客艙安全與應(yīng)急處置-第一章 126頁(yè).ppt

1、客艙安全與應(yīng)急處置,主講教師：劉靜,第一章 機(jī)組資源管理,教學(xué)重點(diǎn)：機(jī)組資源管理的含義、人為因素的作用、差錯(cuò)的管理、團(tuán)隊(duì)在安全文化建設(shè)中的作用、交流的目的。 教學(xué)難點(diǎn)：機(jī)組資源管理的意義、人為因素的作用、差錯(cuò)的管理、交流的目的和障礙。 教學(xué)目的：學(xué)習(xí)機(jī)組資源管理不僅可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，還可以了解飛行員工作特點(diǎn)，對(duì)于需要雙方協(xié)同解決的問題可以具備更好的處理能力；差錯(cuò)管理的必要性和重要性；了解團(tuán)隊(duì)協(xié)作在航空企業(yè)安全建設(shè)中的作用。 教學(xué)方法：講授法、案例分析法、小組討論法 教學(xué)后記：以案例來(lái)輔佐理論的講解,一、民航安全管理的發(fā)展歷程 機(jī)器時(shí)代 人類時(shí)代 組織時(shí)代,奧拓李林塔爾,李林塔爾為德國(guó)工程師和滑

2、翔飛行家，世界航空先驅(qū)者之一。他最早設(shè)計(jì)和制造出實(shí)用的滑翔機(jī)，人稱“滑翔機(jī)之父”。 李林塔爾的最主要貢獻(xiàn)還是成功的滑行飛行。,1894年，李林塔爾從柏林附近的懸崖上起飛，成功地滑翔了350米（1150英尺）遠(yuǎn)。 1896年，李林塔爾在滑行飛行中突然遇到迎面突風(fēng)，與滑翔機(jī)一同墜落于地面失事。,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，蒸汽機(jī)、電動(dòng)機(jī)、內(nèi)燃機(jī)等動(dòng)力裝置相繼問世，氣球的動(dòng)力來(lái)源得到了解決。于是，人們?nèi)嬲归_了對(duì)能飛的氣球飛艇的研究。年，法國(guó)工程師吉法爾進(jìn)行了研究。同年月，吉法爾進(jìn)行了首次試飛并獲得成功。,年底，德國(guó)工程師本茨與戴姆勒聯(lián)合發(fā)明了實(shí)用的汽油發(fā)動(dòng)機(jī)，使人類擁有了推力更大的動(dòng)力裝置。從此以后，飛行

3、器的發(fā)展越來(lái)越快。,年，德國(guó)的齊柏林首次設(shè)計(jì)和制造出了硬式飛艇。這種飛艇使用結(jié)構(gòu)完整的骨架保持氣囊的外形，采用活塞式發(fā)動(dòng)機(jī)作動(dòng)力，因而飛行性能好，裝載量大。年，齊柏林駕駛他那龐大的硬式飛艇成功飛越了康斯坦茨湖，引起轟動(dòng)。,1903年，法國(guó)的勒博迪兄弟制造出了世界上第一艘真正實(shí)用的飛艇。這艘飛艇在同年11月12日一次飛行了61公里。 此后，氣球與飛艇的發(fā)展進(jìn)入了極盛時(shí)期，在軍事和交通運(yùn)輸領(lǐng) 域得到了廣泛 運(yùn)用。,年月日，萊特兄弟進(jìn)行了人類歷史上的首次有動(dòng)力、可操縱持續(xù)飛行試驗(yàn)。試驗(yàn)中，飛機(jī)成功地飛行了約米距離。新聞界對(duì)萊特兄弟的突破進(jìn)行了廣泛的報(bào)道。但這一成功并未引起美國(guó)政府及公眾的重視和承認(rèn)。

4、歐洲國(guó)家 對(duì)此則干脆表示難以置,信。,萊特兄弟指的是奧維爾（1871年8月19日1948年1月30日）和維爾伯（1867年4月16日1912年5月30日）這兩位美國(guó)人。于1903年12月17日他們駕駛自行研制的固定翼飛機(jī)飛行者一號(hào)實(shí)現(xiàn)了人類史上首次重于空氣的航空器持續(xù)而且受控的動(dòng)力飛行被廣泛譽(yù)為現(xiàn)代飛機(jī)的發(fā)明者。萊特兄弟雖然不是進(jìn)行航空器飛行試驗(yàn)的第一人，但他們首創(chuàng)了讓固定翼飛機(jī)能受控飛行的飛行控制系統(tǒng)，從而為飛機(jī)的實(shí)用化奠定了基礎(chǔ)，此項(xiàng)技術(shù)至今仍被應(yīng)用在所有的固定翼航空器身上。,年，萊特兄弟改良了飛機(jī)。他們裝置了,瓦的發(fā)動(dòng)機(jī)，改造了坐椅，使駕駛?cè)俗跈C(jī)翼中間進(jìn)行操縱。這一年他們?cè)诜▏?guó)巴黎舉行

