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文檔簡介
1、,康復(fù)科病歷書寫規(guī)范,萬榮縣人民醫(yī)院,9/19/2020,病歷,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,9/19/2020,重要性,檔案:記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況; 管理:便于考核、評價(jià)。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,9/19/2020,規(guī)范化病歷,粗化:把康復(fù)科作為一個(gè)??七M(jìn)行規(guī)范; 細(xì)化:根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范; 神經(jīng)損傷:腦損傷(腦卒中
2、,腦外傷);脊髓損傷 骨關(guān)節(jié)損傷:頸肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢體) 老年性/慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng),9/19/2020,困難之處,臨床醫(yī)學(xué): 成熟; 分科細(xì),每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求; 康復(fù)醫(yī)學(xué): 大科設(shè)置,相對專業(yè)組; 涉及面廣,全科性質(zhì); 規(guī)范化?,9/19/2020,康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止,其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式,故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫; 但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求,因此其病歷的書寫,就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。,9/19/2020,康復(fù)科病歷書寫基本規(guī)范要求,9/19/2020,入院記錄,由床位醫(yī)師書寫,其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同
3、; 應(yīng)簡明扼要,重點(diǎn)突出。,9/19/2020,主訴: 系指促使患者就診的最主要原因,包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn),以及持續(xù)時(shí)間,能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。 功能障礙多于一項(xiàng)者,則按出現(xiàn)的先后次序列出,以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間,9/19/2020,現(xiàn)病史:系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況(按時(shí)間順序書寫),要求圍繞主訴。內(nèi)容包括: 引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況; 主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況; 與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥; 發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果; 康復(fù)治療經(jīng)過(包括核心康復(fù)治療的類型)及結(jié)果; 功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響; 患者就診目的; 睡眠、
4、飲食等一般情況的變化; 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。,9/19/2020,與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況;雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況,都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí),可分段敘述或綜合記錄。,9/19/2020,既往史:記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史,以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括: 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史; 預(yù)防接種史; 手術(shù)史、外傷史、輸血史; 藥物過敏史等。,9/19/2020,個(gè)人史:包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷,生活習(xí)慣,個(gè)人生活的重大變化等。 婚育史,女性患者的月經(jīng)史。 家族史:包括與本病無關(guān)
5、聯(lián)的重大陽性家族史,與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。,9/19/2020,體格檢查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫,包括: 營養(yǎng)發(fā)育,神志、精神、情感,行動方式、體位、合作程度; 皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié); 頭部及其器官,頸部; 胸部(胸廓、肺、心、血管); 腹部(肝、脾、腫塊等); 脊柱、四肢; 神經(jīng)系統(tǒng); 肛門及外生殖器。,9/19/2020,??魄闆r:應(yīng)當(dāng)根據(jù)??菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征,以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含: 腦高級功能(神志,精神,語言,認(rèn)知,情緒,包括量表得分); 運(yùn)動及感覺功能; 內(nèi)臟功能,膀胱與直腸功能; 神經(jīng)反射;
6、活動與參與功能。 ??茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。,9/19/2020,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果; 應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號或片號。,9/19/2020,初步診斷:病因病理診斷 主要功能障礙 次要功能障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 醫(yī)師簽名:,9/19/2020,康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范,9/19/2020,康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求; 但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。,9/19/2020,腦卒中康復(fù),主訴:寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間,能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如: 左側(cè)肢體活動受限六月余。 左側(cè)肢體活
