核苷合成酶抑

3、制劑 嘌呤核苷合成酶抑制劑 核苷酸還原酶抑制劑 DNA多聚酶抑制劑 作用于核酸轉錄的藥物 放線菌素D、光輝霉素 作用于拓撲異構酶的抑制藥物 作用于有絲分裂期，干擾微管蛋白合成的藥物 其他細胞毒藥物,激素類 抗雌激素 芳香化酶抑制劑 孕激素 性激素 抗雄激素 黃體生成素釋放激素激動劑/拮抗劑 生物反應調節(jié)劑 單克隆抗體 其他： 細胞分化誘導劑 細胞凋亡誘導劑 新生血管生成抑制劑 表皮生長因子受體抑制劑 基因治療 瘤苗 輔助藥 升血藥、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥、抑制破骨細胞藥物,不同抗腫瘤藥物作用機制,作用于DNA化學結構的藥物 烷化劑：氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、亞硝脲類和塞替派 鉑類化合物：順鉑、卡鉑、

4、草酸鉑 絲裂霉素 蒽環(huán)類：多柔比星、表柔比星等,（一） 細胞毒類抗腫瘤藥,作用于DNA化學結構的藥物,本類藥物可使細胞中核酸、蛋白質、酶上的氨基、羥基、巰基以及嘌呤基等烷基化，從而改變其結構和功能、使細胞的分裂增殖受到抑制或引起細胞死亡。 分裂增殖快的腫瘤細胞首先受抑制，表現(xiàn)為治療作用。 骨髓細胞和腸道上皮細胞增殖亦快 對腫瘤細胞和正常細胞的選擇性低，毒性大。 細胞周期非特異性藥物,烷化劑,代表藥物-環(huán)磷酰胺（CTX） 作用特點：需在體內經(jīng)代謝成有活性的磷酰胺氮芥后發(fā)揮烷化作用，抑制DNA合成，干擾DNA和RNA功能。 臨床應用：用于淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。亦用于妊娠滋養(yǎng)細胞病、腦、乳腺、頸、子

5、宮內膜、肺、前列腺和卵巢等部位的惡性腫瘤以及兒童的一些惡性腫瘤。 不良反應：骨髓抑制、膀胱炎。,亞硝基脲類,卡莫司汀 特點：能通過血腦屏障。 臨床作用：對腦瘤、腦轉移瘤和腦膜白血病有效，對惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤，與其他藥物合用對惡性黑色素瘤有效。 不良反應：主要為延遲性骨髓抑制劑，骨髓抑制經(jīng)常發(fā)生在用藥后46周，白細胞最低值見于56周。,破壞DNA的抗生素,絲裂霉素（MMC） 作用特點：抑制DNA合成，可引起DNA單鏈斷裂和染色體斷裂；對細菌有抗菌作用，是一種細胞周期非特異性的藥物。 臨床應用：治療各種實體瘤，與5-FU、多柔比星聯(lián)合應用能有效地緩解胃腺癌和肺癌，與環(huán)磷酰胺、塞替哌合用，可提

6、高治療惡性淋巴瘤療效。 不良反應：主要為毒性持久的骨髓抑制，最危險的毒性表現(xiàn)為溶血性尿毒綜合癥，當總劑量高于70mg/m2時，腎衰的發(fā)生率高達28%。,破壞DNA的抗生素,博來霉素（BLM） 作用特點：抑制DNA、RNA及蛋白質合成。為細胞周期非特異性藥物。 臨床應用：對鱗狀上皮細胞癌、睪丸癌、惡性淋巴癌有較好療效。治療睪丸癌時與長春堿、順鉑合用可使部分患者獲完全緩解。 不良反應：對骨髓抑制很輕，肺間質纖維化是本品的最嚴重的毒性。,與DNA共價結合的金屬化合物,順鉑（DDP） 作用特點：在體內可被水解，形成活潑的帶正電的水化分子與鳥嘌呤的7位上的N結合，引起DNA鏈間或鏈內交聯(lián)，從而抑制DNA

