患者用藥教育

1、.,患者用藥教育,徐麗,.,一、藥品,1、定義： 用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節(jié)人的生理功能，并規(guī)定有適應癥或功能主治、用法用量的物質。,.,藥品與食品、保健食品區(qū)別,食品：指各種供人食用或者飲用的成品和原料以及按照傳統既是食品又是藥品的物品，但是不包括以治療為目的的物品、煙草。【自中華人民共和國食品安全法】 保健食品：是食品的一個種類，具有一般食品的共性，能調節(jié)人體的機能，適于特定人群食用，但不能治療疾病。保健（功能）食品在歐美各國被稱為“健康食品”，在日本被稱為“功能食品”。 保健食品不僅需要人體及動物實驗證明該產品具有某項生理調節(jié)功能，更需查明具有該項保健功能因子的結構、含量

2、、作用機理以及在食品中應有的穩(wěn)定形態(tài)。,.,藥品的兩面性,.,案例1-兒童感冒用藥,2007年，FDA要求明文禁止6歲以下幼童吃感冒藥。 原因：1500個孩子吃類似的感冒藥發(fā)生感冒藥發(fā)生副作用，123個死亡。 強生公司、惠氏公司、諾華公司主動在美國召回了14種非處方類兒童感冒藥。,.,國內兒童感冒藥是否存在風險？,央視每周質量報告3月22日播出“感冒藥風險”。 英國政府下屬的藥品和醫(yī)療產品管理中心的評估報告稱，有至少5名兩歲以下的兒童因過量服用此類感冒藥而死亡，而且有超過100個出現有害反應的嚴重病例，部分兒童需送醫(yī)院治療。,.,英國的這家官方藥物安全機構提醒公眾警惕大多數感冒咳嗽藥都含有的1

3、5種成分，正是這些成分帶來了危險的副作用。這些成分包括：使鼻腔黏膜血管收縮的偽麻黃堿、麻黃素、去氧腎上腺素、羥甲唑啉、塞洛唑啉，抗組胺劑苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪、曲普利啶、抗敏安，抑制咳嗽的右美沙芬、福爾可定以及用于除痰的愈創(chuàng)甘油醚、吐根劑等。 在英國出現的兒童死亡病例中，主要是因為過量使用抗組胺劑和麻黃素所致，前者會導致心律不齊、昏迷；后者會導致心跳加速和血壓上升，而這些成分常見于感冒咳嗽藥中。,.,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 06年、07年通過組織的一些臨床觀察，有54個兩歲以下兒童出現了麻黃堿所致死亡；另外還有69個兒童是用了抗鼻黏膜過敏，比如氯苯那敏這一類的抗過敏死亡。,.,兒童得了感

4、冒之后應該怎么辦呢？,中國醫(yī)師協會兒童健康專業(yè)委員會主任委員 丁宗一 病毒性的感染所致感冒，它可以自動痊愈，它會有一個十天左右的一個自然病程，那么在這種情況下就不需要用藥。那么不需要用藥我們就加強護理，比如說針對高燒退一下燒，針對他鼻子堵清潔一下鼻腔，要加強營養(yǎng)和休息，這就夠了。,.,專家強調，2歲以下的嬰幼兒不要使用非處方感冒藥，6歲以下兒童最好在醫(yī)生指導下謹慎使用。同時，還提醒老年人和患有高血壓、心腦血管病、肝腎功能不全等疾病的患者也要慎用非處方感冒藥。,.,二、處方藥與非處方藥,處方藥：指經國務院藥品監(jiān)督管理部門批準生產，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才能購買和使用的藥物。 非處方藥：

5、OTC藥，經國務院藥品監(jiān)督管理部門批準生產，不需要憑醫(yī)師處方，消費者即可自行判斷、購買和使用的藥品。,.,特點：安全、有效、方便、經濟。 根據OTC藥的安全程度：甲類和乙類。 紅色OTC標識：甲類，必須在藥店出售。 綠色OTC標識：乙類，除藥店外，還可在藥監(jiān)部門批準的賓館、商店等商業(yè)企業(yè)中零售。 相對而言，乙類比甲類更安全。,.,案例2-感冒藥不良反應,冬天的一個晚上，睡下不到1小時的兒子突然推開書房門，哭著說：“我腳怎么腫了，好疼啊?！泵撓滦m一看，右腳踝又紅又腫！兒子否認被撞傷。第二天早晨，腳踝處的大包消腫，顏色變淺。然而午飯后，孩子的雙腿出現了很多略微突起的暗紅色斑點，最大的有黃豆大。晚

