加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通.ppt

1、加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通,甘肅省臨床檢驗(yàn)中心 居 軍,案 例,患者，男，67歲，因“急性心肌梗死半小時(shí)”入院，醫(yī)生急查CK-MB， cTnT， cTnI，結(jié)果全部正常，于是醫(yī)生埋怨檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)。 患者，女，16歲，因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后查血生化血糖16 mmol/L. 患者，男，27歲，因“肺結(jié)核”入院，查電解質(zhì)血K7.5mmol/L。 以上幾個(gè)例子中均出現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果與臨床的不符！,調(diào)查原因如下,案例一：醫(yī)生對CK-MB， cTnT， cTnI的臨床意義不了解，不知道這三個(gè)指標(biāo)要在心梗發(fā)生后2-3個(gè)小時(shí)才會(huì)升高。 案例二：患者在抽血前喝了一杯可樂，導(dǎo)致血糖結(jié)果異常升高，復(fù)查正常。 案例三：由于

2、血管不容易找到，于是護(hù)士直接從正在輸液的留置針中抽血，結(jié)果導(dǎo)致血鉀異常升高，復(fù)查正常。,案 例,某醫(yī)院收治了患有心內(nèi)膜炎的發(fā)熱危重患者，希望通過血培養(yǎng)來確定致病菌，但多次血培養(yǎng)結(jié)果皆為陰性。 因此臨床請求實(shí)驗(yàn)室會(huì)診，實(shí)驗(yàn)室人員經(jīng)過分析，認(rèn)為血培養(yǎng)陰性的原因是： 患者采血時(shí)間不對； 已經(jīng)使用過抗生素。,案 例,建議： 在24h內(nèi)要在不同部位采血3次； 如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前10.5h采一次血； 因患者使用過抗生素，要適當(dāng)停用或用含樹脂（或活性炭）的培養(yǎng)瓶采樣。臨床按上述要求采樣送檢，結(jié)果發(fā)熱前1h的血標(biāo)本在樹脂瓶中培養(yǎng)出了表皮葡萄球菌，該菌對紅霉素敏感，用廉價(jià)的乳糖酸紅霉素進(jìn)行治療，取

3、得了成功。,何謂溝通？,溝通簡單來講是指可理解的信息或思想在兩個(gè)或兩個(gè)以上人群中的傳遞與交換的過程，目的是激勵(lì)或影響人的行為。,溝通的必要性,長期以來,檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)師之間存在著專業(yè)脫節(jié)、互相溝通少的現(xiàn)象,造成檢驗(yàn)結(jié)果無法有效地利用, 造成資源的浪費(fèi),有時(shí)還造成誤解,臨床醫(yī)師埋怨檢驗(yàn)科結(jié)果不準(zhǔn),而檢驗(yàn)人員認(rèn)為臨床醫(yī)師不會(huì)解釋檢驗(yàn)結(jié)果, 導(dǎo)致互相不信任、不協(xié)調(diào)。直接后果是患者得不到有效的診斷和治療,間接的后果是導(dǎo)致重復(fù)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)資料擱置而浪費(fèi)資源,造成經(jīng)濟(jì)損耗。,溝通的必要性,近年來,隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)等發(fā)展,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)了四化：全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化、試劑多樣化、檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化、床邊檢

4、查快速化。促使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。 面對這種日新月異的變化形勢,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員自身要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí),迎接新知識(shí)、新技術(shù)的挑戰(zhàn),臨床醫(yī)護(hù)人員同樣也需要知識(shí)更新。因此,“檢驗(yàn)”與“臨床”的溝通就顯得十分迫切和必要。,據(jù)調(diào)查有80%的溝通是無效的!,無效溝通的原因： 對話不對等（包括觀念、知識(shí)水平） 責(zé)任心問題,求知問題, 知識(shí)基礎(chǔ)的探索。 溝通技巧生硬，不知靈活應(yīng)變 主題意思表達(dá)不明確 溝通所處高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而只停留在低層面上 只知索取，而不懂付出,檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對話,一、努力提高基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)水平 檢驗(yàn)是臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的橋梁,檢驗(yàn)的結(jié)果要依基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)和廣泛檢驗(yàn)

