《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》：泌尿系統(tǒng)感染診斷治療#優(yōu)質(zhì)參考

1、 2019版中國泌尿外科疾病診斷治療指南：泌尿系統(tǒng)感染診斷治療 201 4 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南 ： 泌尿系統(tǒng)感染診斷治療 總論 一、 基本定義 泌尿系感染又稱尿路感染（Urinary Tract Infection） ， 是腎臟、 輸尿管、 膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。 1 尿路感染 尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)， 通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。 2 細(xì)菌尿 正常尿液是無菌的， 如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)， 稱為細(xì)菌尿。 細(xì)菌尿可以是有癥狀的， 也可以是無癥狀的。 細(xì)菌尿定義本身包括了污染， 臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的有意義的細(xì)菌尿計(jì)數(shù)來表示尿路感染。 3 膿尿尿中存在白細(xì)胞

2、(WBCs)， 通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。 二、 分類 尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。 依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染 ( isolated or sporadiec infection) 和反復(fù)發(fā)作性感染（recurrent infeetion） ， 反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染 (reinfection) 和細(xì)菌持續(xù)存在(bacterial persistence)， 細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)( relapse) 按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類： -單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） -復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）

3、-尿膿毒血癥 -男性生殖系統(tǒng)感染： 前列腺炎、 附睪炎、 睪丸炎、 精囊炎等（不在本指南中） 三、 尿路感染的診斷 1 癥狀對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、 尿急、 尿痛、 血尿、 背部疼痛和肋脊角壓痛， 如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻， 則尿路感染的可能性為 90%。 2 體檢急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛， 但缺乏特異性。 發(fā)熱、 心動(dòng)過速、 肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1 ) 尿常規(guī)檢查： 包括尿液物理學(xué)檢查、 尿生化檢查和尿沉渣檢查。 應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。 1 ) 尿生化檢查： 其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括： 亞

4、硝酸鹽( nitrite， NIT ): 陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染， 尿液中細(xì)菌數(shù)1 0 5/ml 時(shí)多數(shù)呈陽性反應(yīng)， 陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。 白細(xì)胞酯酶 (leukocyte esterase， LEU): 正常值為陰性， 尿路感染時(shí)為陽性。 2) 尿沉渣顯微鏡檢： 有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性 60%1 00%， 特異性 49%-1 00%。 應(yīng)注意， 尿檢沒有 WBC 不能除外上尿路感染， 同時(shí)尿 WBC 也可見于非感染性腎疾病。 (2) 尿培養(yǎng)： 治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。 1 ) 尿標(biāo)本收集 排尿標(biāo)本：

5、大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。 導(dǎo)尿標(biāo)本： 如果患者無法白行排尿， 應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。 恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本： 僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷） 的患者， 在新生兒和截癱患者也可以使用。 2) 關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明： 美國感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為： 急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)1 0 3CFU/ml； 急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)1 0 4CFU/ml； 女性中段尿培養(yǎng)1 0 5CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本1 0 4CFU/ml。 四、 治療 1 . 一般治療

6、包括對(duì)癥治療、 多飲水及生活方式的調(diào)整等。 2 抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法， 推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。 可以對(duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。 但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有 60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。 各論 單純尿路感染 定義 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染， 短期抗菌藥物治療即可治愈， 通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。 臨床表現(xiàn) 1 急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、 尿急、 尿痛、 恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、 尿道燒灼感。 常見終末血尿， 體溫正?；騼H有低熱。 2

7、 急性單純性腎盂腎炎 患者同時(shí)具有尿路刺激征、 患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。 診斷 通過病史詢問、 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。 治療 1 絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (l)短程療法： 可選擇采用磷霉素氨丁三醇、 匹美西林、 呋喃妥因、 喹諾酮類、 第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。 絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或 3 日療法治療后， 尿菌可轉(zhuǎn)陰。 (2)對(duì)癥治療。 2 絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。 可在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。 3 非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對(duì)僅有輕度發(fā)熱和（或）

