（醫(yī)學(xué)課件）2018高血壓指南更新解讀.pptx

1、高血壓管理步入A+時(shí)代 ESH/ESC 2018 高血壓指南更新解讀,MCC批號(hào)DIO1806588 有效期2019-06-12，過期資料，視同作廢,1,目錄,ESH/ESC 2018指南概述：高血壓定義、篩查和危險(xiǎn)分層 高血壓管理步入A+時(shí)代：強(qiáng)化、基于RASI起始聯(lián)合治療 RASI：高血壓多種伴發(fā)病患者治療的核心方案,RASI：RAS抑制劑,2,新版指南保持了高血壓的定義標(biāo)準(zhǔn)140/90mmHg,2018ESH/ESC指南對(duì)血壓水平的分類和定義,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,3,高血壓的診斷和篩查：診室血壓和診室外血壓均可診斷,理想血壓 120/80,正常血壓 120129/ 80

2、84,正常高值 130139/ 8589,高血壓140/90,至少每5年重復(fù)測(cè)量血壓,至少每3年重復(fù)測(cè)量血壓,至少每年重復(fù)測(cè)量血壓,反復(fù)隨訪，測(cè)量診室血壓,診室外血壓測(cè)量（動(dòng)態(tài)或家庭血壓監(jiān)測(cè)）,動(dòng)態(tài)或家庭血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)證包括白大衣高血壓、隱匿性高血壓、降壓療效定量、鑒別可能副反應(yīng)等,鑒別隱匿性高血壓,診室外血壓,兩種診斷方式任選其一,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,高血壓的診斷和篩查建議,4,研究證實(shí)：診室外血壓（如家庭血壓）與心血管事件關(guān)系密切,當(dāng)清晨家庭收縮壓145 mmHg時(shí)， 即使診室收縮壓控制良好(130 mmHg)，患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)依然較高,Hypertension 2014,

3、64:989,HONEST研究是一項(xiàng)前瞻性的真實(shí)世界觀察性研究，共納入21591例原發(fā)性高血壓患者，其在2009年2010年期間均采用了以ARB為基礎(chǔ)的降壓方案治療，平均隨訪2.02年。研究主要分析了治療期間清晨家庭血壓與心血管事件發(fā)生之間的關(guān)系。,清晨家庭收縮壓與診室收縮壓和心血管事件的關(guān)系,5,新指南推薦對(duì)高血壓患者進(jìn)行總體CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,低中危高血壓患者推薦進(jìn)一步使用SCORE評(píng)分進(jìn)行10年CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,總體CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 將高血壓病分為3期，合并靶器官損傷/CKD/糖尿病為分水嶺,6,利用心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可協(xié)助初始治療決策,血壓水平越高，患者就越

4、發(fā)高危。 當(dāng)血壓達(dá)到一定程度時(shí)， 心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性就減弱,當(dāng)初始治療血壓水平下調(diào)后， 心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估就非常重要， 這決定了血壓干預(yù)能否得到益處或益處大小,心血管風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估必要性,初始治療的 血壓水平,高,低,低,高,/content/early/2017/11/10/HYP.0000000000000065,7,目錄,ESH/ESC 2018指南概述：高血壓定義、篩查和危險(xiǎn)分層 高血壓管理步入A+時(shí)代：強(qiáng)化、基于RASI起始聯(lián)合治療 RASI：高血壓多種伴發(fā)病患者治療的核心方案,RASI：RAS抑制劑,8,ESH/ESC高血壓指南啟

5、動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)的推薦,極高?；颊?（合并CVD/CAD） 考慮藥物治療,高極高?；颊撸–VD、CKD或靶器官損傷） 立即起始藥物治療,低中?；颊呷?6個(gè)月生活方式未達(dá)標(biāo)后可使用藥物治療,所有患者 立即 起始藥物治療,所有患者 立即 起始藥物治療,生活方式干預(yù),3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo),3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo),ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,9,ESH/ESC高血壓指南推薦：基于患者血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)降壓治療,正常高值 高?；颊呒幢阊獕涸谡８咧狄残枰幬锝祲?1級(jí)高血壓 合并有心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高危和很高?；颊邞?yīng)立即進(jìn)行藥物治療 未合并心腦血管病、腎臟病和靶器官損害的低危-中危患者如果生活方式

