2019腦卒中規(guī)范化培訓(xùn)課件.腦出血.ppt

1、1,急性腦出血的診斷與治療,衡陽市腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心,2,1,院前處理,2,診斷與評估,3,腦出血的治療,4,預(yù)防腦出血復(fù)發(fā),腦出血的診療流程,3,癥狀突發(fā)，多在活動或情緒激動時發(fā)病,迅速識別、盡快送院,常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙和肢體癱瘓,癥狀常在數(shù)分至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰,推薦意見： 對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I，D),一.院前處理,4,二.診斷與評估,1,3,4,病史與體征,影像學(xué)檢查,疾病診斷與鑒別診斷,分型,1,2,3,4,4,5,實(shí)驗(yàn)室檢查,4,6,4,7,診斷流程,總結(jié),5,1.病史與體征,6,2.影

2、像學(xué)檢查,腦出血灶檢查：,7,2.影像學(xué)檢查,腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。,8, 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；, 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；, 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；, 凝血酶原時間(PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR）和活化部分凝血活酶時間(APTT）；, 氧飽和度。如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做， 因?yàn)闊o血性腦脊液不能排除腦出血。,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 排除相關(guān)系統(tǒng)疾病 必要的?？茩z查 明確病因,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,9,急性起??；,局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面

3、神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙 ；,頭顱或顯示出血灶；,排除非血管性腦部病因。,4.疾病診斷,10,其他類型腦卒中；主要是病因的判斷；,內(nèi)科疾病中的中毒（包括藥物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意識障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，頭顱CT檢查結(jié)果具有重要的鑒別診斷價值。,腦外傷后硬膜下出血；,4.鑒別診斷,11,5.按部位分型,腦干出血,腦干出血,小腦出血,丘腦出血 破入腦室,丘腦出血,基底節(jié)出血,腦室出血,12,5.分型,目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。,13,01 st,02

4、 nd,03 th,04 th,是否腦卒中？,是否為腦出血？行腦CT或腦MRI明確診斷。,腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)GCS或NIHSS量表評估。,腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。,6.診斷流程,腦出血診斷流程包括如下步驟：,14,小結(jié),15,7.總結(jié),16,包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)癥者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。,三、腦出血的治療,17,三、腦出血的治療,內(nèi)科治療,1,3,2,4,5,6,7,一般治療,血壓管理,血糖管理,體溫管理,藥物治療,病因治療,并發(fā)癥的治療,18,一般治療,1.原則上就近治療，避免長

5、途搬運(yùn)，盡量讓患者安靜臥床。,2.應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。,3.保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理。,4.降低體溫 可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。,1.一般治療,19,5.原有高血壓病史者,1.各種刺激導(dǎo)致短暫性、反應(yīng)性血壓升高：焦慮、緊張、白大衣效應(yīng)等,2.腦卒中后顱內(nèi)壓升高,4.顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的高血壓,血壓升高原因,3.短暫性反應(yīng)性高血壓,2.血壓管理,20,血壓管理,應(yīng)綜合考慮腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓

6、治療（I，C）,早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（ III，B）,在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測（I，C）,但患者收縮壓180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值（ III，C）,當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220mmHg時，可使用靜脈降壓藥物降低血壓,1,2,3,4,5,2.血壓管理,21,3.血糖管理,血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理： （1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療； （2）血糖低于3.3m

7、mol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。,22,體溫管理,早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。,發(fā)病3d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應(yīng)該針對病因治療。,有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕度低溫對嚴(yán)重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴(kuò)大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。,入院72h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。,1,2,3,4,4.體溫管理,23,氨基己酸和止血環(huán)酸：增加了遲發(fā)腦出血及其他血栓事件的危險，

8、總體上并不能改善患者的預(yù)后。,rFVIIa（無論是否接受口服抗凝劑治療）：對腦出血患者的益處尚未得到證實(shí)，對于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進(jìn)一步研究。,藥物治療,1.止血治療：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用（I，A）。,2.神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（II，C）。,5.藥物治療,24,病因治療：,6.病因治療,25,7.并發(fā)癥治療,1,3,顱內(nèi)壓增高,癇性發(fā)作,1,2,3,深靜脈血栓形成（DVT） 和肺栓塞,26,顱內(nèi)壓增高 的處理,排除低血容量的情況，可通過將床頭抬高，以增加頸靜脈回流，降