6、上再看時，紅斑不但數量增多，而且顏色變得鮮紅，最大的變得更大！第三天早晨一起床就到醫(yī)院檢查，醫(yī)生診斷結果：過敏性紫癜。 原因：發(fā)病前1-4天因腸胃受涼上吐下瀉服用了藿香正氣水。其副作用就有過敏性紫癜。,.,案例3-吃了感冒藥頭部紅腫如“豬頭”,倪女士怎么也想不到，一粒感冒藥可能引起休克致命。近日，她感冒咳嗽，痰中帶血絲，趕忙去看醫(yī)生。醫(yī)生給她開了抗生素左氧氟沙星、桉檸蒎腸溶軟膠囊等藥。晚上，倪女士服藥半小時后，手掌心突然開始發(fā)癢，接著，手臂、腿乃至全身變得通紅，皮膚上迅速地冒出一片片疹子，瘙癢難耐。同時，一陣陣惡心襲來，異常難受。倪女士照鏡子，只見臉部紅腫如“豬頭”，已經完全認不出自己了。 醫(yī)

7、生診斷為藥物不良反應 桉檸蒎腸溶軟膠囊的不良反應有皮疹、面部浮腫、呼吸困難，而左氧氟沙星的不良反應中有皮疹瘙癢、惡心嘔吐等癥狀。不良反應發(fā)生率在0.1%5%之間。,.,案例3-感冒藥導致前列腺增生患者無尿,某76歲男性，患有前列腺增生近20年，間斷服用前列康片。1周前，患者感冒了，醫(yī)院呼吸科醫(yī)生給其開了感康，第二天患者感到癥狀緩解不理想，又自己加服新康泰克，第三天感冒癥狀好多了，但尿不出尿了。 原因分析：患者使用的兩種感冒藥全部為OTC藥，均有氯苯那敏。其能破壞乙酰膽堿的活性，使膀胱的排尿功能降低，導致排尿困難。故前列腺肥大患者應慎用含氯苯那敏的抗感冒藥。,.,三、藥物的常用劑型和使用方法,1

8、.腸溶片 常見藥物： 腸溶阿司匹林、口服維生素B12、復方阿嗪米特、紅霉素腸溶片、麥迪霉素 腸溶片、胰酶腸溶片、淀粉酶、多酶片等 特點：藥物外面包上一種物質（腸溶衣），使藥物在胃液中不溶解，而在腸液中能夠溶解、吸收的一種片劑。,.,目的： （1）許多藥物在胃液酸性條件下不穩(wěn)定，易分解失效；還有的藥品只有在腸道中才能夠更好的吸收。 （2）為了減少藥物對胃的刺激。因為藥物在胃液酸性條件下對胃黏膜有刺激性，為了充分發(fā)揮藥物的治療作用，同時減少副作用。,.,使用注意事項,不可將藥片掰開、嚼碎或研成粉末服用，應整片吞服。,.,2.膠囊,分為硬膠囊和軟膠囊兩種。 常見硬膠囊藥物：傷風膠囊、頭孢氨芐膠囊、阿

9、莫西林膠囊、諾氟沙星膠囊等 常見軟膠囊藥物：維生素E膠囊、藿香正氣膠囊等,.,膠囊的作用,（1）掩蓋藥物的苦味、臭味和不良氣味。如大部分抗生素都是苦味。 （2）某些藥物在胃中易被破壞或對胃有較強刺激性，常制成膠囊，以確保膠囊到達堿性的十二指腸內才溶解，以保證藥物效力充分發(fā)揮。 注意：如把膠囊剝開吞服，會降低甚至失去藥效，并增加對胃的刺激性，甚至引起胃出血。,.,（3）有些膠囊是緩釋膠囊，必須完整吞服，才能使藥物以均衡的劑量釋放，發(fā)揮最佳藥效。 注意：如果剝去膠囊，把藥物倒出來，將破壞膠囊的緩釋特性，達不到緩釋的目的。另外，膠囊內的藥物有規(guī)定的劑量，剝開后容易撒失藥粉，導致服用計量不準確，不利于