7、動受限伴言語不利六月余。 左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。,9/19/2020,現(xiàn)病史:敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括: 身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間; 昏迷及持續(xù)時(shí)間,大小便失禁及恢復(fù)情況,氣管切開及拔管情況,進(jìn)食、飲水嗆咳,肢體抽搐、疼痛,患者感知覺、認(rèn)知,過去腦卒中史及其后遺功能障礙; 功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度; 功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響(注意是患者正常狀態(tài)下的能力); 以往診治的情況,是否接受過康復(fù)醫(yī)療。 與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。,9/19/2020,既往史: 重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史(比
8、如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史 ); 雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史; 為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要,要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià),特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。,9/19/2020,個(gè)人史及家族史:同一般臨床病歷,重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如: 腦卒中:個(gè)人史中的吸煙、飲酒史; 腦寄生蟲病:個(gè)人史中與狗、豬接觸史,有無生食食物史。,9/19/2020,體格檢查一般檢查,T、P、R、BP; 發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作; 皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā); 顱神經(jīng)(眼球運(yùn)動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略;舌面癱;腭弓運(yùn)動、吞
9、咽反射); 頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈; 心、肺、腹部; 脊柱及四肢; 肛門、外生殖器。,9/19/2020,體格檢查專科檢查,神志(昏迷患者要評Glasgow昏迷量表)、精神、合作; 言語(自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名;構(gòu)音;WAB); 認(rèn)知(時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算;MMSE,MoCA);,9/19/2020,9/19/2020,西方失語成套測驗(yàn)(WAB): 是較短的波士頓失語癥檢查(BDAE)版本,檢查時(shí)間大約1小時(shí); 失語商(AQ),可以分辨出是否為正常語言。最高分100分,正常值為98.499.6,AQ93.8可評為失語。 操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ),前者為非口
10、語性檢查的分?jǐn)?shù)之和,可反映大腦的非口語性功能,即閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等;后者為大腦口語與非口語功能之和,可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。 該測驗(yàn)還對完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語、傳導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記。,9/19/2020,9/19/2020,9/19/2020,步行能力:獨(dú)立/輔助步行,不能步行;步態(tài)(支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬),單腿支撐時(shí)間,10米起立-步行時(shí)間; 平衡能力:坐位、立位;Berg平衡量表;Pusher征 綜合運(yùn)動能力:Brunnstrom,F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動能力評定量表;,9/19/2020,9/19/2020,9/19/20
11、20,被動關(guān)節(jié)活動范圍(PROM) 肌張力(改良Ashworth) 肌力(MMT) 感覺:淺感覺(觸覺、痛覺、溫度覺)、深感覺(運(yùn)動覺、位置覺、振動覺)、復(fù)合覺(兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺),9/19/2020,腱反射、陣攣; 病理征:Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon; ADL能力評定(Barthel指數(shù)); 認(rèn)知能力評定(MMSE、MoCA、RMT、偏側(cè)忽略組表) 情感評定(SDS、SAS),9/19/2020,9/19/2020,9/19/2020,9/19/2020,9/19/2020,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,頭顱影像學(xué)檢查,9/1
12、9/2020,入院診斷,病因(腦梗塞;腦出血) 功能障礙1(X側(cè)偏癱) 功能障礙2(失語癥;構(gòu)音障礙) 功能障礙3(血管性認(rèn)知障礙) 功能障礙4(腦卒中后抑郁狀態(tài)) 并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)脫位;肩手綜合征) 合并癥,9/19/2020,腦外傷康復(fù),現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄: 受傷原因及時(shí)間,頭部著力部位; 有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài); 有無抽搐、大小便失禁及五官出血; 傷后處理情況,氣管切開及拔管情況,進(jìn)食、飲水嗆咳; 感知覺、認(rèn)知情況,其他系統(tǒng)損傷情況。,9/19/2020,??茩z查內(nèi)記錄 腦高級功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能,癱瘓肢體綜合運(yùn)動能力評分、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征
13、,活動及參與功能。,9/19/2020,入院記錄,主訴:寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間,能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如: 雙下肢活動受限六月余。 四肢活動受限伴二便障礙六月余。,9/19/2020,現(xiàn)病史: 造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向; 高處墜落者應(yīng)記錄其高度,臀部有無著地,有無骨盆骨折; 肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度,診療情況,其他系統(tǒng)損傷及處理; 脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因,發(fā)病過程及臨床診療過程; 大小便情況(包括有無尿潴留或失禁,膀胱充盈時(shí)有無尿意,是否可自行排便或建立排尿反射,每次的排尿量,殘余尿量及什么情況下漏尿;排尿是否需要輔助,排便頻次);
14、 呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。,9/19/2020,功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響(注意是患者正常狀態(tài)下的能力); 以往診治的情況,是否接受過康復(fù)醫(yī)療。 與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史,如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。,9/19/2020,既往史: 重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史; 雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史; 為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要,要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià),特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。,9/19/2020,個(gè)人史及家族史:同一般臨床病歷,重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。,9/19/2020,體格檢
