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河南省中小學(xué)生健康檢查表編號(hào)： 學(xué)校名稱: 班級(jí): 建表日期: 年 月 日學(xué)生姓名: 性別: 民族: 出生日期: 年 月 日 年齡: 家庭住址: 既往重要病史：肝炎 肺結(jié)核 先天性心臟病 腎炎 風(fēng)濕病 地方病（病名）: 其他（病名）: 既往疾病診斷日期： 年 月 日檢 查 項(xiàng) 目體 檢 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形體指標(biāo)身高(cm)體重(kg)醫(yī)生簽名機(jī)能血壓(mmhg)醫(yī)生簽名內(nèi)科常規(guī)心肺肝脾醫(yī)生簽名眼科視力右左沙眼結(jié)膜炎醫(yī)生簽名口腔齲齒牙周醫(yī)生簽名檢 查 項(xiàng) 目檢 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科頭 部頸 部胸 部脊 柱四 肢皮 膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶膽紅素醫(yī)生簽名其它肺活量檢查結(jié)論正 常需復(fù)查項(xiàng)目病 名主檢醫(yī)師簽名注：“既往重要病史”：過(guò)去患有本項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處畫(huà)“”號(hào)，地方病應(yīng)注上病名?！捌渌睓谝嗵钌喜∶?yīng)說(shuō)明診斷時(shí)間。在“檢查項(xiàng)目”欄各項(xiàng)中必須填寫(xiě)檢查結(jié)果，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者可填“/”，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果者可填寫(xiě)病名或陽(yáng)性體征。形態(tài)機(jī)能、視力、齲齒、實(shí)驗(yàn)室檢查等項(xiàng)，記錄具體數(shù)據(jù)。“”入學(xué)新生必檢項(xiàng)目；“”寄宿制新生入學(xué)時(shí)增加檢查項(xiàng)目、其他寄宿制學(xué)生必要

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