5、了飛行表演，創(chuàng)下連續(xù)飛行小時(shí)分秒，飛行距離.千米的記錄。這是當(dāng)時(shí)世界上最長(zhǎng)的飛行時(shí)間和距離。,萊特兄弟的貢獻(xiàn)-實(shí)現(xiàn)了飛機(jī)依靠發(fā)動(dòng)機(jī)功率和螺旋漿推力載人飛行，他們?cè)O(shè)計(jì)的飛機(jī)模型堪稱現(xiàn)代噴氣式飛機(jī)的“始祖”，首創(chuàng)了讓固定翼飛機(jī)能受控飛行的飛行控制系統(tǒng)，從而為飛機(jī)的實(shí)用化奠定了基礎(chǔ)。,在萊特兄弟的成就促進(jìn)下，歐洲特別是法國(guó)的飛行事業(yè)在年取得了重大的進(jìn)展。這一年的月，法國(guó)蘭斯主辦了一次盛大的飛行集會(huì)，歐洲的飛行員們相繼創(chuàng)造了多種飛行記錄。然而，給世界帶來(lái)強(qiáng)烈震撼的還要數(shù)法國(guó)飛行員路易布萊里奧。他駕駛一架飛機(jī)成功飛越英吉利海峽，降落到了大不列顛國(guó)土上。,到第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)前夕，第一架重于空氣的飛行器成

6、功飛行的歷史僅有年。飛機(jī)的性能雖比誕生之初有了很大改進(jìn)，但還存在許多弱點(diǎn)。飛機(jī)的載重量、飛行速度、航程還很小，飛機(jī)的操作、安全性能也較差。氣候往往對(duì)飛行有著決定性的影響。,1909年11月16日，德國(guó)人齊伯林創(chuàng)辦德國(guó)航空運(yùn)輸有限公司，這是世界上第一家商業(yè)性民用航空運(yùn)輸公司。 法國(guó)的法爾芒航空公司在1919年3月22日開辟了從巴黎到布魯塞爾之間定期航班，這是世界上第一條國(guó)際民航客運(yùn)航線。 到20世紀(jì)50年代，民用航空開始進(jìn)入噴氣時(shí)代，世界上第一種噴氣客機(jī)是英國(guó)的“彗星”號(hào)飛機(jī)。 進(jìn)入60年代，美國(guó)波音707客機(jī)一投入市場(chǎng)，便取得了巨大成功。隨后民用飛機(jī)又不斷向前發(fā)展，出現(xiàn)了寬體客機(jī)、超音速客機(jī)。

7、,國(guó)際民用航空組織（ICAO）,國(guó)際民用航空組織（International Civil Aviation Organization） 前身根據(jù)1919年巴黎公約成立的空中航行國(guó)際委員會(huì)（ICAO）。 背景： 由于二次世界大戰(zhàn)對(duì)航空器技術(shù)發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用， 世界上已經(jīng)形成了一個(gè)包括客貨運(yùn)輸在內(nèi)的航線網(wǎng)絡(luò)，但隨之也引起了 一系列急需國(guó)際社會(huì)協(xié)商解決的政治上和技術(shù)上的問題。因此，在美國(guó) 政府的邀請(qǐng)下，52個(gè)國(guó)家于1944年11月1日至12月7日參加了在芝加哥召開的國(guó)際會(huì)議，簽訂了國(guó)際民用航空公約（通稱芝加哥公約），按照公約規(guī)定成立了臨時(shí)國(guó)際民航組織（PICAO）。,1947年4月4日，芝加

8、哥公約正式生效，國(guó)際民航組織也因之正式成立，并于5月6日召開了第一次大會(huì)。同年5月13日，國(guó)際民航組織正式成為聯(lián)合國(guó)的一個(gè)專門機(jī)構(gòu),ICAO的主要工作是：制訂國(guó)際航空和安全標(biāo)準(zhǔn)，收集、審查、發(fā)布航空情報(bào)，也作為法庭解決成員國(guó)之間與國(guó)際民用航空有關(guān)的任何爭(zhēng)端，防止不合理競(jìng)爭(zhēng)造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)、增進(jìn)飛行安全等。在成員國(guó)的合作下，該組織已逐步建立氣象服務(wù)、交通管制、通訊、無(wú)線電信標(biāo)臺(tái)、組織搜索和營(yíng)救等飛行安全所需設(shè)施模式。,芝加哥公約的主要內(nèi)容,確認(rèn)國(guó)家航空主權(quán)原則：公約規(guī)定，締約各國(guó)承認(rèn)每一國(guó)家對(duì)其領(lǐng)土之上的空氣空間具有完全的排他的主權(quán)。 適用范圍：公約只適用于民用航空機(jī)。 飛機(jī)的權(quán)利：公約規(guī)定，關(guān)于不

9、定期航空業(yè)務(wù)，各締約國(guó)同意不需要事先批準(zhǔn)，飛機(jī)有權(quán)飛入另一國(guó)領(lǐng)土，或通過領(lǐng)土作不停降的屯行；關(guān)于定期航班，則需要通過簽定雙邊協(xié)定的方式，才得以在該國(guó)領(lǐng)土上空飛行或進(jìn)入該國(guó)領(lǐng)土。,國(guó)家主權(quán)：公約規(guī)定各締約國(guó)有權(quán)拒絕外國(guó)飛機(jī)在其國(guó)內(nèi)兩個(gè)地點(diǎn)之間經(jīng)營(yíng)商業(yè)性客貨運(yùn)輸，及因軍事需要或公共安全的理由可以設(shè)置飛行禁區(qū)。 設(shè)立國(guó)際民用航空組織：為及時(shí)處理因民用航空迅 速發(fā)展而出現(xiàn)的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)及法律問題，設(shè)立國(guó)際民用航空組織作為公約的常設(shè)機(jī)構(gòu)。公約規(guī)定了該機(jī)構(gòu)的名稱、目的和大會(huì)、理事會(huì)、航空委員會(huì)等的組成及職責(zé)。 爭(zhēng)議和違約：公約規(guī)定，締約國(guó)發(fā)生爭(zhēng)議可提交理事會(huì)裁決，或向國(guó)際法庭上訴；對(duì)空運(yùn)企業(yè)不遵守公約規(guī)定者