5、知識(shí)來解釋.(如血小板減少 ;再如,乙型肝炎患者檢查表面抗原,結(jié)果有時(shí)陽性有時(shí)陰性 ),檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對話,二、主動(dòng)參與對話,是自信心和責(zé)任心的體現(xiàn) 要“主動(dòng)”參與對話。作為檢驗(yàn)人員,應(yīng)是檢驗(yàn)結(jié)果的主導(dǎo)者,應(yīng)能判斷這個(gè)結(jié)果是陽性或陰性、有價(jià)值或無價(jià)值、是否要重做或繼續(xù)觀察。當(dāng)然,臨床醫(yī)師也有不懂得新的檢測項(xiàng)目或者少用的生澀項(xiàng)目,這些都有需要主動(dòng)與臨床聯(lián)系,向他們說明這一檢驗(yàn)結(jié)果的價(jià)值和意義。主動(dòng)解釋,也是自信心的表現(xiàn),當(dāng)然,自信心必須建立在堅(jiān)實(shí)的知識(shí)面的基礎(chǔ)上。,檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對話,從另一角度講,主動(dòng)與臨床聯(lián)系，主動(dòng)參與對話,主動(dòng)參與診治, 檢驗(yàn)醫(yī)師主動(dòng)參與臨床會(huì)診和臨床病

6、歷討論,這不但把我們的結(jié)果拿到會(huì)上討論,充實(shí)了討論內(nèi)容,也使我們增加許多臨床知識(shí)和了解臨床醫(yī)師的思維方法。,檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對話,三、實(shí)力是對話基礎(chǔ) 為了更好地對話必須懂得基礎(chǔ)和臨床。懂,只是第一步,參加討論并讓對話者承認(rèn)你、認(rèn)可你、信任你,才是最終目的,否則有再良好的主觀愿望,也不一定能達(dá)到預(yù)期效果。 什么叫“實(shí)力”,實(shí)力包涵著有實(shí)力的人物,有過硬的成果和有現(xiàn)代的設(shè)施(物質(zhì)基礎(chǔ)) ,檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對話,1、有實(shí)力的專家:這是最根本的, 有了他們,我們發(fā)言才有力度,才能服人。2、有過硬的成果:成果是體現(xiàn)我們能力的最明顯的標(biāo)志,也表明我們實(shí)驗(yàn)室的實(shí)力,也證明我們知識(shí)的深度。有了

7、過硬的成果,也讓對話者知道,我們是有較高知識(shí)深度的。3、有現(xiàn)代的設(shè)施:完善實(shí)驗(yàn)基地或者是現(xiàn)代研究技術(shù)平臺(tái),有各種先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備和強(qiáng)有力的技術(shù)指導(dǎo),是檢測結(jié)果可靠的基礎(chǔ)。擁有先進(jìn)的設(shè)備,表明檢測結(jié)果可靠性有了保障,數(shù)據(jù)可信度和準(zhǔn)確度皆可令臨床醫(yī)師放心。,加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系,有利于高質(zhì)量檢測標(biāo)本的獲得，保證分析前質(zhì)量控制； 有利于從臨床醫(yī)生獲得待檢標(biāo)本的臨床資料，便于分析后質(zhì)量控制； 有利于檢驗(yàn)結(jié)果的正確解釋和應(yīng)用； 有利于對臨床項(xiàng)目意義的深入理解和再評價(jià); 有利于正確制定疾病診斷指標(biāo)的組合； 有利于治療藥物的正確選擇； 并有利于聽取臨床反饋意見并改進(jìn)工作。,積極宣傳加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系的意義,