15、查一般檢查,T、P、R、BP; 發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作; 皮膚粘膜(壓瘡)、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā); 顱神經(jīng)(眼球運(yùn)動、瞳孔;舌面部;高位頸髓損傷患者要描寫唇色); 頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈; 心、肺、腹部(有無糞塊); 四肢畸形、腫脹(也可在??茩z查中描述); 肛門、外生殖器有無畸形。,9/19/2020,體格檢查專科檢查,脊柱:有無畸形、紅腫、觸壓痛; 球-肛門反射(肛門反射); 骶部感覺、運(yùn)動; 肢體運(yùn)動功能(運(yùn)動平面,運(yùn)動評分),腹胸部呼吸運(yùn)動;3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力; 肢體感覺功能(感覺平面,感覺評分);,9/19/2020,被動關(guān)節(jié)
16、活動范圍(PROM) 肌張力(損傷平面以下,雙側(cè)) 雙側(cè)腱反射、陣攣; 病理征:Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon; ADL能力評定(改良Barthel指數(shù)); 情感評定(SDS、SAS); 膀胱容量測定,9/19/2020,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,脊柱脊髓影像學(xué)檢查,9/19/2020,入院診斷,病因脊髓損傷(損傷平面,損傷程度) 功能障礙1(神經(jīng)源性膀胱) 功能障礙2(神經(jīng)源性直腸) 功能障礙3(自主神經(jīng)過反射) 并發(fā)癥1(壓瘡) 并發(fā)癥2(異位骨化) 并發(fā)癥3(骨質(zhì)疏松) 并發(fā)癥4(下肢深靜脈血栓形成) 并發(fā)癥5(抑郁狀態(tài)) 合并癥,9/19
17、/2020,骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù),骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間,身體著地或受暴力的部位,臨床處理情況。 骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況,詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。,9/19/2020,疼痛應(yīng)注明: 起病情況; 部位(局部痛、放射痛及游走性疼痛); 性質(zhì)(脹痛、酸痛、跳痛等); 時(shí)間(持續(xù)性或間歇性發(fā)作等); 程度(輕、重、較前減輕或加重); 特點(diǎn)及相關(guān)因素(晨起重、活動后好轉(zhuǎn),夜間或白天重,咳嗽及打噴嚏加重,時(shí)重時(shí)輕,可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等)。,9/19/2020,記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)
18、系和必要的鑒別診斷資料。,9/19/2020,??茩z查:先由患者“自查”(指出痛點(diǎn)或異常部位等),后由醫(yī)師檢查。 望診:觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作,患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。 觸診:觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常(如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等);壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等;患部皮膚溫度和動脈搏動。 動診:查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮,關(guān)節(jié)主動和被動活動。 量診:測量肢體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等,并測量對側(cè)肢體對稱部位,分別記錄。,9/19/2020,內(nèi)臟病康復(fù),以導(dǎo)致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾病進(jìn)行描述,針對引起主
19、要功能障礙的原因、時(shí)間、病情演變經(jīng)過、治療及其效果等,具體參見各臨床??撇v書寫要求。,9/19/2020,首次病程記錄要求,9/19/2020,首次病程記錄的內(nèi)容包括:病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 病例特點(diǎn):在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。,9/19/2020,簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況,重點(diǎn)描寫
20、與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征,以及可資鑒別的陰性癥狀和體征; 要求簡明、扼要,讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。,9/19/2020,入院診斷后增加項(xiàng)目: 診斷依據(jù): 患者一般情況(性別,年齡,必要時(shí)寫職業(yè)) 主訴;主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀 查體:以概括的語言描寫,如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元損害,不要再詳細(xì)描寫級數(shù) 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。 疾病分析:如果診斷不明需要提出診斷分析,列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。 鑒別診斷:列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種,需描述該疾病的發(fā)病特點(diǎn)和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。,9/19/2020,康復(fù)問題:根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題。 康復(fù)目標(biāo):在患者入院時(shí)征詢患者意見后制定,注意切實(shí)可行,能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到;一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)。 康復(fù)計(jì)劃:根據(jù)康復(fù)問題制定。,9/19/2020,病程記錄要求,9/19/2020,入院第二天主治醫(yī)師查房:著重記錄對診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃的意見; 入院第三天(副)主任醫(yī)師查房:明確診斷或提出新的診斷意見;明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃; 以后至少每3天記錄一次病程,著重記錄患者對治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功
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