（醫(yī)學(xué)課件）長(zhǎng)期發(fā)熱病因診斷及臨床思維.ppt

1、長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷,發(fā)熱的定義 常見病因討論,1,定義,不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱(fever of unknow norigin ,FUO) 1961 Petersder和Beeson 首先提出: 發(fā)熱3 周以上, 體溫( 肛溫)38.3以上, 入院后1 周仍無法明確診斷的, 為發(fā)熱待查( FUO) 。定義3 周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱, 規(guī)定1 周的住院時(shí)間是為了保證能完成相應(yīng)的各項(xiàng)檢查。 1999 年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”上將FUO 定義為: 發(fā)熱持續(xù)3周以上, 體溫在38.5以上, 經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。,2,發(fā)熱待查的常見病因,一、感染

2、性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因 二、可致發(fā)熱的血液病 三、惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題 四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷 五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法 六、中樞性發(fā)熱 七、功能性低熱,3,一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因,感染性疾病是FUO 最常見、最重要的原因, 占所有FUO 病例的30%40%。 結(jié)核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外結(jié)核居多。 診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽; (2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí), 13 個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療, 病情可無改善, 容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷; (

3、3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散, 而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。,4,感染性心內(nèi)膜炎 造成診斷困難的原因有: (1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音; (2) 除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少; (3) 血培養(yǎng)陰性( 常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯(cuò)誤或培養(yǎng)時(shí)間不夠) 。 超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài), 有助于診斷。,5,真菌感染 在FUO 病因中所占比例不大, 但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現(xiàn)不典型, 但病情進(jìn)展快, 病死率高, 更應(yīng)

4、引起重視。,6,引起FUO 最常見的病毒是巨細(xì)胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV 感染發(fā)病率明顯升高。 其他：寄生蟲感染,沙門菌病等,7,二、可致發(fā)熱的血液病,1 溶血性貧血 溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見高熱。機(jī)制可能與紅細(xì)胞破壞及引起溶血的原發(fā)病(如結(jié)締組織疾患等) 有關(guān)。常見發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發(fā)熱合并貧血及溶血表現(xiàn),且隨著溶血被控制體溫漸恢復(fù)正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39 以上) 、寒戰(zhàn)、大汗等。,8,2 惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組) 該病多伴高熱,

5、可持續(xù),可不規(guī)則?？股乜刂茻o效,部分病例對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機(jī)制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞。,9,3 反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征 該病致發(fā)熱與惡組類似。但在本質(zhì)上屬良性病。一般支持治療適當(dāng),疾病呈自限性,發(fā)熱可隨血象改善而消失;若是感染引起的反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)?？刂聘腥?則控制發(fā)熱。,10,4 淋巴瘤 淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。此類發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn),如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔寬、肝脾大或胃腸浸潤表現(xiàn)、皮膚浸潤表現(xiàn),可通過病查到淋巴瘤細(xì)胞。部分患者發(fā)展

6、為淋巴瘤白血病期,可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細(xì)胞。,11,5 急性非淋巴細(xì)胞白血病M7 型 該型白血病以原始、幼稚巨核細(xì)胞惡性增生為主,可合并急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素?zé)o效,外周血及骨髓內(nèi)可出現(xiàn)大量原始幼稚巨細(xì)胞和纖維組織,預(yù)后差,化療后,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。,12,6 出血性疾病 各類血液病合并腦出血,可致“中樞性發(fā)熱”,深部血腫可有“吸收熱”。 7 嗜酸粒細(xì)胞增多癥 良、惡性嗜酸粒細(xì)胞增多癥均可合并發(fā)熱,機(jī)制不清。多對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)好。 8 骨髓壞死 無論何種原因?qū)е碌墓撬鑹乃?均可引起發(fā)熱,甚至高熱。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)病有關(guān),也與異常免疫及壞

7、死組織吸收熱有關(guān)。該類發(fā)熱很難控制。多預(yù)后不良,13,9 血液病治療相關(guān)性發(fā)熱 惡性血液病化療,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進(jìn)而發(fā)熱;輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。 10 血液病合并感染性發(fā)熱 很常見,控制感染使用抗生素也可致“抗生素?zé)帷薄?總之,相當(dāng)部分血液病可致發(fā)熱。掌握此類發(fā)熱的特征、可能機(jī)制、伴隨表現(xiàn),將其與其它疾病引起的發(fā)熱及時(shí)、準(zhǔn)確鑒別清楚,對(duì)合理用藥、提高療效、減少花費(fèi)至關(guān)重要。,14,三、惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題,腫瘤性疾病占FUO 的15%20%, 幾乎所有常見惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱, 但最常