8、 肋脊角叩痛的腎盂腎炎， 或3 日療法治療失敗的下尿路感染患者， 應(yīng)口服有效抗菌藥物 1 4 日。 如果用藥后 48-72 小時(shí)仍未見效， 則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。 治療后應(yīng)追蹤復(fù)查， 如用藥 1 4 日后仍有菌尿， 則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥， 再治療 6 周。 對(duì)發(fā)熱超過 38.5、 肋脊角壓痛、 血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、 懷疑有菌血癥者， 首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射） ， 在退熱 72 小時(shí)后， 再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、 第二代或第 j 三代頭孢菌素類等） 完成 2 周療程。 藥物選擇： 第 3 代喹諾酮類如左氧氟沙星等； 半合成廣譜青考霉素， 如

9、哌拉西林、 磺芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效； 第三代頭孢菌素類， 如頭孢他啶、 頭孢哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較好的療效； 對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮 i 時(shí)藥和 ESBs 陽性的大腸桿菌的地區(qū)， 初次用藥必須使用 8 一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、 氨基糖苷類或碳青霹烯類藥物治療； 氨基糖苷類抗菡藥物， 但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。 4.無癥狀菌尿(ASB)的治療 推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的 ASB 患者。 不推薦對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女、 老年人、 留置導(dǎo)尿管、 腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的 ASB 進(jìn)行治療。 5 復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染： 可考慮用低劑量長療程抑菌療法

10、作預(yù)防性治療。 在每晚睡前或性交排尿后， 口服以下藥物之一： 如 SMZ-TMP 半片或一片、 TMP 50mg、 呋喃妥因 50mg（為防止腎功能損害， 在長期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量） 或左氧氟沙星1 00mg 等， 此外， 亦可采用每 7-1 0 天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。 對(duì)已絕經(jīng)女性， 可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。 本療法通常使用半年， 如停藥后仍反復(fù)再發(fā)， 則再給予此療法 l2 年或更長。 復(fù)發(fā)： 應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療 6 周， 如不奏效， 可考慮延長療程或改用注射用藥。 6 男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受 7 天治療方案。 但合并

11、前列腺感染， 其他發(fā)熱性泌尿道感染， 腎盂腎炎， 反復(fù)感染， 或懷疑存在復(fù)雜尿素導(dǎo)致感染的成年患者， 推薦使用喹諾酮類藥物 2 周， 并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。 復(fù)雜性尿路感染 定義和分級(jí) 復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病， 例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常， 或其他潛在疾病。 診斷復(fù)雜性尿路感染有 2 條標(biāo)準(zhǔn)： 尿培養(yǎng)陽性以及表 1 5-1所列 1 條或 l 條以上的因素。 按照伴隨疾病將其分為兩類： 1 尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者， 如結(jié)石的去除， 留置導(dǎo)管的拔除。 2 尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者， 如永久性留置導(dǎo)

12、管， 治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。 臨床表現(xiàn) 復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、 尿頻、 尿痛、 排尿困難、 腰背部疼痛、 肋脊角壓痛、 恥骨上疼痛和發(fā)熱） 。 除了 泌尿系疾病之外， 復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病， 如糖尿病(1 0%)和腎功能衰竭。 復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥較多， 最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥， 二是腎功能衰竭。 診斷 1 病史采集（推薦） 復(fù)雜性 UTI 的病史采集包括： 尿路感染癥狀： 如尿頻、 尿急、 尿痛、 等下尿路刺激癥狀， 及腰痛和（或） 下腹部痛等； 全身感染癥狀： 如寒戰(zhàn)、 發(fā)熱、 頭痛、 惡心、嘔吐、 食欲不振等； 伴隨疾病本身引起的癥狀： 如