8、要向醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員作廣泛宣傳，闡明加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系的意義，讓醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員理解并主動(dòng)支持這項(xiàng)工作。只有將臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院管理者和臨床科室?guī)讉€(gè)方面的積極性都調(diào)動(dòng)起來了，這項(xiàng)工作才能做好。,努力使聯(lián)系臨床的工作制度化,要把聯(lián)系臨床的工作做為一件大事進(jìn)行考慮、研究、部署和執(zhí)行。要定期對這項(xiàng)工作的情況進(jìn)行分析總結(jié)，努力建立一些聯(lián)系臨床的好形式，使聯(lián)系臨床的工作制度化。如有些醫(yī)院建立了定期的實(shí)驗(yàn)室臨床碰頭會(huì)，回顧一段時(shí)間來醫(yī)療工作中存在的各種問題，提出解決問題的辦法和措施，交流新知識(shí)新進(jìn)展，討論如何進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，等等。,要與臨床科室共同制定危急值的處理、報(bào)告制度,首先確定哪些檢

9、驗(yàn)項(xiàng)目要設(shè)警告、危急值，如血清鉀測定，過高或過低的血清鉀都會(huì)危及生命，因此應(yīng)設(shè)危急值。然后要確定危急值是多少，如血清鉀可以設(shè)定6mmol/L和3mmol/L作為危急值，當(dāng)血清鉀的測定結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，如不采取搶救措施，患者將有生命危險(xiǎn)。再就是確定測定結(jié)果達(dá)到警告/危急值時(shí)的處理和報(bào)告方法，如：血清鉀定值達(dá)到危急值時(shí)，應(yīng)檢查標(biāo)本是否溶血（包括隱性溶血），了解臨床采血時(shí)患者是否在補(bǔ)鉀，詢問患者有否高鉀或低鉀的跡象等。,要與臨床科室共同制定標(biāo)本的采集程序,標(biāo)本的采集常常由臨床醫(yī)師或護(hù)士來完成，實(shí)驗(yàn)室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強(qiáng)與臨床的交流，說明標(biāo)本采集對檢驗(yàn)結(jié)果的影響及其原因，與臨床醫(yī)護(hù)人員一道

10、共同制定標(biāo)本采集的規(guī)范。,要與臨床科室共同設(shè)計(jì)檢驗(yàn)申請單格式， 提出申請單的填寫要求,臨床檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前必須審核，審核時(shí)要結(jié)合臨床信息進(jìn)行分析，因此，檢驗(yàn)申請單應(yīng)該有一些必須的臨床信息。 另外，對于不同的標(biāo)本，常常有一些常規(guī)的檢測要求。例如：一般來講，痰液標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)通常不做厭氧培養(yǎng)，而深部膿腫標(biāo)本常需做厭氧菌培養(yǎng)，像這種比較固定的項(xiàng)目申請?zhí)攸c(diǎn)，可在申請單上反映出來，以便于臨床醫(yī)師正確選擇。因微生物標(biāo)本的采集時(shí)間和送檢時(shí)間對檢驗(yàn)結(jié)果影響很大，故在微生物檢驗(yàn)申請單上不僅要有送檢時(shí)間，而且還要有采樣時(shí)間。諸如此類的一些與申請單格式和內(nèi)容有關(guān)的問題，都應(yīng)由臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)師通過溝通和研討而確定

11、。,項(xiàng)目臨床意義的宣傳和再評價(jià),臨床實(shí)驗(yàn)室要關(guān)注檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義及其價(jià)值，要和臨床醫(yī)師一道采用循證醫(yī)學(xué)的方法對檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行再評價(jià)，選用價(jià)值大的項(xiàng)目，發(fā)展新的有價(jià)值的項(xiàng)目，建立有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目組合，更好地為臨床服務(wù)。,參與臨床會(huì)診和病例討論,臨床實(shí)驗(yàn)室要積極參與臨床會(huì)診和病例（特別是死亡病例）討論，這是學(xué)習(xí)臨床、參與臨床、在臨床中發(fā)揮疾病診斷和病理機(jī)制研究作用的好機(jī)會(huì)，也是提高臨床實(shí)驗(yàn)室地位和影響力的好場合。,真正的與臨床融合、溝通不在于形式,而在于實(shí)際;不在于主觀愿望,而在于去實(shí)踐! 提高自己的素質(zhì),主動(dòng)與臨床溝通是提高我們檢驗(yàn)水平的必由之路。,衛(wèi)醫(yī)發(fā)200673號,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)臨床