10、，理事會(huì)可停止其飛行權(quán)；對(duì)違反規(guī)定的締約國(guó)，可暫停其在大會(huì)、理事會(huì)的表決權(quán)。,權(quán)利和影響,芝加哥公約是迄今為止最重要的有關(guān)國(guó)際航空的國(guó)際公約，它承認(rèn)締約國(guó)對(duì)本國(guó)的領(lǐng)空享有主權(quán)。國(guó)際民用航空組織的締約國(guó)還簽訂了兩項(xiàng)適用于國(guó)際定期航班的特別協(xié)議，即國(guó)際航空過境協(xié)議和國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)議。這兩項(xiàng)協(xié)議規(guī)定，每一個(gè)締約國(guó)應(yīng)當(dāng)給予其它締約國(guó)五項(xiàng)權(quán)利： （）不降停而飛躍一國(guó)領(lǐng)土的權(quán)利； （）非運(yùn)輸業(yè)務(wù)性（比如加油、修理）降停的權(quán)利； （）卸下來(lái)自航空器所屬國(guó)領(lǐng)土的旅客、貨物和郵件的權(quán)利； （）裝載前往航空器所屬國(guó)領(lǐng)土的旅客、貨物和郵件的權(quán)利； （）裝卸前往或者來(lái)自任何其它締約國(guó)領(lǐng)土的旅客、貨物和郵件的權(quán)利。,我

11、國(guó)是國(guó)際民航組織的創(chuàng)始國(guó)之一，舊中國(guó)政府于1944年簽署了國(guó)際民用航空公約，并于1946年正式成為會(huì)員國(guó)。 1974年我國(guó)承認(rèn)國(guó)際民用航空公約并參加國(guó)際民航組織的活動(dòng)。同年我國(guó)當(dāng)選為二類理事國(guó)。,國(guó)際民航組織對(duì)安全的科學(xué)定義，“安全是一種狀態(tài)，即通過持續(xù)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理過程，將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降至并保持在可接受的水平或其以下。,國(guó)內(nèi)空難事件回顧,1982年中國(guó)民航三叉戟（TRD）桂林陽(yáng)朔撞山空難 時(shí)間:1982年4月26日 地點(diǎn):廣西陽(yáng)朔 飛機(jī)狀況:三叉戟(Trident 2E)/1975年原英國(guó)德.哈維蘭公司(現(xiàn)在的英國(guó)宇航公司)制造 飛機(jī)注冊(cè)號(hào):B-266/中國(guó)民航廣州管理局

12、機(jī)上人員:機(jī)組8人,旅客104人 執(zhí)行航班:3303航班廣州-桂林 傷亡情況:全部遇難,1988年中國(guó)西南航空IL-18重慶空難 時(shí)間:1988年1月18日 地點(diǎn):重慶 飛機(jī)狀況:IL-18D/前蘇聯(lián)伊留申航空設(shè)計(jì)局1967年制造 飛機(jī)注冊(cè)號(hào):B-222/中國(guó)西南航空重慶公司 機(jī)上人員:機(jī)組10人,旅客98人 執(zhí)行航班:北京-重慶 傷亡情況:全部遇難,經(jīng)調(diào)查組勘察，4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)有燃燒痕跡，經(jīng)檢查油箱排除油箱燃燒導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)燃燒可能最后確認(rèn)是4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)右啟動(dòng)發(fā)電機(jī)故障燒毀，導(dǎo)致4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)燃燒后墜落。此原因成為調(diào)查組最后定論，認(rèn)為222號(hào)飛機(jī)空難事故是一起責(zé)任事故。國(guó)務(wù)院決定給予民航局長(zhǎng)胡逸洲記大過處

13、分。,1992年南方航空B737-300陽(yáng)朔撞山空難 時(shí)間:1992年11月24日 地點(diǎn):廣西陽(yáng)朔 飛機(jī)狀況:B737-300/美國(guó)波音公司1991年制造 飛機(jī)注冊(cè)號(hào):B-2523/中國(guó)南方航空公司 機(jī)上人員:機(jī)組8人,旅客131人 執(zhí)行航班:CZ3943航班廣州-桂林 傷亡情況:全部遇難,1994年中國(guó)西北航空TU-154M西安空難 時(shí)間:1994年6月6日 地點(diǎn):西安 飛機(jī)狀況:TU-154M/前蘇聯(lián)圖波列夫航空設(shè)計(jì)局1986年制造 飛機(jī)注冊(cè)號(hào):B-2610/中國(guó)西北航空 機(jī)上人員:機(jī)組14人,旅客146人 執(zhí)行航班:WH2303航班西安-廣州 傷亡情況:全部遇難,事故簡(jiǎn)介:飛機(jī)起飛爬升過

14、程中,飛機(jī)開始飄擺,機(jī)組沒能發(fā)現(xiàn)故障原因,在處理故障過程中,飛機(jī)姿態(tài)變化異常，飛行員難以控制，飛機(jī)飄擺繼續(xù)加大，終于在左坡度急劇下降的過程中，超過飛機(jī)強(qiáng)度極限，飛機(jī)空中解體。 分析:直接原因是地面維修人員在更換故障部件時(shí)，相互錯(cuò)插插頭，導(dǎo)致飛機(jī)操縱性異常，同時(shí),飛機(jī)設(shè)計(jì)不當(dāng),飛行員缺乏在飄擺情況下進(jìn)行應(yīng)急處置的訓(xùn)練,存在重大缺陷 。,2019年中國(guó)國(guó)際航空B767-200釜山空難 時(shí)間:2019年4月15日 地點(diǎn):韓國(guó)釜山 飛機(jī)狀況:B767-200ER/美國(guó)波音公司1985年制造 飛機(jī)注冊(cè)號(hào):B-2552/中國(guó)國(guó)際航空 機(jī)上人員:機(jī)組11人,旅客155人 執(zhí)行航班:CA129航班北京-韓國(guó)釜