7、復制和轉錄，導致DNA斷裂和誤碼，抑制細胞有絲分裂，作用較強而持久?？拱┳V較廣，為細胞周期性非特異性藥物。 臨床應用：廣譜。 不良反應：常見嚴重的毒性是由于直接對腎小管的毒性作用而引起的腎功能損害；骨髓抑制多發(fā)生在劑量超過100mg/（m2.d）的病人。,與DNA共價結合的金屬化合物,卡鉑（碳鉑，順二氨環(huán)丁烷鉑） 為第二代鉑類化合物，作用機制、適應癥與順鉑相同。耳毒性和神經(jīng)毒性。骨髓抑制比順鉑強，腎毒性和致吐性低于順鉑。,影響核酸合成的藥物 二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨蝶呤 胸腺核苷合成酶抑制劑：氟尿嘧啶、氟脲苷、替加氟、卡培他濱 嘌呤核苷合成酶抑制劑：巰嘌呤、硫鳥嘌呤等 核苷酸還原酶抑制劑：羥

8、基脲 DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷,二氫葉酸還原酶抑制劑,甲氨蝶呤（MTX） 作用特點：與二氫葉酸還原酶（DHFR）有高親和力，可競爭性地與DHFR結合，阻止FH2還原成FH4，DNA和RNA的合成中斷，產(chǎn)生細胞毒作用。 臨床應用：兒童急性淋巴性白血病，若與長春新堿、強的松、6-巰基嘌呤合用，90%可完全緩解；與5-FU、更生霉素合用可使部分患者長期緩解。 不良反應：骨髓和胃腸道上皮毒性。骨髓抑制，胃腸道反應,嘧啶核苷酸合成抑制劑,氟尿嘧啶（5-FU） 作用特點：在體內經(jīng)活化途徑生成5-氟尿嘧啶脫氧核苷酸，抑制胸苷酸合成酶的活性，使脫氧胸苷酸缺乏，DNA合成障礙。5-FU是一種不典型的細胞周期

9、特異性藥，它除了主要作用于S期外，對其他期的細胞亦有作用。 5-FU的代謝物也可以偽代謝物形式摻入到RNA和DNA中，影響細胞功能，產(chǎn)生細胞毒性。 臨床應用：主要應用于胃腸道腫瘤、乳腺癌治療。 不良反應：主要骨髓和胃腸道毒性。,卡培他濱,肝羧酸酯酶將卡培他濱水解為5-脫氧-5-氟胞苷（5-DFCR）,卡培他濱,適應證：1250mg/m2，一日兩次 ADR：腹瀉、手足綜合征 禁忌癥：二氫嘧啶脫氫酶缺陷患者禁用。 CLCr低于30 mL/min，永久停用 DDI: 卡培他濱抑制CYP2C9 同工酶，與CYP2C9 底物華法林聯(lián)用，應常規(guī)監(jiān)測INR；與苯妥英合用，常規(guī)監(jiān)測苯妥英的血漿濃度。 索夫立定

10、及其同型物給藥后，開始卡培他濱治療至少4 周的等待期。 注意事項 卡培他濱與食物一同服用。 注意腹瀉和手足綜合癥的處理,作用于核酸轉錄的藥物 放線菌素D、阿克拉霉素、光輝霉素,作用于拓撲異構酶的抑制藥物： 伊立替康 托泊替康 羥喜樹堿 依托泊苷 替尼泊苷,伊立替康,依托泊苷（VP-16）： S期和G2期的細胞對其最為敏感。 抗癌譜較廣。對小細胞肺癌有效率達40%。 替尼泊苷： 作用和作用機制與依托泊苷相似，S期和G2期細胞周期特異性的細胞毒藥物。 能通過血腦屏障，對治療惡性腦瘤極為有利，與洛莫司丁又協(xié)同作用。 適用于惡性淋巴瘤，霍奇金病，急性白血病，顱內惡性腫瘤，膀胱癌，神經(jīng)母細胞瘤和兒童的其

11、他瘤體。,作用于有絲分裂期，干擾微管蛋白合成的藥物 紫杉類 長春堿類 高三尖杉酯堿,紫杉醇（紫素，泰素） 作用特點：與細胞中微管蛋白結合，抑制微管多聚化而使之穩(wěn)定，從而阻斷細胞的有絲分裂，使之停止于G2晚期和M期。此外，紫杉醇尚可激活巨噬細胞起殺滅腫瘤的作用。當其對干擾素合用時，對激活巨噬細胞溶解腫瘤有增強作用。 臨床應用：為治療卵巢癌和乳腺癌的一線藥物，黑色素瘤、結腸癌亦有效。 不良反應：骨髓抑制，神經(jīng)毒性和心臟毒性。,紫杉醇、紫杉醇脂質體、白蛋白結合型紫杉醇區(qū)別之處？ 紫杉醇 助溶劑聚氧乙基代蓖麻油，容器和輸液器不含聚氯乙烯（PVC），延長輸液時間 紫杉醇脂質體：主要成份為紫杉醇，輔料為：