12、實(shí)驗(yàn)室管理辦法,臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法,質(zhì)量基本要求 安全基本要求,辦法主要涉及臨床實(shí)驗(yàn)室面臨的十個(gè)主要問題,明確分析前質(zhì)量保證要求，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施 分析前質(zhì)量保證主要是指項(xiàng)目選擇、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)輸?shù)冗^程. 我國分析前質(zhì)量保證問題較多，檢驗(yàn)科或臨床實(shí)驗(yàn)室沒有能力實(shí)行統(tǒng)一的管理. 為了保證分析前質(zhì)量，本條目特別提出分析前質(zhì)量保證應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施.,實(shí)驗(yàn)室分析前、后的質(zhì)量管理,分析前階段（Pre-examination Process)指的是從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑，提出檢驗(yàn)申請，患者準(zhǔn)備，原始標(biāo)本采集，運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳送，至分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)。,患者準(zhǔn)備 至

13、關(guān)重要,所謂患者準(zhǔn)備就是規(guī)范采集標(biāo)本前患者的一切行為。采集檢驗(yàn)標(biāo)本之前,患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施等對標(biāo)本的質(zhì)量均至關(guān)重要。 例如,一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后,甘油三酯可升高50%,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可升高20%,膽紅素、無機(jī)磷、鈣、鈉和膽固醇可升高5%左右。,患者準(zhǔn)備 至關(guān)重要,運(yùn)動(dòng)使人體處于與靜止時(shí)不同的狀態(tài)。舉一個(gè)極端的例子,比較馬拉松運(yùn)動(dòng)員跑完馬拉松全程45分鐘后的血樣與比賽前一天的血樣相比會(huì)發(fā)現(xiàn),鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機(jī)磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高1倍以上,ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。,患者準(zhǔn)備至關(guān)重要,運(yùn)動(dòng) 例：激動(dòng)、興奮

14、、恐懼時(shí)：Hb WBC 運(yùn)動(dòng)后：ALT AST LDH CK Hb K Ca BUN 勞累、冷熱刺激：WBC 因此,為了避免檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差,應(yīng)將避免劇烈 活動(dòng)、禁食12h后采血作為常規(guī)采血標(biāo)準(zhǔn)。,患者準(zhǔn)備-,藥物影響,表1.幾種常用抗生素對部分檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測結(jié)果的影響,患者準(zhǔn)備-,刺激物和成癮性藥物可通過各種復(fù)雜機(jī)制對人體產(chǎn)生多種影響,因此,醫(yī)師應(yīng)囑咐病人采血前4h內(nèi)勿喝茶或咖啡,勿吸煙、飲酒。還應(yīng)盡量了解病人對刺激物(煙、酒、茶或咖啡)和成癮性藥物的接觸史,供評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)參考。,患者準(zhǔn)備-,生理節(jié)律影響 如血鉀: 峰值期比低值期增加5%-10%,Hb增加 8%-15%,TSH增加%-15%

15、. 體位影響 立位臥位: Hb4% ALT4% AST7% Ca4% Ch9%,患者準(zhǔn)備-,對于某些檢驗(yàn)指標(biāo)來說, 坐、立位與臥位相比,靜脈滲透壓增加,一部分體液從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到組織間質(zhì)中。正常人直立位時(shí)血漿總量比臥位時(shí)減少12%左右。靜脈壓的改變又進(jìn)一步導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的釋放,直立位時(shí),醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%70%的升高。,采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),對標(biāo)本質(zhì)量的影響因素包括采集時(shí)間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本的容器、標(biāo)本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用、防溶血、防污染，有時(shí)尚需防止接觸空氣，防過失性采樣等。采集標(biāo)