8、見的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 實(shí)體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見。 惡性腫瘤病人FUO 見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(immunocompromised host) 或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的FUO。,15,感染依然是惡性腫瘤FUO 的首要病因因素。,多因素所致的免疫損傷是惡性腫瘤病人發(fā)生感染的高危因素 引起惡性腫瘤感染性FUO 的危險(xiǎn)因素大致分為兩個(gè)水平:低危險(xiǎn)性因素,包括惡性腫瘤本身、相應(yīng)的放療或化療、中性粒細(xì)胞減少 10d、粘膜免疫的破壞、體液或細(xì)胞免疫的缺欠或抑制,引起感染的病原體:細(xì)菌包括G+

9、或G- 需氧菌和厭氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒為主;霉菌包括念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌、Trichosporon 、Fusarium 和Phaeohyphomycosis 等;寄生蟲以卡氏肺囊蟲和弓形蟲為主。,16,在上述的病原體中,耐藥的細(xì)菌(腸球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、產(chǎn)ES2BL 的大腸桿菌等) 、呼吸道病毒(流感病毒等) 和霉菌等被納入當(dāng)今世界威脅人類健康的日益出現(xiàn)和再現(xiàn)的病原體 之列,成為惡性腫瘤人群發(fā)生感染性FUO的重要病原學(xué)因素,使得惡性腫瘤伴發(fā)感染的診斷更加復(fù)雜化和治療的難治性。,17,要求臨床醫(yī)師面對(duì)惡性腫瘤FUO 病例時(shí),就感染

10、而言應(yīng)進(jìn)行兩個(gè)方面的工作: (1) 加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌、霉菌等高敏感性和高特異性檢測(cè)的同時(shí),應(yīng)重視對(duì)多種病毒的多水平檢測(cè),包括血清學(xué)、病毒分離、病毒抗原和分子生物學(xué)檢測(cè),提高惡性腫瘤FUO 病因診斷和有效治療的臨床水平。(2) 從現(xiàn)代免疫學(xué)水平對(duì)惡性腫瘤病人的免疫功能狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),確定免疫損傷的臨床實(shí)驗(yàn)的定量指標(biāo),為臨床篩選高危人群和及時(shí)的臨床診斷和治療提供免疫學(xué)依據(jù)。,18,惡性腫瘤本身引起的FUO,引起FUO 常見惡性腫瘤有: 淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin 病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。 罕見引起FUO的惡性腫瘤

11、為嗜鉻細(xì)胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起FUO 的良性腫瘤。 通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉(zhuǎn)移) 和大腦惡性腫瘤等。,19,臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO 不超過38、9 ,原因尚不明了,如果超過此水平,一般提示感染性因素所致。 通常惡性腫瘤FUO 無論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如Pel Eb2stein 熱對(duì)淋巴瘤具有診斷價(jià)值,但目前已少見。,20,關(guān)于腫瘤FUO 診斷, 國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一的診斷程序?；镜脑u(píng)價(jià)程序如下： 全面和詳細(xì)的病史采集、全面和細(xì)

12、致的查體、篩選性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和胸X 線片檢查。其中, 血沉 100mm/ h 提示結(jié)核、惡性腫瘤或膠原血管病; 堿性磷酸酶增高見于: 淋巴瘤、Hodgkin 病、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、腎細(xì)胞癌。進(jìn)一步評(píng)價(jià)包括無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩個(gè)方面。無創(chuàng)性檢查包括超聲、CT、MRI 和核素掃描。有創(chuàng)性檢查包括組織切除活檢、細(xì)針活檢、內(nèi)鏡及其活檢或手術(shù)探查, 而且在手術(shù)室或CT 引導(dǎo)下的活檢其診斷率明顯高于床邊活檢結(jié)果。對(duì)于FUO 病人, 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺或活檢, 對(duì)于發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌具有極高的臨床價(jià)值。當(dāng)僅有肝臟酶學(xué)增高時(shí), 可進(jìn)行肝活檢, 對(duì)診斷淋巴瘤具有重要的意義。如有淋巴結(jié)腫大或皮膚的改變, 應(yīng)