12、卵磷脂、膽固醇、蘇氨酸、葡萄糖。用量同紫杉醇，預處理同紫杉醇，只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，專用振蕩器，輸液器無特殊要求 白蛋白結合型紫杉醇：推薦劑量增加，無需預處理，神經(jīng)毒性較低,不良反應,多西他賽：骨髓抑制、過敏反應、液體潴留并發(fā)水腫反應、神經(jīng)毒性、心血管副作用、脫發(fā)、轉氨酶升高等；使用多西他賽的早期，大約50的患者在34個周期后，出現(xiàn)體液潴留癥狀，如踝骨水腫、胸腔積液和腹水等。 紫杉醇：骨髓抑制、過敏反應、胃腸道反應、神經(jīng)毒性、心血管副作用、脫發(fā)、肝臟毒性、輸注藥物的靜脈和藥物外滲局部的炎癥。,紫杉醇注射劑是由50乙醇與50聚氧乙烯蓖麻油衍生物配制而成； 急性超敏反應：氧乙聚烯蓖麻油

13、引起。 預處理： 常用的藥物組合是地塞米松+苯海拉明+組胺H2受體拮抗劑 多西他賽是由乙醇和吐溫-80配制而成 3天地塞米松預處理，預防體液潴留及血管水腫,干擾微管蛋白形成的藥物,長春新堿（VCR） 作用特點：通過與微管蛋白結合，阻止微管裝配，影響紡錘絲形成，從而阻斷有絲分裂，使細胞分裂停止于M期，是M期細胞周期特異性藥物。 臨床應用：長春新堿主要用于治療急性淋巴性白血病、霍奇金病和惡性淋巴瘤。單獨使用對兒童急性淋巴性白血病的完全緩解率達50%，與潑尼松合用可達90%。 不良反應：神經(jīng)毒性為限制劑量毒性。 長春地辛：作用機制與長春新堿相同，其作用強度為長春新堿的310倍，適用于急性淋巴性白血病

14、、慢性粒細胞白血病的突發(fā)危象。,其他細胞毒藥物 L-門冬酰胺酶、達卡巴嗪,阻止原料供應的藥物,門冬酰胺酶（左旋門冬酰胺酶） 作用特點：能催化門冬酰胺分解，使腫瘤細胞缺乏門冬酰胺供應，從而干擾蛋白質合成，抑制細胞生長。 臨床應用：對急性淋巴細胞白血病的緩解率可達50%以上，用于腫瘤治療時，應該與其他抗癌藥聯(lián)合應用。 不良反應：過敏性休克、蕁麻疹、低蛋白血癥、外圍組織水腫、高血糖、精神癥狀和胃腸道反應。,（二）激素類,抗雌激素 芳香化酶抑制劑 孕激素 性激素 抗雄激素 黃體生成素釋放激素激動劑/拮抗劑,乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌和甲狀腺癌等都與相應激素失調有關。因此，用激素或其拮抗劑調節(jié)體內激素平衡

15、，可抑制這些腫瘤生長，而且無骨髓抑制等不良反應。 雄激素：對晚期乳癌、絕經(jīng)前后5年以內的病人，以及有骨轉移者療效較好。 雌激素：主要用于前列腺癌，也用于晚期乳腺癌。 孕激素：可使部分子宮內膜癌癥狀改善，腫瘤縮小，生存期延長。 腎上腺皮質激素：有抑制淋巴組織的作用，對急性淋巴細胞白血病和惡性淋巴溜的療效較好，作用發(fā)生快，但不持久，應合用有效抗癌藥與抗菌藥。,他莫昔芬（三苯氧胺） 作用特點：能與雌二醇竟爭與雌激素受體結合。誘導改變受體的三維空間形狀，阻止受體與DNA上的雌激素反應成分相結合，使轉錄等過程不能進行，從而抑制激素依賴性乳腺腫瘤細胞的生長。 臨床應用：用于乳腺癌ER（+）的內分泌治療首選

