上頜竇穿刺術(shù).ppt

1、上頜竇穿刺術(shù),黃華 2011-04-27,上頜竇穿刺術(shù)是局部治療上頜竇炎癥常用治療方法之一,具有診斷和治療雙重價值,上頜竇的應(yīng)用解剖,（一）上頜竇（maxillary sinus） 在上頜骨體內(nèi)，為鼻竇中最大者，容積約1530ml，形似橫置的錐體，錐體之底即上頜竇內(nèi)側(cè)壁，錐體尖部在上頜骨顴突處，15歲時竇的大小幾與成人相同。 頂壁：即眶底，故眶內(nèi)與竇內(nèi)疾病可相互影響。頂壁有眶下神經(jīng)及血管的骨管通過。 前壁：中央最薄并略凹陷稱“尖牙窩”，上頜竇手術(shù)多經(jīng)此進(jìn)入，尖牙窩上方有眶下孔，為眶下神經(jīng)及血管通過之處。 后外壁：與翼腭窩相隔，上頜竇腫瘤破壞此壁侵入及翼內(nèi)肌時可致張口困難。 內(nèi)壁：為鼻腔外側(cè)壁的

2、一部分，后上方有上頜竇竇口通入中鼻道，下鼻甲附著處骨質(zhì)薄，經(jīng)此行上頜竇穿刺術(shù)。 底壁：為牙槽突，常低于鼻腔底部，與上頜第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于竇內(nèi)粘膜下，故牙根感染可引起牙源性上頜竇炎，反之，上頜竇炎癥或腫瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松動等癥狀。,上頜竇穿刺方法與技巧 表面麻醉： 患者取坐位,用1%麻黃素丁卡因棉片放入下鼻道，距下鼻甲前端1.01.5 cm處,麻醉及收縮鼻腔黏膜（也可加入少許1%腎上腺素），行黏膜表面麻醉510 min。必要時給予2次麻醉。,2 進(jìn)針部位和方向 穿刺時在前鼻鏡窺視下,穿刺針針尖最好置于下鼻甲前1.01.5 cm 的下鼻甲附

3、著處的鼻腔外側(cè)壁，該處骨質(zhì)最薄，易于穿透，避免損傷血管神經(jīng)。針尖斜面朝向鼻中隔，一手固定患者頭部，一手拇指、食指和中指持針，掌心頂住針的尾端，稍加用力鉆動即可穿過骨壁進(jìn)入竇內(nèi)，此時有“ 落空”感覺。操作時術(shù)者最好使用同側(cè)手穿刺，即左手穿刺左側(cè)上頜竇，右手穿刺右側(cè)上頜竇，這樣便于掌握進(jìn)針方向，防止由于穿刺針與下鼻道夾角變化，角度過大，易穿透上頜竇前壁，致面部皮下出血、腫脹；角度過小，穿刺針太向上，用力過猛，穿透上頜竇上壁進(jìn)入眶內(nèi)，既增加了進(jìn)針難度，給患者增加痛苦，也可能會發(fā)生并發(fā)癥。操作中特別注意進(jìn)針部位和方向正確，用力適中，一旦有“ 落空”感即停；穿刺中針尖勿在黏膜下滑動，以免損傷鼻黏膜或劃傷

4、下鼻甲而致鼻出血；在穿刺過程中注意無菌技術(shù)操作.,3 沖洗 拔出針芯，將注射器或橡皮管連于接頭，患者取頭低位并偏向健側(cè),張口徐徐呼吸,手托彎盤。先回抽檢查有無空氣或膿液，再注入0.9%生理鹽水，若有膿液自鼻腔流出，可反復(fù)沖洗，若遇兒童患者，囑患兒用口吸氣，用鼻呼氣，低頭并向另一側(cè)傾斜，這樣可使上頜竇竇口處于較低位置，既便于沖洗出膿液，又不會使鹽水流入咽部。如此連續(xù)沖洗，直至膿液消失沖洗至清水為止，竇內(nèi)遵醫(yī)囑注入抗炎藥物如慶大霉素、地塞米松或置入硅膠導(dǎo)管，以便連續(xù)沖洗,注藥時，患者頭向同側(cè)傾斜，以防止藥液在放入針芯前流出。沖洗完畢，按逆進(jìn)針方向退出穿刺針。在下鼻道放入消毒棉球壓迫穿刺處以止血。竇