15、山 傷亡情況:機(jī)組8人,旅客120人共128人遇難,事故原因：韓國(guó)事故調(diào)查委員會(huì)公布了中國(guó)國(guó)際航空公司“415”空難的航空器事故報(bào)告，認(rèn)為該公司 B2552號(hào)飛機(jī)機(jī)組未意識(shí)到寬體飛機(jī)的最低著陸氣象條件，喪失位置感，沒有復(fù)飛，是導(dǎo)致事故發(fā)生的可能原因。中國(guó)民航調(diào)查組認(rèn)為除機(jī)組可能原因外，惡劣天氣因素和空中交通管制處置不當(dāng)也是導(dǎo)致事故的可能原因。,韓國(guó)事故調(diào)查委員會(huì)公布了中國(guó)國(guó)際航空公司“415”空難的航空器事故報(bào)告，認(rèn)為該公司 B2552號(hào)飛機(jī)機(jī)組未意識(shí)到寬體飛機(jī)的最低著陸氣象條件，喪失位置感，沒有復(fù)飛，是,824黑龍江伊春墜機(jī)事故,時(shí)間：2019年8月24日21時(shí)38分08秒 地點(diǎn)：伊春市林都

16、機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道近進(jìn)時(shí)距離跑道690米處。 飛機(jī)注冊(cè)號(hào)：機(jī)型為ERJ-190,注冊(cè)編號(hào)B-3130號(hào),巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)。 執(zhí)行航班：哈爾濱伊春 VD8387/河南航空有限公司 機(jī)上人員：機(jī)組5名/乘客91人（其中兒童5人） 傷亡情況：事故造成42人遇難，（其中包括3名機(jī)組人員），54人受傷。,事故原因分析：該事故屬可控飛行撞地，事故原因?yàn)轱w行員失誤。2019年11月28日，黑龍江省伊春市伊春區(qū)人民法院正式開庭審理824黑龍江伊春墜機(jī)事故，伊春空難機(jī)長(zhǎng)受審，被認(rèn)定為涉重大飛行事故罪。,據(jù)事后分析，四分之三以上的民用航空飛行事故都是由人的因素所造成。國(guó)際民航組織指出，對(duì)飛行中人的因素予以改善是提

17、高當(dāng)前和未來(lái)民用航空安全水平的最有效途徑。,二、機(jī)組資源管理的發(fā)展歷史,（一）、飛機(jī)事故中人的因素與機(jī)械因素之對(duì)比,年代10萬(wàn)小時(shí)事故率人的因素機(jī)械因素 195033.2 40% 60% 1960 6.7 50% 50% 1970 3.0 60% 40% 1980 2.3 70% 30% 1990 1.6 80% 20% 引自何邦立航空生理醫(yī)學(xué)與飛行安全,1、航空事故中人的因素上升,把飛行事故中屬于人的原因和屬于飛機(jī)的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)交叉現(xiàn)象，即早期航空器不完善時(shí)，機(jī)械事故較多，隨著飛機(jī)設(shè)計(jì)的改進(jìn)，現(xiàn)代化飛機(jī)性能卓越，飛機(jī)原因事故率下降，人的原因事故率上升，6080飛行事故是人的因

18、素造成的。,2、人的因素中主要是機(jī)組原因,（事故一）：1993年11月13日，北方航空公司一架MD-82飛機(jī)在烏魯木齊機(jī)場(chǎng)進(jìn)近時(shí)失事。其經(jīng)過是這樣的，由于左座將修正海平面氣壓值當(dāng)成場(chǎng)壓值調(diào)置氣壓高度表，致使飛行員進(jìn)近中一直認(rèn)為“高度高”而不理睬儀表進(jìn)近設(shè)備的低高度告警信息，直到機(jī)械員一再提醒“別下了，別下了”時(shí)，機(jī)長(zhǎng)才按了“高度保持”按鈕(實(shí)際距地面高度僅67米)，此時(shí)自動(dòng)駕駛還在接通位，自動(dòng)駕駛自動(dòng)調(diào)配，增大飛機(jī)仰角，保持高度。但當(dāng)時(shí)自動(dòng)油門斷開，又沒有人工加油門，因此飛機(jī)速度迅速減小，產(chǎn)生失速抖動(dòng)警告，失去復(fù)飛能力，致使飛機(jī)墜地起火造成一等飛行事故。,（事故二）：1977年2月27日，一架

19、伊爾18飛機(jī)在沈陽(yáng)夜航進(jìn)近時(shí)，因機(jī)場(chǎng)天氣低于標(biāo)準(zhǔn)，加之機(jī)長(zhǎng)技術(shù)不熟練，操作錯(cuò)誤，五邊偏離嚴(yán)重，盲目下降高度在進(jìn)機(jī)場(chǎng)前撞斷高壓線和兩棵樹而墜地爆炸失事。,3、人的失誤與管理錯(cuò)誤,1977年西班牙特內(nèi)里費(fèi)島機(jī)場(chǎng)飛機(jī)相撞事故 1984年印度博帕爾毒氣泄漏事故 1986年美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)爆炸事故 1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸事故 分析這些事故可以發(fā)現(xiàn)，這些事故所在系統(tǒng)都是包括技術(shù)設(shè)備、人以及組織諸方面成分的復(fù)雜系統(tǒng)。這些事故都有人誤及其他人因（human factors）的作用。,英國(guó)曼徹斯特大學(xué)的心理學(xué)家Reason，1990年所著的新書人誤，以大量篇幅建立復(fù)雜系統(tǒng)的事故因果模型，并著重分

