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文檔簡介
1、心血管內(nèi)科病例,患者資料,患者,男,76歲,于2009年03月09日入院 主 訴:慢性咳嗽、咳痰50年余,加重伴氣短4天。 現(xiàn)病史:患者于50年前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀,經(jīng)治療后緩解。4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,并伴氣短,稍微活動即感喘息。于我院急診就診,診斷為“肺部感染、冠心病”,予單硝酸異山梨酯注射液靜滴后為求進一步診治收入我科。,既往史:于1960年發(fā)現(xiàn)高血壓,未正規(guī)治療,血壓控制欠佳,于1980年因感冒在醫(yī)院住院期間診斷為廣泛前壁心梗,2006年3月于我院行PCI術(shù)。2006年發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。8年前發(fā)現(xiàn)血糖升高,最高時空腹血糖超過16mmol/L,后給予口服消渴丸控制
2、血糖,血糖控制尚可,于2004年改為口服亞莫利、拜糖平治療,空腹血糖控制在5-6mmol/L,餐后血糖控制在10-11mmol/L。目前應(yīng)用諾和靈30R治療,血糖控制可。,個人史:戒煙酒25年。 家族史:母親患高血壓、糖尿病。否認家族遺傳病及傳染病史。 藥物食物過敏史:無。,體格檢查,體溫:36.0,脈搏:80次/分,呼吸:18次/分,血壓:120/80mmHg, 口唇無發(fā)紺,頸靜脈正常,肝頸靜脈回流征陰性,桶狀胸,肋間隙稍增寬,語顫正常。雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及散在干鳴音,左肺下野可聞及少許濕羅音,未聞及胸膜摩擦音。律齊,第一心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢無水腫。,入院診斷,1.
3、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 肺氣腫 2. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊前壁心肌梗死 PCI術(shù)后 3. 高血壓病 2級 極高危 4. 2型糖尿病 5. 慢性腎功能不全 (CKD 3期),治療醫(yī)囑,主要病程,2009-03-10 患者于今日再發(fā)喘憋,當時痰粘,難以咳出,無發(fā)熱。查雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及干鳴音,雙肺下野均可聞及少許濕羅音,未聞及胸膜摩擦音。心率100次/分,律齊,第一心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢無水腫。血生化:葡萄糖 7.95mmol/L,尿素 10.88mmol/L。肌酐 125.6umol/L,總膽固醇 3.29mmol/L。血常規(guī):白細胞計數(shù) 6.09,109/
4、L,中性粒細胞 0.768。,主要病程,2009-03-11 今日患者換用頭孢哌酮/舒巴坦抗炎治療,訴喘憋較前減輕,雙肺仍可聞及中量干羅音,右肺底濕性羅音較前減少。血氣分析:酸堿度測定 7.322,氧分壓測定 90.3mmHg,二氧化碳分壓測定 61.7mmHg,氧飽和度測定 96.0% ,實際碳酸氫根測定 31.2mmol/L,剩余堿測定 3.4mmol/L??紤]存在呼吸性酸中毒。,主要病程,2009-03-13 患者昨夜無明顯誘因出現(xiàn)心悸,伴喘憋,心電監(jiān)護示:竇性心律,心率130次/分左右,血氣分析示:酸堿度測定 7.367,氧分壓測定 59.5mmHg,二氧化碳分壓測定 52.8mmHg
5、,氧飽和度測定 91.4%,實際碳酸氫根測定 29.6mmol/L,剩余堿測定 3.2mmol/L,存在2型呼吸衰竭。,主要病程,2009-03-17 患者于凌晨2:00平臥睡眠時突感喘憋,查體:雙肺滿布哮鳴音,雙肺底有中量水泡音,心電監(jiān)護提示:竇性心律,138次/分,血壓179/70mmHg??紤]支氣管痙攣,給予氫化可的松100mg加入20ml生理鹽水靜推,20min后患者喘憋明顯好轉(zhuǎn)。 2009-03-18 患者應(yīng)用抗生素已經(jīng)8日,今天加用氟康唑注射液0.2g 1/日預(yù)防真菌感染。換用哌拉西林他唑巴坦 4.5g 3/日與左氧沙星0.2g 2/日治療。,主要檢查,超聲心動圖: 左室射血分數(shù)3
6、6(50-70%) 左房前后徑38(40mm) 上下徑57(31-55mm)左右徑41(25-38mm) 左房擴大,左室心尖部功能性室壁瘤,左室整體功能減低。,細菌培養(yǎng),3月10日痰細菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏 草綠色鏈球菌 奈瑟菌屬 3月13日痰細菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏 草綠色鏈球菌 奈瑟菌屬 3月18日痰細菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏 草綠色鏈球菌 奈瑟菌屬 涂片查真菌 未找到真菌; 涂片查細菌 革蘭陽性球菌, 革蘭陰性球菌,血氣分析,主要生化指標,主要感染指標,體溫和脈搏,藥學監(jiān)護點1:特殊人群,患者為一老年人,患者慢性腎功能不全,肝功能正常,因此用藥時必須予以特殊的考慮,應(yīng)避免選用對腎臟功能影響大以及主要經(jīng)
7、過腎臟排泄的藥物。,雷米普利是一個前體藥物,從胃腸道吸收后在肝臟水解生成有活性的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑雷米普利拉,是強效和長時間作用的ACE抑制劑。雷米普利幾乎能被完全地代謝,其代謝產(chǎn)物主要從腎臟排泄。 雷米普利在中度腎功能損害患者,老年患者(超過65歲)或糖尿病患者的起始劑量為1.25mg。,患者在3月9日以慢性咳嗽、咳痰50年余,加重伴氣短4天 入院,入院時白細胞6.09*109/L,中性粒細胞0.768 ,考慮到患者的病史,認為需抗感染治療。因此臨床給予左氧沙星抗感染,其抗菌譜包括常見G-和G+菌。,藥學監(jiān)護點2:抗生素的使用,根據(jù)患者的病情,臨床可能服用茶堿類藥物,左氧沙星與
8、茶堿類藥物存在相互作用; 根據(jù)流行病學資料,慢性支氣管炎患者的常見致病菌為G-菌,主要為大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌,銅綠假單胞菌以及鮑曼不動桿菌??紤]到患者已經(jīng)患病50余年,因此可能為耐藥菌感染,因此選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 ,抗菌譜覆蓋大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌,銅綠假單胞菌以及ESBLs感染,并且對鮑曼不動桿菌療效亦好; 需要監(jiān)測患者的腎功能。,患者在3月9日應(yīng)用雷米普利后出現(xiàn)干咳,由于患者為慢性支氣管炎患者,氧分壓較低,經(jīng)常有喘憋癥狀,同時咳痰較困難,因此該不良反應(yīng)加重了患者的不適感。 換用無干咳不良反應(yīng)的ARB類藥物。,藥學監(jiān)護點3:不良反應(yīng)觀察,藥學監(jiān)護點4:藥物濃度測定,患者由于慢性支氣管炎癥狀明顯,因此治療過程中間斷給予了茶堿緩釋片和氨茶堿注射液,由于患者在治療中還應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素,二者均可增加神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,因此需密切關(guān)注患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的變化,如興奮、失眠等,并建議行茶堿血藥濃度測定。,藥學監(jiān)護點5 -受體阻滯劑選擇,患者由于為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,因此需長期服用-受體阻滯劑,服用的為臨床常用的酒石酸美托洛爾。 酒石酸美托洛爾為臨床常用的選擇性-受體阻滯劑,但是其選擇
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