妊娠合并病毒性肝炎及母嬰阻斷

1、妊娠合并病毒性感染及母嬰阻斷,xx婦幼保健院,概述,妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見傳染病，乙肝最常見，妊娠合并病毒性肝炎是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一，發(fā)生率是非孕妊娠6倍，而暴發(fā)性肝炎是非孕婦女的66倍。,妊娠期肝臟生理變化,肝組織學(xué)：除肝糖原有會增加，肝臟體積，組織結(jié)構(gòu)，血流量無 明顯改變。 肝 功 能：可出輕度異常，分娩后迅速恢復(fù)。 血清蛋白：妊娠期血液稀釋，血清總蛋白約半數(shù)低于60g/L， 主要為白蛋白低。 血清膽固醇、脂類：孕4月始升高、孕8月達(dá)高峰， 50%達(dá)到6.5 mmol/L，血清總脂質(zhì)，蛋白增加。,血清總膽紅素： 少數(shù)輕度升高。 血清轉(zhuǎn)氨酶： 少數(shù)晚期升高。 血鹼性磷酸酶： 輕度升

2、高，晚期達(dá)非孕2倍 凝血功能： 纖維蛋白原較非孕增加50%，凝血因子、 、增加，凝血酶原時間正常。,妊娠對病毒性肝炎的影響,孕婦新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗較多； 胎兒代謝和解毒主要依賴母體肝臟完成； 易感病毒肝炎，也易使原有病情加重； 或合并妊高征，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒。,病毒性肝炎對妊娠影響,母體：急性肝炎發(fā)生于妊娠早期，可加重 妊娠反應(yīng)，急性肝炎生于妊娠晚期， 妊高征發(fā)生率上升達(dá)30%。 妊高征引起子宮，胎盤嚴(yán)重缺血：激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)后出血，DIC，死亡率高18.3%。 肝炎病毒形成免疫附合物 重癥肝炎,妊娠早期發(fā)病，胎兒畸形率增高2倍 妊娠晚期發(fā)病，早產(chǎn)率，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高 早

3、 產(chǎn) 率由 5%-10% 升至 29%，黃肝早產(chǎn)率 40%- 90%，可能與肝病時對甾體激素滅活能 力減少，子宮對催產(chǎn)毒敏高性增高所致。 圍產(chǎn)兒死亡率較正常高2-4倍,母嬰傳播,HAV（甲型） 不通過胎盤，經(jīng)糞便，口腔傳播 感染后終身免疫 HBV（乙型） HbsAg、HbcAg、HbeAg多途徑傳播、注射、輸血，生活接觸，垂直 傳播，可通過胎盤屏障/產(chǎn)道吸入，粘膜破損感染，產(chǎn)后哺乳。宮內(nèi)傳播：9-36%；產(chǎn)時傳播：40-60%；產(chǎn)后感染：10-15% HCV（丙型） 母嬰傳播比率4-10%,診斷,較非孕期診斷困難，尤期在妊娠晚期 病 史：與病毒肝炎密切接觸史，或輸血，注射血液制品史 甲肝潛伏期

4、 2-7W 起病突然，2-3W恢復(fù)。 乙肝潛伏期 1-5M 起病緩慢，3-5M恢復(fù)，易遷延。,不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀，部分出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，黃疸，皮膚一過性搔癢，妊娠早，中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛 血清病原學(xué)檢測 轉(zhuǎn)氨酶增高或降低(肝壞死嚴(yán)重） 血清病原學(xué)檢測異常 血清膽紅素 尿膽紅素陽性 B超和MRI,妊娠合并重型肝炎,妊娠晚期多見，黃疸迅速加重 特 點(diǎn)：消化道癥狀嚴(yán)重 黃疸迅速加深，血清膽紅素大于171umol/l 肝臟進(jìn)行性縮小 中毒性鼓腸，腹水 不同程度肝性腦病 凝血功能障礙（DIC）,病毒抗體抗原異常意義,HbsAg 目前感染HBV HbeAg HBV急性感染期，傳染

5、性較強(qiáng) 抗HAV-IgM HAV急性感染期 抗HAV-IgG HAV感染后長期或終生存在 抗Hbe-IgM 病毒復(fù)制階段，HBV感染期 抗HBs 曾感染HBV，產(chǎn)生保護(hù)性抗體 抗Hbe HBV感染恢復(fù)期，傳染性較低。,鑒別診斷,妊娠劇吐：代謝性酸中毒 肝功能損害，GPT輕度升高， 尿酮體陽性 肝炎病毒抗原系統(tǒng)（）,妊高癥,多臟器缺血缺 O2，功能障礙 50%； 子癇 66% 肝出血，40% 肝壞死； 肝功損害，AST、ALT、膽紅素升高； HELLP綜合征（血小板減少、肝酶升高、膽紅素升高、溶血） 高血壓，水腫，蛋白尿，妊娠結(jié)束迅速恢復(fù),妊娠期膽汁淤積癥（ICP）,妊娠中晚期出現(xiàn)搔癢分布于四肢