5、內(nèi)抽出的膿液可作細(xì)菌及病理學(xué)檢查,4 操作注意事項 （1）熟悉鼻腔解剖，表面黏膜麻醉要充分，減輕患者的疼痛。（2）熟練掌握上頜竇穿刺的技術(shù)要點，操作要輕柔，準(zhǔn)確，切忌粗暴，盡量做到一次成功。注意有無丁卡因過敏反應(yīng)。穿刺部位和方向正確，防止穿入面頰軟組織或眼眶內(nèi)。沖洗時應(yīng)密切觀察患者的眼球和面頰部，如患者訴述有眶內(nèi)脹痛或眼球有被擠壓感時停止沖洗；由于兒童的上頜竇發(fā)育不完善，年齡越小相對上頜竇位置越高、越深。因此，穿刺時進(jìn)針方向與成人略有不同，712 歲患兒進(jìn)針方向應(yīng)向同側(cè)外眥。在未確定已穿入竇內(nèi)之前，不要隨意灌水沖洗。切忌注入空氣，預(yù)防發(fā)生氣栓。注入生理鹽水時，如遇阻力，則說明針尖可能不在竇內(nèi)，

6、或在竇壁黏膜中，此時應(yīng)調(diào)整針尖位置和深度，再試沖。沖洗過程中，注意觀察洗出液性質(zhì)、量及有無惡臭，并做好記錄。穿刺時注意觀察患者的面部表情、有無面色蒼白、出冷汗并詢問患者有無頭暈、頭痛、胸悶、惡心、心悸等。發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)即刻停止沖洗，拔出穿刺針，讓患者平臥，給予相應(yīng)處理，并密切觀察生命體征變化。,并發(fā)癥及注意事項,1.暈厥：多因患者緊張、疼痛或空腹所致，一般平臥片刻即可恢復(fù)，但要注意觀察有無其他意外情況。 2.刺入鼻粘膜下造成粘膜下撕裂：因針刺方向與骨壁過于平行所致。故操作時針尖應(yīng)對準(zhǔn)同側(cè)眼外眥，針柄盡量壓向鼻小柱，穿刺針不可太鈍。 3.刺入面部軟組織：針未進(jìn)入下鼻道即穿刺或上頜竇小而深所致。

7、4.刺破眶下壁：為針尖方向過高或穿刺時患者頭部偏斜或擺動所致。 5.竇內(nèi)粘膜未穿破：因竇內(nèi)粘膜過厚或息肉樣變，竇腔過小。注水時患者面部脹痛，注入的水也不能流出，此時可將針輕向竇內(nèi)推進(jìn)，刺破粘膜進(jìn)入竇腔后再行沖洗。,6.刺入對側(cè)壁粘膜下層：穿刺用力過猛所致。注水時壓力大無水流出或僅少許水流出，可將針稍向外撤，使沖洗時無阻力，水流通暢即可。 7.刺破上頜竇后外壁：也因穿刺用力過猛所致。注水時進(jìn)入顳下窩，面頰立即腫起?？梢痫D下窩、翼腭窩或其他頸深部感染。 8.竇內(nèi)有息肉或竇口已封閉：穿刺針刺入竇腔后，覺進(jìn)入實質(zhì)組織，注水時阻力大，無水流出，應(yīng)將針拔出，停止穿刺。,9.氣栓形成：沖洗前后，如無必要，一般不可注入空氣。若將空氣注入血管內(nèi)，空氣可循上頜竇的靜脈經(jīng)面靜脈、頸內(nèi)靜脈而進(jìn)入心臟或延髓呼吸中樞血管，引起突然死亡；或氣栓進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動脈，發(fā)生暫時性盲。,氣栓的癥狀：當(dāng)空氣進(jìn)入血管時，患者自覺有水泡從頸部或咽部下流，迅速覺心慌、頭昏，繼而視氣栓所在位置不同，很快發(fā)生下述不同癥狀：呼吸抑制或不規(guī)則，偏癱，癲癇樣痙攣，昏迷，視力障礙；刺激性干咳，胸悶，胸痛；皮膚青紫或大理石色。檢查見血壓下降，脈細(xì)弱，聽診心臟有磨輪樣雜音。迅速發(fā)生死亡者約15%50%。,