10、治療。,.,正確服用方法,在服藥前先漱漱口，或先喝些溫水以濕潤喉嚨，然后將藥片或膠囊放在舌的后部，喝一口水咽下。如果擔心膠囊過大，可能卡在嗓子里，可先含一口水，再將膠囊翻入口腔，由于硬膠囊較輕，會漂浮在口腔的水上面，只是只要低頭吞咽（千萬不要仰頭），就可以將膠囊吞下。 切記：絕對不可剝開服用。,.,（3）緩釋、控釋制劑： 需用水吞服，嚴禁嚼碎或擊碎分次使用。 （4）其他 有些藥物是含化的，如治療心絞痛的硝酸甘油片、治療咽炎的華素片等。不能吞服。,.,案例4,患者李某，54歲，2年前在醫(yī)院確診為冠心病，醫(yī)生要求其按時服用藥物，但李某工作忙經常忘記服用。晚上與同事到飯店會餐，突然心前區(qū)不適，便急忙

11、躺下，并讓同事從公文包的紙袋中取出硝酸甘油片放在口腔內，2分鐘后疼痛仍然沒有緩解，而被同事送往醫(yī)院急救。,.,存在的問題,1.硝酸甘油的含服劑量 心絞疼發(fā)作時，可采取舌下含硝酸甘油的方法來緩解心絞痛。一般劑量0.5mg，對初次使用者最好先含0.3mg以觀察其敏感性和副作用。 2.藥片的位置 將藥片咬碎后至于舌的下方，口腔干燥者，應當飲少許水后再咬碎放在舌的下方，以利于藥物的吸收。一般2-5分鐘后即可見效，且能維持30分鐘后作用。,.,3.含硝酸甘油的姿勢 冠心病患者最宜采取半臥位或將身體靠在椅子上或坐在沙發(fā)上。 不使用平臥位含服；站立含服。 注意用藥期間從臥位或坐位突然站起時需謹慎，以免突發(fā)體

12、位性降壓。,.,硝酸甘油的保管,必須避光保存，最好放在棕色的藥瓶中，而不要放在白色的藥瓶中，更不能放在紙袋中。在需要急救時，一定要注意取出藥片后迅速將要瓶蓋上，以免潮解。,.,并不是每一位心絞痛的患者都能含硝酸甘油,1.腦出血或頭顱外傷。因本品可使顱內壓增高。 2.嚴重貧血患者。應用本品時，可能加重心臟負擔。 3.青光眼患者禁用。因本品可增高眼內壓；可誘發(fā)青光眼急性發(fā)作。,.,五、胰島素的保存方法,l. 胰島素應避免高溫和陽光直曬。 2.不馬上使用的胰島素應在28攝氏度的冰箱中保存，并在說明書中注明的保質期之前使用。 3.已開啟使用的胰島素，一般在冰箱中的保質期為3個月。 4.安裝了胰島素筆芯

13、的注射用筆，也應在冰箱內保存。 5.注射前，將胰島素從冰箱中取出使其溫度升至室溫時再使用。 6.不要將胰島素放在冰箱的冷凍室內，已冰凍過的胰島素不能再使用。 7.凍結的胰島素有顏色改變，出現不均勻的懸浮顆粒均表明胰島素已經變質。 8.外出乘飛機旅行時不要將胰島素放在寄托的行李車內，因為有可能被冰凍，而應該將其隨身攜帶或放在手提行李中。,.,案例5,患者許某，41歲，患糖尿病11年，由于出現糖尿 病腎病和視網膜病變，近3個月在醫(yī)生的要求下開始 使用諾和銳和甘精胰島素強化治療。最初一個月患 者每天4次只需注射32個單位的胰島素，但最近一 個月無任何誘因地發(fā)現，胰島素增加到每日94個單 位，空腹和餐

14、后血糖都非常高。,.,原因分析： 患者一次購買2、3個月的胰島素全部放在冰 箱的冷凍層，沒有放在冷藏室，導致所注射 的胰島素完全失效。,.,指導患者讀懂藥品說明書,慎用：指的是用藥時應小心謹慎。使用藥物后應注 意觀察，若出現不良反應應立即停藥，特別是小兒、 老年人、孕婦及心、肝、腎功能低下者尤應慎重。 慎用不等于不能使用，一般來說，遇到必須使用慎 用藥品的情況，應在醫(yī)生的指導下應用。,.,忌用：就是指避免使用或最好不用。如有些患者在 服用某些藥物后可能引起明顯的副作用。如磺胺類 藥物對腎臟有損害作用，腎功能不良者忌用；雷米 封（抗結核藥）對肝細胞有損傷作用，肝功能不良 者應當忌用。但當病情需要

