外科學課件：直腸肛管疾病2016-1

1、,直腸肛管疾病,肛腸外科內(nèi)涵的改變,痔瘺科 肛腸科 肛腸外科 結(jié)直腸肛門外科 結(jié)直腸外科,直腸肛管的應用解剖,準確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一。 解剖學肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.21.5cm處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約1.5cm。 外科學肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.21.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實際上是直腸柱區(qū)+解剖學肛管，直腸柱區(qū)長約1.5-2.0cm，故外科肛管長約3.03.5 cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。,解剖學肛管 VS 外科學肛管,位置關系 Anterior: perineal body urogenital diaphragm In ma

2、le: membranous urethra bulb of penis In female: lower part of vagina,Posterior: anococcygeal body (a mass of fibrous tissue located between the anal canal and the coccyx) Lateral: ischiorectal fossa filled with fat,血管、淋巴及神經(jīng),肌肉結(jié)構(gòu),直腸系膜下緣,外科學直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動靜脈、淋巴組織及大量的脂肪

3、組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。,直腸系膜,齒狀線,上 (Upper half of anal canal) Super. Rectal A (Infer. Mesent. A) Super. Rectal V (Infer. Mesent. V) Pararectal L nodes (Infer. Mesent. Lymph nodes) Inferior hypogastric plexus (sensitive to stretch) cubical epithelium;,A most important landmark; A boundary (Arterial supply,

4、 venous ， lymphatic drainage, innervations, and epithelium. ) separates anal canal,下 (Lower half of anal canal) Infer. Rectal A (Internal pudendal A) Infer. Rectal V (Internal pudendal V) Medial group of superficial inguinal lymph nodes Inferior rectal N from pudendal N (sensitive to pain, touch, te

5、mperature, and pressure) squamous epithelium;,常規(guī)檢查,肛門視診,normal,External hemorrhoids,Mixed hemorrhoids,Partial rectal prolapse,wound,pruritus,肛門指檢,動作輕柔，必要時麻醉 集中注意力 重點發(fā)現(xiàn)肛管直腸癌,diagnose rectal cancer and other tumors estimate the tone of the anal sphincter get information about the feces (hardness and c

6、olor).,肛門鏡檢查,記錄,肛門CT,排糞造影,肛管直腸測壓,結(jié)腸鏡,腔內(nèi)超聲,This endorectal ultrasonography image depicts the typical five layers of the rectal wall. Seven layers are depicted anteriorly, where an interface can be seen between the inner circular (A) and outer longitudinal (B) muscle layers of the muscularis propria.,

7、痔,痔是外科常見、多發(fā)病。,傳統(tǒng)概念： 痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢 淤血、 擴張和屈曲所形成的靜脈團。 該理論不能解釋的是曲張的靜脈是不會自愈的，如下肢靜脈曲張、食管靜脈曲張；而痔是可以自愈的。 現(xiàn)代概念： 痔是肛墊的病理性肥大和移位 國外痔概念： 痔不是病，是肛墊（anal cushions）,痔的概念：,肛墊的解剖生理學,肛墊位于直腸末端，呈右前，右后及左側(cè)三葉排列 肛墊由血管，平滑?。╰reitz?。瑥椓w維和結(jié)締組織構(gòu)成 肛墊被覆直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）,肛墊在胚胎時就已存在,肛門鏡觀： 正常肛墊 右前、右后 左側(cè)位 排列。,肛管靜息壓的三要素：內(nèi)括約肌60%、外括

8、約肌 25%、肛墊15%,肛墊上皮是排便的感覺中心,肛墊的解剖生理學,肛墊對肛門節(jié)制功能起微調(diào)作用 肛墊對直腸內(nèi)容物的性質(zhì)有精細辨別能力 肛墊是誘發(fā)排便的感覺中心,肛墊下移學說示意圖,血管：強調(diào)各種原因?qū)е麻T靜脈壓力升高而致痔靜脈擴張屈曲形成的靜脈團。 支持結(jié)構(gòu)：未提及。 粘膜：未提及。,血管：強調(diào)動靜脈吻合管開放，而致肛墊靜脈叢擴張，肛墊下移的同時加重靜脈迂曲，脆性增加。 支持結(jié)構(gòu)：Treitz肌、Parks韌帶退化、變性，導致肛墊下移。 粘膜：ATZ上皮：有精細的辨別覺，是誘發(fā)便意反射的中心。,發(fā)病機理,VS,靜脈曲張學說,肛墊學說,痔的分類,內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢發(fā)生的病理改變和（

9、或）異常移位。 外痔是齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢病理性擴張和（或）血栓形成。 混合痔是內(nèi)、外痔通過靜脈叢吻合支相互融合而成。,內(nèi) 痔的臨床表現(xiàn),便血 無痛性間隙性 血色鮮紅 血液不與糞便混合 肛門腫物脫出,內(nèi) 痔的分度,I度 僅有便血，無痔脫出 II 度 排便時痔脫出，便后自行還納 III 度 痔脫出需手助還納 IV 度 痔始終脫出，無法還納,III,鑒別診斷,外痔的臨床表現(xiàn),肛門腫物 肛門不適 肛門不潔 肛門疼痛（血栓性外痔）,混合痔的臨床表現(xiàn),兼有內(nèi)，外痔的表現(xiàn),痔的診斷,根據(jù)病史和常規(guī)檢查進行分類分度 排除肛管直腸腫瘤,痔的治療,無癥狀的痔無須治療 以保守治療為主 重在消除，減輕癥狀，而非根治