20、析了管理錯(cuò)誤（management failures）在其中的作用。Reason首先承認(rèn)，任何一個(gè)工業(yè)系統(tǒng)都是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)（social-technical system）。在這個(gè)前提下，Reason總結(jié)了這種復(fù)雜系統(tǒng)發(fā)展的4個(gè)新特征： 第一，系統(tǒng)越來(lái)越自動(dòng)化。 第二，系統(tǒng)越來(lái)越復(fù)雜和危險(xiǎn)。 第三，系統(tǒng)越來(lái)越不透明。 第四，系統(tǒng)的防御設(shè)施的技術(shù)越來(lái)越多。,由于復(fù)雜系統(tǒng)的這些新特征，故因果關(guān)系發(fā)生了很大改變。任何技術(shù)失效或人誤只是事故的必要條件而非充分條件。只有多種人誤或技術(shù)失效的發(fā)生在時(shí)間上重合，才可能共同引發(fā)事故。因此，Reason將所有這些因素稱為事故的“貢獻(xiàn)因素（contrib

21、utingfactors）”。,在這個(gè)因果模型中，Reason認(rèn)為，在事故的所有貢獻(xiàn)因素中，最不易覺察到、因而危險(xiǎn)最大的是那些系統(tǒng)中的“潛在錯(cuò)誤”。Reason所謂的潛在錯(cuò)誤，并不是通常人們所理解的發(fā)生在設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修階段的人誤，而是特指管理錯(cuò)誤（management failures）。,在人的因素造成的事故中，機(jī)組原因占61，空中交通管制CATC的原因占6，從金字塔定律，鑄成事故是若干小的失誤累積起來(lái)，最后總的暴露，正如NASA研究中，往往不是技術(shù)問題，而是機(jī)組在通訊、協(xié)作和決策上的出了毛病。這樣，針對(duì)這些問題便產(chǎn)生了機(jī)組資源管理問題。,4、飛機(jī)自動(dòng)化改變了對(duì)飛行員的要求,重視體能

22、 重視智能 重視生理 重視心理 重視個(gè)人技術(shù) 重視整體協(xié)調(diào),（二）、CRM的發(fā)展過程,1、CRM術(shù)語(yǔ)逐步統(tǒng)一 CRM這種形式一出現(xiàn)，就得到航空公司的重視，尤其是在美國(guó)聯(lián)邦航空局（FAA）和國(guó)際民航組織（ICAO）的推動(dòng)下，得以不斷發(fā)展。,飛機(jī)操作資源管理（Flight Operrations Resource Management FORM) 駕駛艙管理（Flight Deck Management FDM) 機(jī)組資源管理（Aircrew Resource Management ARM) ,FAA在聯(lián)邦、大學(xué)和行業(yè)的廣泛研究，以及越來(lái)越多的航空公司實(shí)施CRM項(xiàng)目所取得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的指導(dǎo)下，CRM

23、的概念不斷地發(fā)展。在修訂“咨詢通告12051”時(shí)提供了CRM的最新定義。這一文件強(qiáng)調(diào)指出了CRM中的最新進(jìn)展： CRM包含了所有的飛行作業(yè)人員、機(jī)組乘務(wù)人員、空中交通管制員、機(jī)修人員和其他與機(jī)組相關(guān)的群體。把駕駛艙（Cookpit）資源管理更確切地稱為機(jī)組（Crew）資源管理。術(shù)語(yǔ)的更換，表明了CRM的一個(gè)重要發(fā)展階段。,美國(guó)海軍直升機(jī)群開展CRM訓(xùn)練后第一年（1988年），由機(jī)組錯(cuò)誤而引起的A級(jí)事故由前5年（19831987年）平均59.7下降到50。 美國(guó)空軍作戰(zhàn)飛機(jī)19891991年平均事故16起，其中69歸諸人的因素，自1991年開始名為“機(jī)組注意意識(shí)處理計(jì)劃（AAAMP）”，1992

24、年A級(jí)事故12起，僅50歸諸人的因素，1993年A級(jí)事故8起，減少了A級(jí)事故的總數(shù)，該計(jì)劃更名為CRM。,2、CRM的價(jià)值得到承認(rèn) CRM訓(xùn)練價(jià)值是公認(rèn)的，泛美航空公司于1989年對(duì)參加CRM培訓(xùn)的1497人進(jìn)行調(diào)查，71認(rèn)為極為有用或非常有用，28認(rèn)為有些用處或略有用處，僅1認(rèn)為無(wú)用。,3、CRM的內(nèi)容不斷擴(kuò)展 CRM概念的基礎(chǔ)： （1）有效的良好表現(xiàn)依賴于技術(shù)熟練和人際關(guān)系的技能。 （2）CRM的首要焦點(diǎn)是有效的隊(duì)伍協(xié)調(diào)。這個(gè)隊(duì)伍包括飛行人員（駕駛艙和客艙）、交通調(diào)度員、空中交通管制員、飛機(jī)維修人員和其它人員。 （3）CRM集中注意力于機(jī)組人員的態(tài)度和行為。,（4）有效的CRM必須包括整個(gè)