15、不得不使用某些忌用藥 物時，應當尋找藥理作用類似但不良反應較小的其 它藥品代替。若非用某些不可時，則須同時應用能 對抗或減弱其副作用的藥品，將不安全因素減到最 低限度。而家庭用藥時，凡忌用藥品最好不用。,.,禁用：就是絕對禁止使用。對禁用藥品可以說無任 何選擇余地。因為患者一旦服用，就會出現嚴重的 不良反應或中毒，如中藥巴豆、牽牛、麝香、水蛭 等藥，孕婦絕對禁用。胃潰瘍患者禁用阿司匹林， 否則易造成胃出血甚至胃穿孔。嗎啡有抑制呼吸中 樞的作用，故支氣管哮喘及肺原性心臟病患者禁用。,.,案例6,患者楊某，24歲，晚上7點到家門口藥店要求 購買紅霉素眼藥膏。 藥師：買紅霉素眼膏是您自己用還是家人用

16、？ 患者：自己用。 藥師：我沒有發(fā)現您的眼睛有炎癥？ 患者：不是眼睛，是腳感染了。 藥師：您是否有糖尿??？測血糖看看。 患者：血糖值21.3mmlol/L。 藥師：您目前用什么降糖藥?口服嗎？您需要到醫(yī)院去重新調整藥物。 （1）您不能單純使用外用藥，必須加上全身的抗菌藥物，不然局部炎癥會因為血糖過高而不易控制。 （2）局部使用的抗菌藥物也不能使用紅霉素這種油劑的藥膏，而要使用水劑的消炎藥膏。否則局部皮膚蒸發(fā)不好，會加重感染。,.,七、抗生素的合理使用,抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利 于健康，還會給人體帶來嚴重傷害。細菌在抵抗抗 生素的殺滅作用時，會產生耐藥性，導致耐藥細菌 的出現。在

17、不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻 繁刺激細菌，使細菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥 菌都有可能發(fā)展成為超級耐藥菌。近年來由于對抗 生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時， 又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。,.,案例1:,2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。 細菌培養(yǎng)發(fā)現，病人體內感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果因為他有一個特別的生活習慣。,.,患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天吃，日積月累，最后就

18、出了問題。 思考： 1、誰應當為他的死亡負責？ 2、為什么沒有人指導他合理使用抗生素？ 3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？,.,案例2：基層醫(yī)院的例子（1）,某社區(qū)衛(wèi)生服務站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。 醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點滴，連續(xù)使用7天。 問題： 本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？,.,案例3：基層醫(yī)院的例子（2）,一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。 問題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？,.,國內外抗生素使用現狀,WHO推薦：

19、抗生素醫(yī)院使用率為30 美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率2225 中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50以內 近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在6782之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的40左右 在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50以上并未起到作用,.,我國抗生素使用現狀,醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者占70% 農村感冒患者占85-92% 抗生素抑菌與殺菌聯合使用 城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51% 聯合使用中不正確占22% 農村感冒患者使用 2種抗生素占42% 聯合使用中不正確的占72-84%,.,案例4：30戶普通家庭自行使用抗生素情況,70%（21戶）家中一直/曾經常

20、備抗生素 九成（29戶）知道抗生素，但將近一半家庭（14戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12戶）甚至認為“抗生素是萬能藥，可治百?。辉叫略劫F效果越好” 近一半家庭（13戶）有直接從藥店購買抗生素并根據說明書吃抗生素的習慣 九成家庭（29戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據癥狀決定停藥,.,抗生素不合理使用細菌耐藥性,數據表明： 上世紀五六十年代青霉素一次劑量是2萬4萬單位，現在需用幾十萬、幾百萬單位 葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結果 環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應用，當時副作用小、療效好，現在幾乎對60以上的病人失去作用

21、,.,抗菌素的特點是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會立即給病人造成身體上的損害 遭遇病痛時，第一個念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長遠利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”,.,抗生素使用中的誤區(qū),誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎癥） 誤區(qū)2：抗生素可預防感染 誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好,.,誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染,抗生素聯合用藥： 1、增強作用 2、相加作用 3、無關作用 4、拮抗作用,.,兩種殺菌性抗生素聯合使用時，產生增強/協同作用機會較多 如青

22、霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細菌繁殖期細胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白質合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡） 兩種快速性抑菌性抗生素聯合使用時會產生相加作用 如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細菌的蛋白質合成起作用，作用途徑相同）,.,殺菌性與抑菌性抗生素聯合使用時，多為無關作用或拮抗作用 如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，聯用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中

23、削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）,.,聯合使用抗生素,據臨床藥學工作者統計： 約60%70%的情況表現為無關作用或相加作用 約20%25%的情況表現為增強作用 約10%15%的情況表現為相互拮抗作用,.,不提倡聯合使用抗生素：聯合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應發(fā)生率就越高 為此，凡使用一種抗生素能夠達到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計使用一種抗生素難以控制感染時，才考慮聯合使用相應的抗生素,.,適合抗菌藥物聯合使用的疾病,1、一種抗菌藥不能控制的