16、藥物之一。,戈舍瑞林：是促黃體生成素釋放激素的一種類似物，長期使用抑制腦垂體促黃體生成素的合成，從而引起男性血清睪丸酮和女性血清雌二醇的下降。人工去勢。絕經(jīng)前女性聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療ER(+)乳腺癌。聯(lián)合比卡魯胺治療未去勢前列腺癌。,選擇性芳香化酶抑制劑：來曲唑、阿那曲唑、依西美坦，絕境后ER(+)乳腺癌 非甾體類抗雄激素藥物：比卡魯胺，與雄激素受體結合而不激活基因表達，從而抑制了雄激素的刺激，導致前列腺腫瘤的萎縮。 與促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物或外科睪丸切除術聯(lián)合應用于晚期前列腺癌的治療。,（三）生物反應調節(jié)劑,干擾素 白介素-2 胸腺肽類,（四）單克隆抗體,利妥昔單抗 西妥昔

17、單抗,（六）其他,細胞分化誘導劑 維A酸 亞砷酸 細胞誘導凋亡劑 新生血管生成抑制劑 表皮生長因子受體抑制劑 基因治療 瘤苗,（七）,輔助藥 生血藥 G-CSF GM-CSF 白介素-11 EPO 止嘔藥 鎮(zhèn)痛藥 抑制破骨細胞藥物,抗腫瘤藥物藥理學基礎,抗腫瘤藥物分類 藥效學特點 藥代學特點 毒副作用與防治原則 耐藥性與對策,二、抗腫瘤藥物的藥效學特點,對癌細胞的殺傷遵循一級動力學規(guī)律 藥物增加一個算術級 細胞存活率下降一個 對數(shù)級,二、抗腫瘤藥物的藥效學特點,劑量-存活率曲線 簡單指數(shù)型：周期非特異性藥物 閾值指數(shù)型：小劑量時為亞致死性損傷 雙相指數(shù)型 指數(shù)坪值,藥物濃度（ug/mL）,存活

18、率%,閾值指數(shù)型,100 0,二、抗腫瘤藥物的藥效學特點,雙相指數(shù)型 存在藥物敏感性不同的細胞群 指數(shù)坪型 存在對藥物不敏感的細胞群 大多數(shù)抗代謝藥：S期細胞,存活率%,存活率%,藥物濃度（ug/mL）,藥物濃度（ug/mL）,100 0,100 0,二、抗腫瘤藥物的藥效學特點,對細胞增值速率的選擇性與時相特異性 對細胞增值速率的選擇性： 藥物對慢增值率細胞和快增值率細胞達到相同的殺滅水平的劑量之比 細胞周期不同時相的腫瘤細胞對藥物敏感性不同,腫瘤細胞的增殖動力學,S DNA合成期,G2 分裂前期,M 分裂期,無增殖力細胞,G0 靜止期,G1 合成前期,二、抗腫瘤藥物的藥效學特點,抗腫瘤藥物對

19、細胞周期進程的阻滯作用 長春新堿和長春堿阻滯細胞于M期 博來霉素組織細胞于G2期 羥基脲選擇性殺滅S期細胞，阻滯細胞于G1期 甲氨蝶呤、巰嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷作用于S期,周期非特異性藥物：對增殖細胞群的各期，甚至G0期細胞都有殺傷作用，主要包括： 烷化劑：氮芥、環(huán)磷酰胺、塞替哌、卡莫司汀、司莫司汀、洛莫司汀。 抗生素類：放線菌素D、蒽環(huán)類、絲裂霉素、平陽霉素、博萊霉素等。 其他：鉑類等。,二、抗腫瘤藥物的藥效學特點,抗腫瘤藥物對細胞殺傷的強度與效能 IC50 體外藥物試驗的局限性 機體可耐受的最大劑量 周期非特異藥物效能較高，毒性也較大，適合間歇給藥 周期特異性藥物效能較低，適合持續(xù)給藥，

20、維持一定的有效濃度 氟尿嘧啶、卡培他濱,化學治療的局限性,殺滅固定比例的細胞 誘導緩解 緩解后的鞏固與強化治療 機體免疫功能,三、抗腫瘤藥物的藥代動力學,吸收： 環(huán)磷酰胺、苯丙酸氮芥、甲氨蝶呤、巰嘌呤、羥基脲,三、抗腫瘤藥物的藥代動力學,分布： 血腦屏障、血瘤屏障： 簡單擴散：藥物特性：含較少氫鍵供體、含較少正電荷、親脂性高、極性表面少、柔韌性強、分子量小于400 亞硝脲類：卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀、福莫司汀，在腦脊液濃度達到血漿濃度30-50% 替尼泊苷：可通過血瘤屏障，腦轉移瘤高于腦膠質瘤 替莫唑胺：腦脊液濃度達到血漿濃度33% 喜樹堿、托泊替康 高滲透開放血腦屏障、血管活性物質的應用