25、的飛行機(jī)組。CRM不單純是機(jī)長(zhǎng)的職責(zé)，CRM訓(xùn)練也不能僅僅看作是對(duì)機(jī)長(zhǎng)的訓(xùn)練。機(jī)組的全體人員對(duì)有效地管理他們可用的資源均負(fù)有責(zé)任。 （5）要獲得有效的CRM措施，要求機(jī)組全體人員積極地參與。有效的資源管理技能不是靠被動(dòng)地聽講座來(lái)獲得，而是要靠主動(dòng)地參與和實(shí)踐，包括使用LOFT飛行訓(xùn)練模擬器。 （6）應(yīng)將CRM訓(xùn)練融入整個(gè)飛行訓(xùn)練課程中，包括初始訓(xùn)練、改裝訓(xùn)練、升級(jí)和復(fù)飛訓(xùn)練。,所有的CRM訓(xùn)練項(xiàng)目都是建立在上述原則的基礎(chǔ)上的。聯(lián)邦航空局咨詢通告12051修訂版建議：訓(xùn)練的任一項(xiàng)中均包含CRM基本技能，在項(xiàng)目的內(nèi)容上達(dá)成一致。這些技能分為三組：, 交流與決策技能 （Communicationg

26、and Decision Skills） 這組技能包括與交流和形成決策相關(guān)的行為，包括：簡(jiǎn)述、交流、決策、解決沖突。 團(tuán)隊(duì)建設(shè)和運(yùn)用技能 （Team Building and Maintenance Skills） 這組技能強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系和隊(duì)伍管理，包括：領(lǐng)導(dǎo)能力和基本技能運(yùn)用。 工作負(fù)荷處理和處境意識(shí) （Workload Management and Situational Awareness） 這組是反映與處理應(yīng)激和工作負(fù)荷相關(guān)的技能，包括：制定工作計(jì)劃、應(yīng)激處理、工作負(fù)荷的處理。,4、飛機(jī)制造商引入CRM 1991年，空中客車成為了首家成功地在其標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換課程中實(shí)現(xiàn)了機(jī)組資源管理的飛機(jī)制造商

27、。,5、CRM與企業(yè)文化 2019年2月在美國(guó)俄克拉荷瑪城舉行的第15屆國(guó)際客艙安全專題研討會(huì)上認(rèn)為對(duì)任何工作來(lái)講，處境意識(shí)（SA）都是一個(gè)重要概念，任何工作的成功都依靠對(duì)人的因素認(rèn)識(shí)，即交流、領(lǐng)導(dǎo)能力的所有方面，提出機(jī)組資源管理一體化（Integrated Crew Resource Management, ICRM），把CRM擴(kuò)展到航空公司每一個(gè)部門。,（三）、CRM研究范圍和理論指導(dǎo),CRM的研究范圍 1、處境意識(shí)（Situational awarenss） （1）對(duì)周圍環(huán)境的總體意識(shí)； （2）現(xiàn)實(shí)與知覺到的現(xiàn)實(shí)； （3）固著； （4）監(jiān)視； （5）失能（部分和全部失能，生理性失能與心

28、理性失能）。,情景（處境）意識(shí)定義（Situation Awareness）： 是飛行機(jī)組在特定的時(shí)段里和特定的情境中對(duì)影響飛機(jī)和機(jī)組的各種因素、各種條件的準(zhǔn)確知覺。,舉例,一架雙發(fā)飛機(jī)的雙人制機(jī)組正在作水平直線飛行，速度表的讀數(shù)是250海里/小時(shí)。其所處的高度低于前方兩英里處的山峰500英尺，死神正在前面等著他們。為了避免撞山，該機(jī)組既可以采用急速拉升飛越的方式，也可以向右繞飛。A飛行員處在責(zé)任機(jī)長(zhǎng)的地位上，并正在操縱著飛機(jī)。,在這種情況下可能存在的處境意識(shí)是：B飛行員作 為副駕駛對(duì)于飛機(jī)及當(dāng)時(shí)的飛行處境具有非常高 的處境意識(shí)水平。他知道當(dāng)時(shí)的飛機(jī)與周圍地形 的關(guān)系和飛機(jī)所處的位置，也知道對(duì)

29、于避免這次災(zāi)難有必 要采取的修正行動(dòng)。因此，可以認(rèn)為此時(shí)的副駕駛的處境 意識(shí)非常高.但是，A飛行員卻不知道飛機(jī)當(dāng)時(shí)的真實(shí)處 境，不知道如果繼續(xù)按現(xiàn)有的航路飛行將會(huì)撞山。此時(shí)， 他的處境意識(shí)就處于非常低的水平。此時(shí)的飛機(jī)已處于非 常危險(xiǎn)的境地，如果不立即采取行動(dòng)，災(zāi)難將是不可避免 的。,提高處境意識(shí)水平的途徑： 初始飛行訓(xùn)練建立處境意識(shí) 飛行中不斷提高對(duì)處境意識(shí)警覺性 模擬機(jī)訓(xùn)練建立復(fù)雜處境意識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù) 身心健康是獲取較高處境意識(shí)前提條件,2、交流（Communication） 交流（Communication）是指在信息傳遞者和接收者之間的交換過程，簡(jiǎn)言之，即信息交流。 有效地利用駕駛艙內(nèi)外信息

