淋巴瘤病例討論

1、,薛華 河北大學(xué)附屬醫(yī)院血液科,T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1例治療體會(huì) Case Report,病史和臨床表現(xiàn),段xx，男，45歲，主因胸痛、活動(dòng)后氣短1月2012-8-27入我院呼吸科 既往體??； 入院1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)為主，無(wú)發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，進(jìn)行性加重。我院門診胸片提示：右肺下葉實(shí)變伴胸腔積液，不排除右下肺占位，為進(jìn)一步診治收入呼吸科。,初步診斷,右側(cè)胸腔積液原因待查 1.惡性胸腔積液？ 2.結(jié)核性胸腔積液？,血液學(xué)檢查,血常規(guī)：WBC、HGB、PLT 均正常 肝功能、腎功能：正常 血LDH： 正常 血2-微球蛋白： 正常 血沉、凝血四項(xiàng)：正常 乙肝五項(xiàng)：HBsAg (+)

2、 HBeAb(+) HBcAb (+) HBV-DNA：1000 copies/ml,影像學(xué)檢查,心臟超聲：主動(dòng)脈瓣少量返流。 胸部增強(qiáng)CT：前縱隔及右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊伴縱隔間隙內(nèi)及右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大?？紤]：1.侵襲性胸腺瘤 ？2. 惡性間皮瘤？右側(cè)胸腔積液，右側(cè)局限性氣胸。 頸、腹、盆CT：未見異常。,淋巴結(jié)及胸水病理檢查,右腋下淋巴結(jié)病理免疫組化（解放軍301醫(yī)院會(huì)診） 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤(rùn)的中等大小的異形 淋巴細(xì)胞。組化染色： CD20（-），CD3（+）， CD10（+），MUM-1（-），TdT (+)。 結(jié)論：支持T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 胸水：可見大量淋巴樣細(xì)胞，考慮瘤細(xì)

3、胞。,轉(zhuǎn)科后進(jìn)一步評(píng)估骨髓情況,骨髓涂片：增生活躍 ，嗜酸粒細(xì)胞易見，淋巴細(xì)胞比例14%，其中幼淋1.5%。 骨髓活檢病理未見異常。,修正診斷,1.非霍奇金淋巴瘤（T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤） IVA 期 PS 2分 KPS 70 分 2.乙型肝炎病毒攜帶者,化 療,2012-9-19起行Hyper-CVAD/MA3周期化療 1.7m2 A方案 環(huán)磷酰胺 600mg q12h d1-2，400mg q12h d3 （美司鈉解救） 長(zhǎng)春新堿 2mg d4，d11 表柔比星 80mg d4 地塞米松 40mg d1-4，d11-14 d2,d7腰穿鞘注（MTX10mg+Dex 10mg） B方案：MTX

4、1.7,d1, Ara-c 2.0 q12h d2-3,毒副反應(yīng)及支持治療,第1療程胸穿置管引流，并按會(huì)診意見加用拉米夫定 0.1qd 抗病毒治療，此后監(jiān)測(cè)HBV-DNA復(fù)制情況。 腰穿行腦脊液檢查未見異常。 毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)度，骨髓抑制度 處理措施：G-CSF刺激骨髓造血、抗感染及輸注成分血支持治療等,中期評(píng)估治療結(jié)果,胸悶、氣短癥狀完全緩解 血LDH、2-微球蛋白：正常； 頸、胸、腹、盆部CT： 雙肺間質(zhì)性改變，右肺炎性改變 骨髓涂片；未見瘤細(xì)胞； 療效評(píng)價(jià)：CR1,化 療,TOAD方案3周期化療，1.7m2 阿糖胞苷 200mg d1-7 長(zhǎng)春新堿 2mg d1 吡柔比星 30mg

5、d1-3 地塞米松 10mg d1-7 拉米夫定 0.1qd 抗病毒治療 監(jiān)測(cè)HBV-DNA指標(biāo) 毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)度，骨髓抑制度 處理措施：G-CSF刺激骨髓造血等,移植前檢查結(jié)果,血、尿、便常規(guī)及生化均正常 HBV DNA 1000 copies/ml 心電圖、肺功能正常 肺功能、心臟超聲、腹部超聲正常 顱腦、胸部CT正常 骨髓象、流式細(xì)胞分析、TCR重排及骨髓活檢均正常 PET-CT:未見高代謝攝取,自體外周血干細(xì)胞移植,2013-8-20完成MA方案動(dòng)員干細(xì)胞，成功采集足量CD34+細(xì)胞。 2013-10-14行BCNU+CY+VP-16的預(yù)處理方案，后成功回輸干細(xì)胞，血象恢復(fù)后順利

6、出倉(cāng)。,目前情況,后續(xù)治療：抗乙肝病毒治療6個(gè)月，HBV-DNA1000. 目前仍然無(wú)病生存,小 結(jié),大劑量化療后自體造血干細(xì)胞移植取得良好效果,對(duì)于乙型肝炎病毒感染者有效預(yù)防了病毒激活,Question one,T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后因素及治療的選擇,年齡 PS評(píng)分,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵,骨髓或縱隔受侵,化療前評(píng)估及患者特點(diǎn),Arbor分期,達(dá)CR時(shí)間,LDH水平,預(yù)后因素,不良預(yù)后因素,治療選擇,Diagram,CNS放療,縱隔放療,治療選擇,Question two,乙型肝炎病毒感染淋巴瘤患者的管理,NHL中HBV感染的流行病學(xué),初步共識(shí),HBV感染增加了NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn) HBsAg陽(yáng)性者需要預(yù)防性抗HBV治療 HBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測(cè)HBV DNA HBV DNA陽(yáng)性應(yīng)給予抗HBV治療 HBV DNA陰性應(yīng)監(jiān)測(cè)HBV DNA和ALT 是否需要預(yù)防性抗HBV治療值得探討 抗病毒治療過(guò)程中咨詢消化科專家,Question three,重視骨髓相關(guān)檢查,療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),精確分期的重要手段,骨髓涂片,骨髓病理 免疫組化