6、調(diào)整3-6月后血壓不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該進(jìn)行藥物治療 2級(jí)和3級(jí)高血壓患者 無論心血管風(fēng)險(xiǎn)水平如何，都應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療加生活方式改善，治療后再對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,10,初步控制目標(biāo)：新版指南延續(xù)了2013版標(biāo)準(zhǔn),ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,一般高血壓患者 （無論心血管風(fēng)險(xiǎn)水平）,2013版 ESH/ESC 高血壓指南 降壓目標(biāo)值,140/90,老年高血壓患者 （無論80歲以上/以下）,150-140/90,11,指南同時(shí)推薦：若患者耐受良好，可以進(jìn)一步降低血壓水平,指南對(duì)高血壓各亞組人群目標(biāo)值推薦,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,12,高血壓管理步

7、入A+時(shí)代：新版指南推薦以RASI為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥,無論有無并發(fā)癥，推薦大多數(shù)患者使用聯(lián)合治療作為初始治療方案，優(yōu)選的聯(lián)合治療方案包含RAS抑制劑（ACEI或ARB）和CCB或利尿劑。（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,或,以RASI為基礎(chǔ)的治療,13,思考： 為何2018版新指南要確立 以RASI為基礎(chǔ)的治療方案？,14,“亦敵亦友”：RAAS是心血管系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)機(jī)制,循環(huán)防御,升壓,Na+ 保留,凝血 組織生長和修復(fù),導(dǎo)致結(jié)果,高血壓,容量超負(fù)荷 心臟衰竭,結(jié)構(gòu)變化 纖維化 血栓形成,RAAS,腎素-血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng),Li Y,et al.Cardiov

8、asc Diagn Ther. 2012 Mar;2(1):56-62,15,然而，RAAS過度激活會(huì)通過多重途徑參與高血壓的發(fā)生發(fā)展,RAAS激活,交感神經(jīng)系統(tǒng),鈉潴留,血容量,鈉 ,超重,應(yīng)激,血管增生,血管收縮,外周阻力,原發(fā)性高血壓,每搏輸出量,前負(fù)荷,收縮力,中華高血壓雜志.2011;19(2):104-108,16,Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:28502870 Am Heart J 1991;121:12441263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937952,心腦血管 死亡,終末期腎病,腎性蛋白尿,

9、蛋白尿,微量 白蛋白尿,內(nèi)皮功能 紊亂,危險(xiǎn)因素： 高血壓，糖尿病，肥胖，吸煙， CKD， 高齡,動(dòng)脈粥樣硬化 左室肥厚,心梗 8: 99-105.,RASi方案與非RASi方案心血管事件終點(diǎn)比較,HOPE研究：雷米普利vs安慰劑,ALLHAT研究：噻嗪類利尿劑vs CCB/ACEI,LIFE研究 氯沙坦vs阿替洛爾,VALUE研究：氨氯地平vs纈沙坦,ASCOT研究：氨氯地平培哚普利vs阿替洛爾芐氟噻嗪,18,目錄,ESH/ESC 2018指南概述：高血壓定義、篩查和危險(xiǎn)分層 高血壓管理步入A+時(shí)代：強(qiáng)化、基于RASI起始聯(lián)合治療 RASI：高血壓多種伴發(fā)病患者治療的核心方案,RASI：RA

10、S抑制劑,19,特殊人群降壓治療：RASI是所有特殊人群聯(lián)合降壓的基礎(chǔ),ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,20,心梗后患者SBP降壓不宜低于120mmHg，優(yōu)選RASI聯(lián)合受體阻滯劑,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,心梗后,21,研究證實(shí)：心梗后不使用RASI增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),J Am Coll Cardiol 2017;70:154354,這項(xiàng)研究納入9萬多例65歲、用藥可醫(yī)保報(bào)銷、因急性心梗住院后存活180天的患者，隨訪18個(gè)月期間的死亡率。 在這項(xiàng)研究中，只有49%的患者堅(jiān)持服用上述三種藥物。堅(jiān)持服藥是指：出院后180天內(nèi)服用藥物的天數(shù)80%。,多因素分析顯示，與堅(jiān)持服用他汀、

11、BB、RASi三類藥物的患者相比：,患者18個(gè)月期間的死亡率增加（%）,心梗后,22,VALIANT 研究：第一個(gè)，也是迄今最大規(guī)模的ARB在心梗后患者的臨床研究,Pfeffer MA, et al. Am Heart J. 2000; 140(5):727-50. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003, 349(20):1893-906.,VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion 纈沙坦治療急性心肌梗死研究,多國、多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行分組研究。 納入24個(gè)國家、931個(gè)試驗(yàn)中心、 14,703例心