10、,一般治療,膳食纖維 防治便秘和腹瀉 充足的休息 熱水坐浴,藥物治療,局部用藥 栓劑，膏劑， 洗劑 口服藥物 黃酮，草木樨，銀杏葉,注射療法,將藥物直接注射到痔組織引起無菌性炎癥、萎縮 僅適用于內(nèi)痔,優(yōu)點： 操作簡便 價格低廉,缺點： 沒有理想藥物 偶有嚴重并發(fā)癥,膠圈套扎療法,將特制膠圈套入內(nèi)痔根部，阻斷血運使痔壞死脫落。,Rubber band ligation,After ligation,Half a month ， we can observe 3mm white scars。,手術治療,更小的創(chuàng)傷 更輕的疼痛 更快的康復,外科醫(yī)師的追求,痔切除術,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH),顯

11、著地減輕術后疼痛 顯著地加快康復周期 顯著地提高生活質(zhì)量,什么是PPH手術,PPH手術是一種使用特殊的圓形痔吻合器（PPH套裝），環(huán)形切除內(nèi)痔上方的直腸粘膜及粘膜下組織，并同步進行粘膜對粘膜的環(huán)形吻合，從而有效治療脫垂痔和直腸粘膜脫垂的全新手術方法。,手術適應癥 嚴重二度內(nèi)痔 三度/四度內(nèi)痔 以內(nèi)痔為主的混合痔 直腸粘膜脫垂,PPH手術的理論依據(jù),肛墊功能的新認識 協(xié)助括約肌維持肛門的正常閉合 有豐富的感覺神經(jīng)末梢，對維持正常排便有極其重要的意義 對直腸內(nèi)容物的性質(zhì)有精細的辨別能力 痔的治療概念的新認識 治療痔的目的不是消除痔體本身，而是減輕或消除其癥狀,PPH手術的原理(一),“斷流” 通過

12、阻斷動靜脈吻合的終末支，減少粘膜下的血流量，使原來充血肥大的痔核逐漸萎縮,可減輕糞塊對粘膜組織擠壓，達到控制出血的目的 。 “懸吊” 齒線上環(huán)形切除松弛的直腸粘膜和粘膜下層，并同步吻合切口，使脫垂的肛墊回縮復位， 消除痔核脫垂的癥狀。,PPH手術的原理(二),“固定” 通過吻合口與直腸肌層發(fā)生粘連，使肛墊固定在正常位置。 “減體積” 通過切除部分痔組織，使肥大的肛墊“減肥”。,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH),直腸肛管周圍膿腫,多由肛腺感染引起 表現(xiàn)為肛門腫痛，發(fā)熱，白細胞升高 嚴重者可致感染性休克 破潰后形成肛瘺,診斷,臨床表現(xiàn) 穿刺得膿液,治療,急診手術切開引流 手術要點：引流充分 避免損傷

13、括約肌 避免形成高位復雜性肛瘺,直腸肛管周圍膿腫切開引流的結(jié)局,痊愈 形成肛瘺,肛瘺,直腸肛管和皮膚之間的病理性管道 由內(nèi)口，外口和瘺管三部分組成 多由肛腺感染所致,肛瘺的形成,肛瘺的分類,低位肛瘺和高位肛瘺 Parks分類 括約肌間肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺 括約肌上瘺和括約肌外瘺,括約肌間瘺,經(jīng)括約肌瘺,括約肌上瘺,括約肌外瘺,肛瘺的臨床表現(xiàn),外口膿血，氣體，糞便 局部瘙癢，潮濕，疼痛 肛周皮下條索自外口延向肛門,肛瘺的治療,肛瘺不能自愈 肛瘺會反復發(fā)作直腸肛管周圍膿腫 肛瘺有可能癌變 肛瘺必須手術治療,肛瘺切開術,掛線療法,利用橡皮筋的機械性壓迫作用，緩慢地切開肛瘺和括約肌，避免肛門失禁 適用于高位肛瘺,缺點,治療時間長 痛苦大,肛瘺切除術,徹底祛除病變 修復括約肌，縫合創(chuàng)口 手術難度大,病例(1),病例(1),術后第七天,肛裂,肛裂是齒線以下肛管皮膚裂傷后的小潰瘍,病因,大便干結(jié) 內(nèi)括約肌痙攣 局部血供差,病理,肛裂三聯(lián)征：前哨痔 肛裂 肛乳頭肥大,臨床表現(xiàn),肛痛，可有間歇期 便血 便秘 體檢：肛裂三聯(lián)征，括約肌緊張,前哨痔,肛裂,肛乳頭肥大,診斷,特征性肛痛肛裂三聯(lián)征 排除Crohn病，潰結(jié)