30、資源，是提高機(jī)組的處境意識(shí)水平的關(guān)鍵，信息交流技能是CRM訓(xùn)練的核心內(nèi)容。,文化差異對(duì)駕駛艙交流的影響； 不同角色（年齡、機(jī)組成員的地位等等）對(duì)交流的影響； 交流的果斷性； 駕駛艙活動(dòng)的參與對(duì)駕駛艙交流的影響； 傾聽技能對(duì)駕駛艙交流的影響； 駕駛艙交流中的信息反饋。,相關(guān)研究表明： 交流多的機(jī)組人員通常有比交流少的機(jī)組人員完成任務(wù)更好的傾向。 當(dāng)傳遞更多的有關(guān)飛行狀態(tài)的信息時(shí)，相關(guān)系統(tǒng)操作的差錯(cuò)較少。 經(jīng)常進(jìn)行簡(jiǎn)述、質(zhì)詢和觀察的機(jī)組人員出差錯(cuò)較少。,機(jī)組人際交流范圍：,駕駛艙內(nèi)人員交流。 與客艙乘務(wù)人員交流，機(jī)長(zhǎng)與乘務(wù)長(zhǎng)之間的交流。 與空中交通管制人員的交流，這是與駕駛艙外最重要、最密切的交流

31、。 與其他飛機(jī)之間的交流。 與地面有關(guān)人員的交流。 與乘客交流，尤其是客艙乘務(wù)員與乘客之間的交流。,4、交流障礙（Barricrs to communication） 在CRM的交流障礙中，主要是交流者或被交流者的態(tài)度、觀念、文化、生理心理狀況和語(yǔ)言技巧等方面的人際溝通障礙。 克服交流障礙，首先要解決態(tài)度與觀念問題，然后才是交流技巧。,態(tài)度：認(rèn)為不必要、不交談、不傾聽、不提問，如果一方不愿交流就很難溝通。 觀念：等級(jí)觀念使人比較容易與同級(jí)的人溝通，而不愿意跟高一級(jí)的人溝通。 文化背景：東西方文化差別，母語(yǔ)與外語(yǔ)的差別影響溝通。如“Right”，可以是“正確”也可以是“右”，或者是不規(guī)范的用語(yǔ)引

32、起的歧義。 生理心理狀況：自我意識(shí)、心理因素、身體不適、疲勞、工作負(fù)荷過重會(huì)產(chǎn)生不愿交流的情緒，十分繁忙會(huì)顧此失彼，注意力分配不當(dāng)。,語(yǔ)言技巧：語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速、詞語(yǔ)選擇、語(yǔ)言感染力等，口齒不清、猶豫不決、面部表情和身體語(yǔ)言不當(dāng)?shù)染鶗?huì)產(chǎn)生交流困難。,3、問題的解決和判斷的決策 沖突的解決； 有時(shí)間限制的講評(píng)； 群體判斷和群體決策。,決策的涵義：研究人們從多種可能性中作出選擇的過程。 在CRM中，把決策列為基本技能。,提高機(jī)組決策能力途徑,CRM訓(xùn)練的最終目標(biāo)之一是提高機(jī)組整體判斷決策能力。 建立良好的處境意識(shí)和有效交流。 利用DECIDE模型和模擬方法訓(xùn)練。 重視決策行為中逆反意見。 克服五種

33、危險(xiǎn)態(tài)度。,五種危險(xiǎn)態(tài)度： 反權(quán)威態(tài)度 沖動(dòng)型態(tài)度 僥幸心理態(tài)度 炫耀態(tài)度 屈從態(tài)度,4、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)與從屬藝術(shù) 群體的建構(gòu)； 管理性和監(jiān)視性技能； 權(quán)威性； 直陳性； 障礙； 文化影響； 角色； 專家的地址； 可信度； 群體的職責(zé)。,5、應(yīng)激的管理 飛行的適合性； 疲勞； 心理狀態(tài)。,6、質(zhì)詢 飛行前的分析和計(jì)劃； 飛行中的講評(píng)； 飛行后的講評(píng)。,7、人際交往技能 傾聽； 沖突的解決； 調(diào)停。,理論指導(dǎo) 1、管理心理學(xué)： 可以認(rèn)為，駕駛艙資源管理是管理心理學(xué)在駕駛艙中的具體運(yùn)用。CRM的許多理論框架都來(lái)源于管理心理學(xué)。,例如，駕駛艙領(lǐng)導(dǎo)行為和領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)已成為CRM的重要內(nèi)容之一，但對(duì)它的討論目前則

34、大多采用方格理論和情境理論作為其理論依據(jù)。這兩個(gè)理論是由美國(guó)學(xué)者莫頓和克萊恩以及華盛頓大學(xué)心理學(xué)教授菲德勒于60年代中期創(chuàng)立，目前已成為管理心理學(xué)中領(lǐng)導(dǎo)心理的兩個(gè)經(jīng)典理論。,2、社會(huì)心理學(xué)： “社會(huì)心理學(xué)是研究個(gè)體或若干個(gè)體在特定社會(huì)生活條件下生理活動(dòng)的發(fā)展和變化的規(guī)律的科學(xué)”（吳江霖，1982）。 “社會(huì)心理學(xué)是研究個(gè)體在其社會(huì)和文化情境中的行為的科學(xué)”（新大英百科全書，1974）。,3、認(rèn)知心理學(xué)（Cognitive Psychology）： 認(rèn)知心理學(xué)是以信息加工觀點(diǎn)為核心的心理學(xué)，又可稱作信息加工心理學(xué)。它興起于本世紀(jì)50年代中期，其后得到迅速發(fā)展。認(rèn)知心理學(xué)以其新的理論觀點(diǎn)和豐富的實(shí)