13、行相應(yīng)的活檢。內(nèi)鏡下活檢對(duì)于診斷氣道、胸腔、腹腔臟器腫瘤和轉(zhuǎn)移癌具有重要價(jià)值,創(chuàng)傷明顯低于手術(shù)探查。,21,四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷,容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SL E) 、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人型Still 病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血炎干燥綜合征, 以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。 當(dāng)結(jié)締組織病患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí), 必須加以分析, 從總體上說, 有以下三種可能性:,22,第一, 發(fā)熱是結(jié)締組織病本身的一種臨床表現(xiàn), 這類發(fā)熱往往是結(jié)締組織病的病情加重、疾病處于活動(dòng)的一種征象,故需引起重視。 第二, 結(jié)締組織病患者常常接受腎上腺皮質(zhì)激素或(和) 免疫抑制劑的治療, 機(jī)體的

14、免疫機(jī)能低下, 容易并發(fā)微生物感染, 所以, 不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染。 第三, 少數(shù)病人也可能由于合并其它疾病而引起的發(fā)熱。,23,對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者,首先要詳細(xì)詢問病人的病史,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。在體格檢查時(shí), 要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定, 如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。,24,五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法

15、,1 下丘腦綜合征 下丘腦綜合征發(fā)熱一般為3715 低熱, 但亦可有弛張性不規(guī)則性高熱, 一天之中體溫多變, 高熱時(shí)肢體冰冷,而且對(duì)一般退熱藥無效。 必須詳細(xì)詢問病史, 聯(lián)系下丘腦的生理功能, 結(jié)合有關(guān)下丘腦靶腺反饋機(jī)制, 頭顱CT 和磁共振等影像學(xué)特征作出診斷, 然后才可擬定出病因與對(duì)癥治療方案。,25,2 甲狀腺疾病 甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一, 甲狀腺激素增多, 會(huì)使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過多, 常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀 3 腎上腺疾?。撼Ｓ邪l(fā)熱癥狀者為嗜鉻細(xì)胞瘤 4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 由嘌呤代謝異常, 尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積所引起的炎癥性的反應(yīng), 急性發(fā)作可在數(shù)小

16、時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生, 起病急劇, 半數(shù)以上患者發(fā)生一側(cè)足部拇指關(guān)節(jié)有紅腫痛熱急性炎癥表現(xiàn)。劇烈疼痛伴有全身癥狀, 發(fā)熱, 白細(xì)胞增多, 血沉增快, 易誤診為蜂窩組織炎或丹毒,26,5 更年期癥侯群 6 婦女于妊娠前3 個(gè)月基礎(chǔ)體溫可升高, 可持續(xù)出現(xiàn)低熱 7 糖尿病伴感染 糖尿病易合并感染, 常見的感染為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、胃腸道和皮膚。,27,六、中樞性發(fā)熱,中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見, 其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí), 應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原

17、因引起的發(fā)熱。,28,1 體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙 一般認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。POAH 有兩種溫度敏感神經(jīng)元, 即熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元, 并以熱敏神經(jīng)元為主。這些神經(jīng)元能感受其周圍血液溫度的變化和接受來自皮膚及內(nèi)臟感受器的信息。其它部位如下丘腦后部、延髓和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元, 并向POAH 傳遞信息。POAH 也具有體溫信息整合的作用, 建立調(diào)定點(diǎn), 并通過產(chǎn)熱和散熱機(jī)制實(shí)現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。產(chǎn)熱由寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)(主要在新生兒) 機(jī)制而實(shí)現(xiàn),散熱則由皮膚血管擴(kuò)張

18、和出汗而完成。,29,2 中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn) 突然高熱, 體溫可直線上升, 達(dá)4041 ,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。 軀干溫度高, 肢體溫度次之, 雙側(cè)溫度可不對(duì)稱, 相差超過015 。 雖然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。 無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng), 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。 無感染證據(jù), 一般不伴有白細(xì)胞增高, 或總數(shù)雖高, 分類無變化。 因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。 高熱時(shí)用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等) 一般無效, 這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損, 解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)

19、生影響, 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,30,3 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變 腦血管病 腦外傷和腦手 癲癇 急性腦積水 酒精戒斷 頸段或上胸段病變 周期性高熱綜合征 惡性高熱 神經(jīng)安定劑惡性綜合征,31,4 中樞性發(fā)熱的診斷和治療 顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時(shí)多為危重病例, 其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。 中樞性發(fā)熱的治療較為困難, 首先應(yīng)治療原發(fā)病。,32,七、功能性低熱,植物神經(jīng)功能紊亂可引起神經(jīng)功能性低熱。 診斷功能性低熱需符合以下幾點(diǎn): 排除其它疾病所致的發(fā)熱;即經(jīng)反復(fù)體檢,病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,除體溫升高外未見其它異常;長(zhǎng)期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作;經(jīng)抗感染,抗結(jié)核,抗風(fēng)濕等治療無效。 患者血象正常,