絕經(jīng)前后諸證病歷

1、2012-02-15 10:19 首次病程記錄患者:張某某，性別：女，年齡：48歲，以“陣發(fā)性潮熱、汗出，失眠3月”為主訴由門診以圍絕經(jīng)期綜合征為診斷于2012-02-15 09:13入住我科。一、病例特點(diǎn)：1.入院情況：患者于6月前因工作壓力增大引起失眠，入睡困難，睡后易醒，且時(shí)有潮熱、汗出癥狀，口服藥物（具體不詳）對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，患者1月前曾因上述癥狀加重在我院住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，出院后仍口服阿普唑侖。4天前停藥后再次出現(xiàn)潮熱，汗出明顯，失眠，入睡困難、睡后易醒，甚至徹夜難眠，伴有頭蒙，耳鳴、乏力困倦，至我院門診就診，給予中藥顆粒劑口服，潮熱、汗出癥狀略好轉(zhuǎn)，仍失眠。今為求綜合治療，由門診

2、收住入院。入院癥見(jiàn)：神志清，精神可，潮熱，汗出明顯，失眠，入睡困難、睡后易醒，甚至徹夜難眠，伴有頭暈、耳鳴、乏力困倦，時(shí)有心慌，心煩易怒，納差，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者，女，44歲，以“陣發(fā)性潮熱、汗出，失眠3月”為主訴入院，屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證” 范疇，性格內(nèi)向之人，素多抑郁，憂愁思慮，積久傷心，勞倦傷脾，心脾耗傷，化源不足，臟陰已虧，又值七七之年，腎陰不足，數(shù)脫于血，肝腎同居于下焦，乙癸同源。復(fù)加憂思失眠，遂發(fā)經(jīng)斷前后諸證。結(jié)合舌脈，辨證為陰虛內(nèi)熱兼郁證。西醫(yī)診斷依據(jù)： 患者女，以陣發(fā)性潮熱、汗出，失眠3月為主訴入院； 甲狀腺功能三項(xiàng)正常范圍；性激素六

3、項(xiàng)檢查：卵泡生成素22.6mIU/ml、促黃體生成素8.63mIU/ml、雌二醇46pg/ml；既往有焦慮抑郁狀態(tài)病史。 中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與閉經(jīng)相鑒別：后者是育齡期女性，半年及以上月經(jīng)停閉，尿妊娠試驗(yàn)陰性，伴有體重增加，面部痤瘡等癥狀；本病則是接近絕經(jīng)期女性，月經(jīng)停閉1年以上，且伴有烘熱汗出，煩躁易怒，情緒抑郁，失眠等更年期癥狀，二者不難鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與抑郁癥相鑒別：后者屬于心境障礙，表現(xiàn)為心境低落與其處境不相稱，情緒消沉，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為等精神病性癥狀；本病僅表現(xiàn)為在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的情緒抑郁，低落等癥狀，并伴隨圍絕經(jīng)期諸證，無(wú)其他嚴(yán)重精神癥狀，二者不難

4、鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證陰虛內(nèi)熱兼郁西醫(yī)診斷：1.圍絕經(jīng)期綜合征2.焦慮抑郁狀態(tài)三、診療計(jì)劃:1.護(hù)理：婦科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理。2.飲食：清淡飲食。3.進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：完善相關(guān)檢查，如三大常規(guī)，肝腎功能、血糖、凝血五項(xiàng)，性激素六項(xiàng)，心電圖、婦科彩超等。4.中醫(yī)治療措施：中醫(yī)治療以滋陰清熱，健脾養(yǎng)心為治則，以 桂枝芍藥龍骨牡蠣湯加減口服，給予丹參針靜滴活血化瘀，配合內(nèi)分泌、心、腎、肝、皮質(zhì)下、神門交感等穴耳針調(diào)整內(nèi)分泌治療，背部平衡火罐平衡陰陽(yáng)，患者情緒亢奮，兼有氣郁證，給予解郁丸口服疏肝解郁理氣，具體見(jiàn)方劑組成如下：桂枝10g白芍15g龍骨10g牡蠣10g百合15g浮小麥15g姜半夏10g陳皮10g茯苓15g茯神15g姜竹茹6g合歡皮15g醋郁金10g首烏藤15g丹參10g3劑，水煎400ml，日一劑，分早晚兩次飯后溫服，門診已開(kāi)。方義分析： 方中桂枝溫陽(yáng)氣、助氣化，芍藥調(diào)營(yíng)和血、養(yǎng)肝斂陰，桂芍合用溫陽(yáng)和陰共為君藥，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)固澀，潛陽(yáng)入陰，使虛陽(yáng)不能上浮；百合養(yǎng)陰潤(rùn)燥，安心養(yǎng)神，浮小麥養(yǎng)心安神，共為臣藥；姜半夏、陳皮、茯苓、茯神理氣健脾，竹茹清熱涼血，合歡皮、醋郁金、首烏藤、丹參行氣解郁，寧