13、尿路結(jié)石、 糖尿病引起的癥狀； 先前的治療史， 尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。 2 體格檢查（推薦） 3 輔助檢查 (1 )尿常規(guī)（推薦） ； (2)尿培養(yǎng)（推薦） ； (3)血液檢查（可選） ： 血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高， 血沉增快。 若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、 免疫缺陷等潛在性疾病， 必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。 當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 (4)影像學(xué)檢查（可選） 治療 1 抗菌藥物治療 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。 對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r， 還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)

14、行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估） 。 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正(表 1 5-2)。 一般推薦治療 7-1 4 天， 療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。 伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為 7 天， 有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為 1 4 天。 根據(jù)臨床情況， 療程有時(shí)需延長至 2l 天。 對(duì)于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者， 應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間， 以避免細(xì)菌耐藥。 對(duì)于復(fù)雜性UTI 患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。 復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類， 也可選擇 B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、 2 代或 3a 代頭孢菌素、 或

15、者氨基糖苷類， 磷霉索氨丁 i 醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、 糞腸球菌、 肺炎克雷伯菌、 表皮球菌等均具有很好的抗菌活性， 可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。 如果初始治療失敗， 微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告， 或者作為臨床嚴(yán)重惑染的初始治療， 則須改用亦能有效針對(duì)假單胞菌的抗菌藥物， 如氟喹諾酮（如果未被用二初始治療） 酰氨基青霉素） （哌拉西林） 加 B 一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、 3b 代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物， 最后聯(lián)用氨基糖苷類。 2 治療后的隨訪 復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。 如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正， 則尿路感染必然復(fù)發(fā)。 為此，

16、 必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷 1 癥狀和體征 超過 90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的， 有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。 2 菌尿和膿尿 不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對(duì)可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。 導(dǎo)管相關(guān)感染的治療 1 無癥狀菌尿的治療 大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。 以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物： (1 ) 為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染， 而作為控制性治療方案的一部分； (2) 具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（如粒細(xì)胞減少癥、 免疫抑制等） ； (3) 泌尿系手術(shù)的患者； (4) 患者由引起高菌血癥

17、發(fā)生率的菌株感染， 例如粘質(zhì)沙雷氏菌； 2 有癥狀感染的治療 (1 ) 關(guān)于導(dǎo)管的處理： 推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過 7 天的導(dǎo)管。 導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。 如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流， 可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、 恥骨上引流等。 (2) 關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用： 初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。 當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后， 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。 在用藥后 48-72 小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 如果患者癥狀很快消失， 通常治療 5-7 天是足夠的； 癥狀較重的患者通常治療需要 1 0-1 4天。 偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠

18、菌感染， 通常是沒有癥狀并不治而愈。 如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染， 全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。 不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防 1 推薦采用封閉引流系統(tǒng)。 2 嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征， 盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管。 3 如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?除定期更換導(dǎo)管外， 推薦恥骨上引流（男性） 和間歇導(dǎo)尿。 4 導(dǎo)管材質(zhì)的選擇 含銀合金導(dǎo)尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生， 但僅限于一周以內(nèi)， 在某些情況下可以考慮使用。 長期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。 5 導(dǎo)管相關(guān)的管理 留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行； 操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號(hào)

19、的導(dǎo)管； 應(yīng)常規(guī)使用封閉引流； 推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。 更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。 如出現(xiàn)有癥狀感染、 導(dǎo)管破損、 導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換； 在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換； 當(dāng)患者發(fā)熱， 不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)， 應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。 6 不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、 尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。 7 對(duì)于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。 8 留置尿管 1 0 年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。 尿膿毒血癥 定義 尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象 (systemic inflammatory responsesyndrome， SIRS) 即可診斷為尿膿毒血癥。 流行病學(xué) 約 5%的膿毒血癥為尿源性， 死亡率可高達(dá) 1 /5。 尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌， 真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。 臨床表現(xiàn) 包括尿路感染、 伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。 診斷 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且