35、驗(yàn)成果迅速改變著心理學(xué)的面貌，給許多心理學(xué)分支以巨大的影響，當(dāng)前已成為占主導(dǎo)地位的心理學(xué)思潮。,4、人類工效學(xué)（Ergonomics）： 在美國(guó)稱為“人的因素”（Human Factors）或“人類因素工程”（Human Factors Engineering），在歐洲稱為“工效學(xué)”（Ergonomics）。在日稱“人間工學(xué)”，它是一門以心理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)、人體測(cè)量學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，研究如何使人機(jī)環(huán)境系統(tǒng)的設(shè)計(jì)符合人的身體結(jié)構(gòu)和生理心理特點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)人、機(jī)、環(huán)境之間的最佳匹配，使處于不同條件下的人能有效地、安全地、健康和舒適地進(jìn)行健康工作與生活的科學(xué)。,5、生理心理學(xué)： 生理心理學(xué)是研究心理現(xiàn)

36、象的生理和生物基礎(chǔ)的科學(xué)。它和心理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、遺傳學(xué)、動(dòng)物學(xué)以及哲學(xué)都有密切關(guān)系。生理心理學(xué)研究的問題范圍很廣，比較集中的和系統(tǒng)的研究有：行為的動(dòng)機(jī)和情緒，睡眠和覺醒，學(xué)習(xí)和記憶，語(yǔ)言和思維的心理過程，感覺和知覺過程，以及心理障礙等問題的生理機(jī)制。,三、機(jī)組資源管理的含義,1989年NASA. CP2445號(hào)文件，將CRM基本概念歸結(jié)為六點(diǎn)： （1）是提高機(jī)組能力的廣泛系統(tǒng)； （2）是對(duì)整體機(jī)組的訓(xùn)練； （3）可延伸到機(jī)組訓(xùn)練的各種方式中； （4）著力于機(jī)組的態(tài)度和行為及安全的意義； （5）使個(gè)人有機(jī)會(huì)檢查自身行為并做出提高機(jī)組效能的個(gè)人決定；

37、（6）將機(jī)組做為訓(xùn)練對(duì)象的單位。,機(jī)組資源管理的定義是： 有效地利用所有可以利用的資源（包括硬件、軟件、環(huán)境和人力資源），以達(dá)到安全、高效和舒適飛行的目的的過程。,C Crew(組)：飛行組、乘務(wù)組及維護(hù)組等，擴(kuò)展到公司。 R Resource(資源):人力資源、自動(dòng)化設(shè)備等硬件資源、操作手冊(cè)等軟件資源。油料、時(shí)間、精力等易耗資源。 M Management(管理):協(xié)調(diào)地運(yùn)用人-機(jī)-環(huán)境-任務(wù)中可能的一切資源達(dá)到目標(biāo)。,機(jī)組資源管理的研究對(duì)象是機(jī)組和機(jī)組資源，目的是安全和效率。,民航旅客運(yùn)輸機(jī)上的機(jī)組構(gòu)成,空中交通管制人員（ATCO） 客艙乘務(wù)人員 駕駛艙機(jī)組人員 機(jī)務(wù)維護(hù)人員 地面其它有關(guān)

38、人員groud staff 機(jī)組資源管理中的人力資源。,四、學(xué)習(xí)機(jī)組資源管理的意義 核心：調(diào)動(dòng)人的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)機(jī)組的協(xié)調(diào)配合，創(chuàng)造良好的溝通和平等友好的環(huán)境，有效地整合飛行員可用的所有“資源”，以保持最大的安全和效率。,拓展項(xiàng)目一：,觀看影片,第二節(jié) 人為因素,一、人為因素實(shí)際上就是人的作用,按照ICAO的建議，飛行中人的因素可定義為：是關(guān)于人的科學(xué)。其研究的范圍涉及航空系統(tǒng)中人的一切表現(xiàn)，人是航空系統(tǒng)中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價(jià)值的部分，但其表現(xiàn)也是最易受到不利影響的。 飛行員與飛行安全的關(guān)系最密切也最復(fù)雜，他們的不安全行為給安全帶來(lái)的威脅也最大。事實(shí)證明，飛行事故的發(fā)生往往是多個(gè)因素的

39、組合，但飛行機(jī)組的失誤占比例最大，約占2/3以上。,隨著航空技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和根據(jù)失效安全原則制造設(shè)備及采用自動(dòng)化裝置，因飛機(jī)失效而發(fā)生飛行事故的比例減少了，同時(shí)，人的因素對(duì)飛行安全的影響卻增大了。盡管飛行設(shè)計(jì)制造和整個(gè)民航業(yè)盡了極大的努力，力圖給飛行員創(chuàng)造條件使操作失誤的概率降到最低，但人為失誤卻時(shí)有發(fā)生，特別是飛行員的人為失誤更一直是飛行事故的最主要原因。,從歷次飛行事故總結(jié)與分析，具體導(dǎo)致飛行事故的原因可概括為如下幾個(gè)方面： (1)操作或決斷錯(cuò)誤； (2)疏忽或判斷錯(cuò)誤； (3)飛行技能不勝任； (4)緊急情況處置不當(dāng)； (5)疲勞駕駛； (6)機(jī)組失能； (7)機(jī)組資源管理不當(dāng),二、人為

40、因素研究理論模型 1、墨菲定律,西方的“墨菲定律”（Murphys Law）是這樣說的：Anything that can go wrong will go wrong. ：“凡事只要有可能出錯(cuò)，那就一定會(huì)出錯(cuò)。” 墨菲定律的原話是這樣說的：If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it.(如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)作出這種選擇。),“墨菲定律”的內(nèi)容： 一、任何事都沒有表面看起來(lái)那么簡(jiǎn)單；二、所有的事都會(huì)比你預(yù)計(jì)的時(shí)間長(zhǎng)；三、會(huì)出錯(cuò)的事總會(huì)出錯(cuò)； 四、如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生。,2、海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背