6、； 黃疸率15-60%，分娩后2W內(nèi)消失，再次妊娠復(fù)發(fā) 肝功能輕度損害，ALT、AST升高； 血清膽紅素 升高，膽汁酸升高；,妊娠期藥物肝損害,損害肝細(xì)胞藥物：巴比妥、氯丙嗪、紅霉素、 異煙肼、三氯乙烯、利 福平； 無肝炎接觸史； 起病較重GPT 并黃疸，皮疹，停藥后可恢復(fù)。,妊娠期急性脂肪肝,初產(chǎn)婦居多，孕晚期，進(jìn)展快，急性肝功能衰竭，兇險(xiǎn)。 肝炎標(biāo)志物陰性 腹痛 尿酸升高，膽酶分離,處理原則,加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、低脂，高維生素，足量碳水化合物 保肝治療，避免應(yīng)用損害肝功藥物 預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素。 防治產(chǎn)后出血，加縮宮縮及早補(bǔ)充凝血因子。,重型肝炎,1、保肝治療 補(bǔ)充大劑量維生

7、素B、C、K，促進(jìn)凝血酶原合成， 促進(jìn)肝C再生。 促進(jìn)肝C代謝，ATP，輔酶A和細(xì)胞色素C。 糾正低蛋白血癥，新鮮血，血漿，白蛋白。 促進(jìn)肝細(xì)胞再生，胰高血糖素1mg，胰島素10u。 (10%GS 500ml/日 2-3w） 降低高膽紅素血癥，門冬氨酸鉀鎂，400ml+ 10%Gs100緩滴,2、預(yù)防及治療肝昏迷 四低：低蛋白血癥，低血糖，低血鉀，低凝血因子。 三高：高血氮，高血胺，高芳香類氨基酸，形成假神經(jīng)介質(zhì)。 限制蛋白質(zhì)的攝入，每日0.5g/kg。 熱卡每日維生素在7434 KJ以上。 降低血氨，改善腦功能：谷氨酸/精氨酸25-50g/日，復(fù)方支 鏈氨基酸250ml/每日1-2次。,3、

8、預(yù)防，治療DIC 合并DIC需用肝素治療應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮血液或抗凝血酶原； 肝素劑量宜小不宜大，可是用25mg靜滴，根據(jù)凝血功能，病情變化調(diào)整劑量； 臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12h內(nèi)不宜使用肝素。,產(chǎn)科處理,1、妊娠期： 早 期 積極治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，人工流產(chǎn)。 中 晚 期 補(bǔ)充維生素保肝，防治妊高征。 病情繼續(xù)進(jìn)展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)。,2、分娩期： 準(zhǔn)備充足的血源，宮口開全產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn) 防止產(chǎn)道裂傷，胎盤殘留 宮縮劑使用，減少產(chǎn)后出血。 剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 臨產(chǎn)和手術(shù)前，4h停用肝素。,產(chǎn)褥期： 廣譜抗生素，控制感染（先鋒，氨芐） 保護(hù)肝腎功能，以防演變成慢肝。 不宜哺乳，回奶

9、可用生麥芽，芒硝。 避免接觸傳染，新生兒隔離4W以上，并按時接種乙肝疫苗。,母嬰阻斷,甲肝：孕婦接觸甲肝患者，1周內(nèi)肌注丙球2-3ml。新生兒出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。 丙肝：無特異免疫方法,新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn),1孕婦產(chǎn)前都需要檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg陽性，說明已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強(qiáng)；抗一HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。 2孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24 h內(nèi)、1個月和6個月分別接種1針；不必再注射HBIG。 3孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12 h內(nèi)，肌內(nèi)注射1針HBIG；同時按0

10、、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。孕期注射無保護(hù)作用。 4HBsAg陽性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。,5分娩方式與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率 6早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量2000 g時，無需特別處理。體質(zhì)量2000 g時，待體質(zhì)量達(dá)到2000 g后注射第一針疫苗，然后間隔12個月后再按0、1、6個月3針方案執(zhí)行。孕婦HBsAg陰性，早產(chǎn)兒健康狀況良好時，按上述處理；身體狀況不好時，先處理相關(guān)疾病，待恢復(fù)后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽性，無論早產(chǎn)兒身體狀況如何，12 h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG，間隔34周后需再注射1次；出生2

11、4 h內(nèi)、34周、23個月、67個月分別行疫苗注射，并隨訪。 7其他家庭成員HBsAg陽性：如果新生兒與HBsAg陽性成員密切接觸，就必須注射HBIG；不密切接觸，不必注射。,8HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：712個月時，檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。若HBsAg陰性，抗一HBs陽性，預(yù)防成功，有抵抗力；若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案；若HBsAg陽性，預(yù)防失敗，成慢性感染者。 9HBsAg陽性孕婦是否行抗HBV治療以降低母嬰傳播率：HBeAg陰性時，無需抗病毒；HBeAg陽性時，是否應(yīng)抗HBV治療尚無定論，需嚴(yán)格的多中心對照研究。,謝謝！,試題,1.乙肝傳播主要經(jīng)過哪個途徑： A.宮內(nèi)感染 B.