21、 抗腫瘤靶向制劑：,代謝,半衰期差異大 放線菌素D、絲裂霉素、博來霉素、長春新堿、氟尿嘧啶，代謝迅速 CTX、MTX、巰嘌呤、羥喜樹堿、三尖杉酯堿幾小時 藥物代謝酶基因多態(tài)性，個體差異大 卡培他濱禁用于二氫嘧啶脫氫酶（DPD）缺陷的患者。 CPT11：具有UGT1A1*28 等位基因純合子（又被稱為UGT1A1 7/7基因型）觀察到較高的血漿SN-38 濃度。 巰嘌呤 巰嘌呤甲基轉移酶（TPMT） G238C/g469a/a719g CYP2D6弱代謝(CYP2D6 PM)患者他莫昔芬的療效降低。而CYP2D6*2A與他莫昔芬療效增強有關。潮紅在攜帶CYP2D6*4/4患者中最低。,排泄,腎臟

22、 甲氨蝶呤、巰嘌呤、氟尿嘧啶 膽道排泄 放線菌素D、長春堿、長春新堿、羥喜樹堿 注意腎臟功能、肝臟功能對化療的影響，劑量調整,四、毒副作用與防治原則,立即反應 近期反應 遠期反應,四、毒副作用與防治原則,骨髓抑制,抗腫瘤藥物對中性粒細胞的抑制,常見化療藥物的骨髓抑制特點,常見化療藥物的骨髓抑制特點,常見化療藥物的骨髓抑制特點,常見化療藥物的骨髓抑制特點,66,胃腸道反應 惡心嘔吐：直接刺激胃腸道，5-HT3介導 口腔炎、黏膜炎：MTX、放線菌素D、5-Fu 腹瀉：阿糖胞苷、放線菌素D、5-Fu、MTX、亞硝脲類 便秘、麻痹性腸梗阻：長春新堿 處理：對癥為主,2004年意大利佩魯賈會議達成共識,

23、確立4個致吐風險等級 先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,69,肺毒性 博來霉素 白消安 卡莫司汀 絲裂霉素 吉西他濱 肺間質病變，糖皮質激素部分有效，合并放療、年齡超過70歲更易發(fā)生,心臟毒性 充血性心力衰竭、心電圖改變、心律失常、心肌缺血等 蒽環(huán)類的劑量限制性毒性：短暫性心電圖改變，充血性心力衰竭 多柔比星：550mg/m2 表柔比星：900-1000mg/m2 吡柔比星：950mg/m2 柔紅霉素：550mg/m2 兒童300mg/m2 伊達比星：290mg/m2 阿克拉霉素：2000mg/m2 米托蒽醌：160mg/m2 注意患者其他心臟危險因素：老年人、15歲以下，

24、心臟病史，縱膈放療或左側乳腺放療 參考蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南,肝臟毒性 轉氨酶升高 L-ASP、大劑量卡莫司汀、阿糖胞苷、依托泊苷、硫唑嘌呤、巰嘌呤、大劑量MTX、長春新堿 脂肪浸潤、膽汁淤積,腎臟毒性與膀胱炎 利尿劑、水化、相應保護劑（美司鈉）、,毛發(fā)脫落 抑制生育 環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、氮芥等 致癌作用 烷化劑、丙卡巴肼等,五、腫瘤細胞耐藥性及對策,耐藥機制 細胞對抗癌藥吸收減少或排出增加。 靶酶增加或改變靶酶對藥物的親和力，如甲氨蝶呤 使藥物的活性減弱，如巰嘌呤和氟尿嘧啶 加速藥物的滅活，如阿糖胞苷 加快DNA修復，如烷化劑 增加嘌呤和嘧啶生物合成搶救通道，如抗代謝藥 腫瘤干細胞 對策,克服腫瘤耐藥性 瘤負荷低時，短期內、多種、有效足量 合并應用一切手段降低瘤負荷 聯(lián)合用藥 耐藥逆轉劑,傳統(tǒng)化療的缺點,對腫瘤細胞的非特異性殺傷 腫瘤細胞的耐藥 療效提高不明顯 對某些類型腫瘤的治療力不從心 毒副反應明顯,內容提要,二,一,三,明確腫瘤化