16、本的時(shí)間與檢驗(yàn)結(jié)果的陽性率密切相關(guān)。許多激素在全天24h內(nèi)的分泌量是不同的。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌峰值期在610時(shí),低值期在04時(shí),波動(dòng)幅度為150%200%。促甲狀腺激素(TSH)則變化較小,峰值期在220時(shí),低值期在713時(shí),波動(dòng)幅度僅為5%15%。,止血帶的使用也會(huì)改變靜脈壓,從而引起與體位改變類似的檢驗(yàn)指標(biāo)變化。文獻(xiàn)表明：使用止血帶1分鐘以內(nèi),血樣中各檢驗(yàn)指標(biāo)(包括凝血因子)沒有明顯改變。 當(dāng)患者淺表靜脈不明顯時(shí),醫(yī)護(hù)人員往往鼓勵(lì)患者反復(fù)握拳以使靜脈暴露更明顯。比起靜態(tài)采血,這種運(yùn)動(dòng)會(huì)使某些物質(zhì)的閾值上升。 止血帶壓力過大或加壓時(shí)間過長,可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活

17、劑(t-PA),致纖溶活性增強(qiáng)或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。 因此,采血時(shí),應(yīng)盡量統(tǒng)一采血姿勢,盡量在使用止血帶1分鐘內(nèi)采血,看到回血馬上松開止血帶,當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時(shí),應(yīng)改用對側(cè)上臂。,標(biāo)本采集過程是標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),最具代表性時(shí)間：一般晨起空腹采集血標(biāo)本（原因：減少生理節(jié)律的影響；前后結(jié)果具可比性；患者處平靜狀態(tài)；減少飲食影響；易于與正常參考范圍比較；便于組織工作。但細(xì)菌培養(yǎng)、急診等情況例外）； 采集最具代表性的標(biāo)本；,分析前階段所占時(shí)間長 環(huán)節(jié)多，是檢驗(yàn)質(zhì)量管理鏈中最脆弱的一環(huán) 如何做好分析前的質(zhì)量管理 建立實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理文件 加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士、受檢

18、者的溝通 通過Lis-His網(wǎng)絡(luò)化管理,實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量管理的特點(diǎn),與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題,臨床醫(yī)師合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是使檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)揮臨床價(jià)值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此,臨床醫(yī)師需對實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實(shí)驗(yàn)的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗(yàn)師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。,案 例,例如診斷心肌梗死時(shí)有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項(xiàng)實(shí)驗(yàn),但實(shí)際上這三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)在不同病程中所得結(jié)果是不同的。同樣,“三P”試驗(yàn)在彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)早期為陽性,而晚期為陰性。如果臨床醫(yī)師在不了解實(shí)驗(yàn)窗口期的情況下選擇實(shí)驗(yàn),不但給患者造成不必要的負(fù)擔(dān),還會(huì)做出錯(cuò)誤判斷。,與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題,與臨床醫(yī)師溝通的第二個(gè)問題是提供每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值、臨界值和危及生命值,及如何準(zhǔn)確判斷分析化驗(yàn)結(jié)果。目前國內(nèi)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室開展了許多新項(xiàng)目,但無自己實(shí)驗(yàn)室的參考值。大部分為臨床提供的參考值是試劑生產(chǎn)廠家制定的,再溯源這些值是來自國外白種人或黑種人的,而非中國人的。眾所周知,參考值是判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無診斷意義的標(biāo)準(zhǔn),不同檢測系統(tǒng),不同人種,甚至不同地域的參考值都是不同的。,與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題,多種血液學(xué)和生化指標(biāo)都有性別差異。例如男性的肌肉組織比例較高,所以與肌肉組織有關(guān)的指標(biāo)都比女性高;而女性比