12、梗后心血管高?；颊?，中位隨訪 24.7月。 患者隨機(jī)分為纈沙坦 20-160mg bid組、卡托普利 6.25-50mg tid組或纈沙坦 20-80mg bid + 卡托普利 6.25-50mg tid組,VALIANT研究患者基線特征（部分參數(shù)）,VALIANT研究參與國家和患者數(shù),注：纈沙坦在中國的批準(zhǔn)適應(yīng)為輕、中度原發(fā)性高血壓,纈沙坦在中國批準(zhǔn)的使用劑量是80-160mg,心梗后,23,VALIANT研究：纈沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi，可降低患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)25%,多國、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，納入14703例急性心梗后患者（平均64.8歲，心梗發(fā)作12小時(shí)且10

13、天，伴有心衰癥狀或左室功能障礙或二者皆有，收縮壓100mmHg，血清肌酐2.5mg/dL），隨機(jī)分為纈沙坦組、卡托普利組或纈沙坦+卡托普利組，平均隨訪24.7個(gè)月。主要終點(diǎn)為全因死亡率,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003 349 1893906,注：纈沙坦在中國的批準(zhǔn)適應(yīng)為輕、中度原發(fā)性高血壓,纈沙坦在中國批準(zhǔn)的使用劑量是80-160mg,對(duì)SAVE、AIRE和TRACE研究所做的薈萃分析顯示： ACEI可降低心梗后高?；颊叩乃劳雎?6,纈沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益,26,纈沙坦在降低AMI患者死亡上不劣于ACEi， 可以顯著降低AMI患者的全因死亡

14、風(fēng)險(xiǎn) 25%,心梗后,24,ESH/ESC 2018 新版指南對(duì)LVH治療的推薦,LVH,25,薈萃分析： RASI （尤其ARB）能有效降低左心室重量指數(shù)，逆轉(zhuǎn)LVH,對(duì)80項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共146個(gè)活性治療組（n=3767）和17個(gè)安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI變化率（%）,13%* (8%-18%),11%* (9%-13%),10%* (8%-12%),8% (5%-10%),6% (3%-8%),*P0.05 vs 阻滯劑,五大類降壓藥物對(duì)患者LVMI的改變,LVH,26,E

15、SH/ESC 2018 新版指南對(duì)HF治療的推薦,心衰,27,RASI是心衰 “金三角”治療方案組成之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分,The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316: 1429-1435 The SOLVD investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293-302 Marc AP, et al. N Engl J Med. 1992; 327: 669-677 Garg R, et al. JAMA. 1995, 273(18):1450-1456 Cohn JN, et al. N En

16、gl J Med 2001;345:1667-1675. Christopher B Granger et al. Lancet 2003; 362: 772-776,心衰,28,ESH/ESC 2018 新版指南合并CKD患者治療的推薦,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,CKD,29,Casas JP,et al. Lancet 2005; 366: 2026-33.,研究降壓藥物對(duì)人類腎臟病進(jìn)展影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并包括了之前所有相關(guān)薈萃分析和陳述性回顧分析。腎臟疾病進(jìn)展的評(píng)價(jià)表示為腎臟主要終點(diǎn)(血肌酐倍增和ESRD，需要腎臟移植或透析)和次要指標(biāo)(GFR,血肌酐和尿蛋白排泄率)。最終

17、包括127個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析,各類降壓藥中：RASI比其它降壓藥物更有利于腎病預(yù)后,CKD,30,ARB有效降低CKD患者尿蛋白，效果與ACEi相當(dāng)，比CCB和安慰劑更好,Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.,篩選1990-2006年MEDLINE收錄的試驗(yàn)以及Cochrane中心注冊(cè)庫的RCT，RCT比較ARB與安慰劑、ACEI、CCB或ARB+ACEI對(duì)合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的療效。共納入49項(xiàng)試驗(yàn)中的6181例患者，包括72個(gè)隨訪1-4個(gè)月的比較組和38個(gè)隨訪5-12個(gè)月的比較組,CKD,31,MARVAL研究：多中心

18、、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機(jī)接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周,纈沙坦80-160mg 較基線顯著降低 微量白蛋白尿患者UAER,纈沙坦320mg 較基線顯著降低 蛋白尿患者UAER,降低微量白蛋白尿,降低大量白蛋白尿,44%*,51%*,DROP研究：隨機(jī)、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機(jī)接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療,*與氨氯地平相比p0.001 *與纈沙坦160mg治療4周時(shí)相比P0.001,Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8. Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216.,纈沙坦降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，保護(hù)腎臟,注：纈沙坦在中國的批準(zhǔn)適應(yīng)證為輕、中度原發(fā)性高血壓,CKD,32,ESH/ESC 2018 新版指南對(duì)合并糖尿病患者治療的推薦,ESH 2018 年會(huì)資料 6-09,糖尿病,3