顱內(nèi)高壓和腦疝外科學(xué).ppt

1、顱內(nèi)壓增高和腦疝increased intracranial pressure and brain hernia,第十九章 顱內(nèi)高壓和腦疝,目的要求： 1、了解引起顱內(nèi)壓增高的病因和病理生理。 2、掌握顱內(nèi)壓增高的定義和臨床表現(xiàn)。 3、熟悉腦疝形成的臨床表現(xiàn)。 4、了解顱內(nèi)壓增高的診治原則；腦疝形成的機(jī)理。,第一節(jié) 概述,第十九章 顱內(nèi)高壓和腦疝,顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。,第一節(jié) 概述,掌握內(nèi)容,一、定 義 各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O)以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 (inc

2、reased intracranial pressure ),第一節(jié) 概述,二、成人顱腔的解剖特點(diǎn)： 1、成人顱腔是一個半封閉的骨性腔體，僅通過枕骨大孔與椎管相通，容積不可變。 2、顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液的體積不可被壓縮。,第一節(jié) 概述,3、顱腔被硬腦膜的皺襞：大腦鐮和小腦幕分隔為三個分腔。,第一節(jié) 概述,三、顱內(nèi)壓的形成和正常值 顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物； 顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure , ICP)。,第一節(jié) 概述,顱內(nèi)壓正常值 成人0.72.0kPa （ 70200mmH2

3、O）; 兒童0.51.0kPa （50100mmH2O）。,第一節(jié) 概述,四、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)途徑 顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外去； 增減腦脊液分泌量； ICP0.7kPa腦脊液分泌減少,吸收增加。 腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。,第一節(jié) 概述,五、顱內(nèi)壓的代償能力 腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%； 顱內(nèi)血容量約占顱腔總?cè)莘e的2%11%。,第一節(jié) 概述,顱內(nèi)容物增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高； 顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積縮小超過顱腔容積的 8%10%，產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。,第一節(jié) 概述,六、顱內(nèi)壓增高的原因 1、顱內(nèi)容物體積增多 腦組織增大-腦水腫等； 腦脊液量增加-腦積

4、水等； 腦血流量增加-腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。,第一節(jié) 概述,2、顱腔變小 狹顱癥； 顱底陷入癥等。 3、顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)血腫； 腦腫瘤； 腦膿腫； 肉芽腫等。,第一節(jié) 概述,七、顱內(nèi)壓增高的病理生理 （一）影響顱內(nèi)壓增高的因素 年齡 嬰幼兒由于顱縫未閉合，顱腔容積可增大；老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多。故可緩和或延長病情的進(jìn)展。,第一節(jié) 概述,500 400 300 200 100,1 2 3 4 5 6 7 8,顱 內(nèi) 壓 (mmH2O),顱內(nèi)容積增加（ml） 顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線 （volume-pressure response）,第一節(jié) 概述,當(dāng)顱內(nèi)病變緩慢增長

5、，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，短時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。,第一節(jié) 概述,3、病變的部位 4、伴發(fā)腦水腫的程度 5、全身系統(tǒng)性疾?。?尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、高熱、酸堿平衡紊亂等,第一節(jié) 概述,（二）顱內(nèi)壓增高的后果 1、腦血流量的降低 正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi) 腦血流量（CBF）=腦灌注壓（CCP）/腦血管阻力（CVR）,第一節(jié) 概述,腦灌注壓=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP） ICP增高CPP5.3kPa腦血管自動調(diào)節(jié)失效腦血流量減少,第一節(jié) 概述,2、腦疝和腦移位 3、腦水腫 ICP增高腦代謝和血流量受

6、影響腦水腫 4、胃腸功能紊亂 ICP增高下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂胃腸功能紊亂嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。,第一節(jié) 概述,5、神經(jīng)源性肺水腫 急性顱內(nèi)壓增高腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液,第一節(jié) 概述,6、柯興反應(yīng)(Cushings Reaction) Cushing 于1960年曾用等滲鹽水注入狗的蛛網(wǎng)膜下腔造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓接近舒張壓時，出現(xiàn)血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，顱內(nèi)壓繼續(xù)增高達(dá)到一個臨界點(diǎn)之后出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸心跳停止。,第一節(jié) 概述,這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，在臨床上顱內(nèi)壓增高的病人會出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。

7、稱之為柯興反應(yīng)。,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高分類,2、按病變發(fā)展速度分 急性顱內(nèi)壓增高 急性顱內(nèi)出血等 亞急性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)惡性腫瘤 顱內(nèi)炎癥等 慢性顱內(nèi)壓增高 良性顱內(nèi)腫瘤等,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高分類,二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病 顱腦損傷 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)感染 腦血管疾病,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高病因,腦寄生蟲病 顱腦先天性疾病 良性顱內(nèi)壓增高 腦缺氧,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增病因,三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn),掌握內(nèi)容,意識障礙及生命體征變化 其他癥狀和

8、體征,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn),四、診 斷 病史 神經(jīng)系統(tǒng)查體 出現(xiàn)視乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高診斷,輔助檢查 確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因 腰穿 顱骨X線平片 腦血管造影 CT、MRI等,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高診斷,五、治療原則 1、一般處理 觀察 飲食 通便 保持呼吸道通暢 2、病因治療,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高治療,3、降顱內(nèi)壓治療 雙克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等 20%甘露醇、 復(fù)方甘油注射液 血漿、白蛋白,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高治療,激素應(yīng)用 冬眠低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高治療,過度換氣 抗生素治療 對癥治療 禁用杜冷丁、嗎啡止痛

9、,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高治療,第三節(jié) 急性腦疝,第三節(jié) 急性腦疝,概念 顱內(nèi)病變致各分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brain hernia）。,第三節(jié) 急性腦疝概念,熟悉內(nèi)容,病 因 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲病 顱內(nèi)肉芽腫 醫(yī)源性因素,第三節(jié) 急性腦疝病因,分 類 小腦幕切跡疝或顳葉疝 幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向幕下,第三節(jié) 急性腦疝分類,枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi) 大腦鐮疝或扣帶回疝 一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔,第三節(jié) 急性腦疝分類,病 理 腦疝腦干繼發(fā)受壓缺血壞死、顱神經(jīng)麻痹受壓、梗阻性腦積水等,第三節(jié) 急性腦疝病理,臨床表現(xiàn) 1、小腦幕切跡疝 顱內(nèi)高壓的癥狀：頭痛、嘔吐 瞳孔改變：病變同側(cè)瞳孔先縮小；繼而散大，對光反射消失。晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。,熟悉內(nèi)容,第三節(jié) 急性腦疝臨床表現(xiàn),運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性，晚期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。 意識改變：由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷、深昏迷。,第三節(jié) 急性腦疝臨床表現(xiàn),生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，大汗淋漓或閉汗，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41 以上或提問不升。最終因呼吸衰竭而至呼吸停止，血壓