9、低顱內(nèi)壓。,1.抬高床頭法,如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大），且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。,4.腦室引流,應(yīng)給與甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I，C）。同時注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（II，B）。,3.脫水降低顱內(nèi)壓,除非患者出現(xiàn)明顯的躁動或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。 對需要?dú)夤懿骞芑蝾愃破渌僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐漸加量，盡可能減少疼痛和減低顱內(nèi)壓，同時需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。,2.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,7.1 顱內(nèi)壓增高的處理,27,7.2 顱內(nèi)壓增高的處理,

10、注意事項(xiàng),2.腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應(yīng)慎用或禁用。,1.在腦出血活動期，一般起病后6h內(nèi)，出血可能尚未停止，使用脫水劑應(yīng)慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對出血的腦組織無效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發(fā)出血。,3.對嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水治療效果不好時，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)減壓。,28,1.有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I，A）,2.疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電監(jiān)測（II，B）;如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（III，C）,4.腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治

11、療（IV，D）,3.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（II，B）,癲癇發(fā)作的處理,7.3 癲癇發(fā)作的處理,29,1.臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I，C）。如疑似患者，可以進(jìn)行D-二聚體監(jiān)測及多普勒超聲檢查（I，C）。,2.鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（ IV，D）。,3.可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（II，B）。,4. 對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險（II，B）。,7.4 深靜脈血栓形成和肺栓塞

12、的防治,30,三、腦出血的治療,1,3,腦實(shí)質(zhì)出血外科治療,腦室出血外科治療,1,2,3,腦積水外科治療,外科治療,31,2、微創(chuàng)手術(shù)：具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，局部麻醉操作降低麻醉風(fēng)險等優(yōu)勢；研究對比證實(shí)微創(chuàng)治療明顯改善了腦出血患者發(fā)病14天時的神經(jīng)功能和3月時的功能預(yù)后，不增加病死率。,1、開顱血腫清除術(shù)：傳統(tǒng)開顱血腫清除，小骨窗顯微鏡下血腫清除；腦室鏡下血腫清除,3、去骨瓣減壓術(shù)：研究表明，去骨瓣減壓術(shù)或可減少死亡率，但尚需大樣本前瞻性隊(duì)列研究評估其安全性及有效性,快速清除血腫 緩解顱內(nèi)高壓 解除機(jī)械壓迫,優(yōu)勢,方 法,1.腦實(shí)質(zhì)出血外科治療,32,聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡內(nèi)技術(shù)和內(nèi)鏡外技術(shù),

13、“內(nèi)鏡內(nèi)”和“內(nèi)鏡外”技術(shù)示意圖,33,“雙內(nèi)鏡”和“鏡中鏡”技術(shù),針對大血腫、特殊血腫采用的雙內(nèi)鏡技術(shù),34,內(nèi)鏡血腫清除,術(shù)后血腫清除率90%以上,術(shù)前,術(shù)后,35,1.腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療,36,個人觀點(diǎn)一,大血腫(50ml)導(dǎo)致嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝，即使缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，開顱血腫清除；開顱血腫清除+去骨瓣減壓治療，在拯救生命方面的作用是肯定的；,37,個人觀點(diǎn)二,中等量血腫（3050ml）且無難以控制的顱高壓，盡管，外科手術(shù)的價值還有待臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確，但在微創(chuàng)穿刺血腫引流，能大大加快血腫的清除過程，從而減少一系列臨床并發(fā)癥；,38,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNT,總結(jié)：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用rtPA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（II級推薦，B級證據(jù)）。,1、腦室引流/溶栓藥物：腦室插管可引流出腦室內(nèi)的血液和腦脊液，但難以保持引流管通暢，同時腦室內(nèi)血液引流緩慢，單純使用腦室插管可能是無效的。研究者對腦室出血使用溶栓藥物作為腦室