24、嚴重感染（敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等） 2、混合感染 3、難治性感染 4、二重感染 5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病 聯合用藥應適當減少各種藥物的劑量,.,誤區(qū)6：感冒就用抗生素,病毒或細菌都可以引起感冒?？股刂粚毦愿忻坝杏?很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴格說來，對病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對癥治療，而不需要使用抗生素（浪費/濫用）,誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素,抗生素僅適用于由細菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素無效 細菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲

25、目使用頭孢菌素等抗生素。如結核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會貽誤病情,.,誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時間不當）,正常周期？ 頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥性,.,兒童濫用抗生素有四害,兒童是濫用抗生素的最大受害者 1、最直接影響：導致兒童體內細菌耐藥率增高 2、最嚴重影響：由于體內各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害） 3、最惡劣影響：造成兒童體內正常菌群破壞，降低兒童機體抵抗力，進而引起二重感染 4

26、、濫用抗生素增加了藥物引起人體過敏的機會,.,在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：,1、不自行購買?？股厥翘幏剿?2、不主動要求?？股厥怯脕韺Ω都毦?，所以要在確定細菌感染時才有療效。有90的感冒都不是細菌感染，抗生素并不能加速復原，不必主動向醫(yī)師要求開抗生素 3、不隨便停藥。抗生素治療有一定療程，一旦需要使用抗生素來治療，就要按時服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細菌而讓它伺機而起,.,合理用藥應分四個層次,盡量不要使用藥物，對于感冒這些常見病，只要及時調理，不吃藥也是可以康復的 治療時最好使用常見的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分

27、錢一片的復方降壓片治療高血壓效果就不錯 不能盲目地使用新藥、貴藥 按周期服用藥物,.,任何一種藥物都是雙刃劍，沒有哪一種抗生素是絕對安全而沒有副作用的，適當和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會走向歧途：它不僅會促使細菌產生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經驗和教訓，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細菌和平相處，正確科學地使用抗生素,.,八、選擇藥物藥注意個體差異,個體差異在臨床上有3中表現形式: （1）特異性：有些人對某種藥物的反應超出該藥物正常的藥理反應。 （2）高敏性：有些人對某些藥物比一般人敏感，使用少量就能產生明

28、顯的療效，用量稍大，就會出現中毒反應。,.,（3）耐受性：有些人對某些藥物的敏感性較低，使用常用量時療效不明顯，甚至無效，也不出現副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量時，才出現療效，且機體能耐受。 案例8（見書P75）,.,九、正確指導發(fā)熱兒童選藥和退熱,兒童正常體溫是36-37，37.5-38為低燒，3839為中等度發(fā)熱，39以上為高燒。 五種常見的退熱藥物： 對乙酰氨基酚：常用，WHO推薦2個月以上嬰兒和二塘高熱時首選退熱藥。 布洛芬：較安全、高效，適于6個月以上兒童及成人的解熱鎮(zhèn)痛。 阿司匹林：歷史悠久的退熱藥，對胃腸刺激大，英國規(guī)定，16歲以下兒童禁用。 復方氨基比林：強效退熱藥之一

29、。嬰幼兒禁用，年長兒童慎用。 安乃近：毒副作用明顯，許多國家禁止或限制使用。,.,物理降溫法,（1）低水溫浴：水溫低于患兒體溫1 （2）溫濕敷法：取低于患兒體溫1的溫水一盆，將毛巾放入水中，擰干（不滴水為宜），將濕毛巾圍于胸背部，每隔5-10分鐘更換一次，持續(xù)做20-30分鐘。 （3）冰敷法：將冰袋放在頭部、腋下和腹股溝等處，30分鐘測體溫1次，當體溫降至38.5以下撤去冰袋。 （4）頭部冰敷法或枕冷水袋 （5）酒精擦浴,.,原則上半歲以內嬰兒發(fā)熱不因使用退熱藥來降低體溫，而應選用物理降溫。一般建議超過38.5后才考慮使用。,.,特殊人群用藥指導,肝功能不全 腎功能不全,.,65,肝功能不全時

30、的藥動學,1.對藥物吸收的影響 肝臟疾病時，肝臟內在清除率下降，藥物不能有效地經過肝臟的首過作用，使主要在肝臟內代謝清除的藥物生物利用度提高，同時，體內血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用，藥物的不良反應發(fā)生率也可能升高。,9/19/2020,.,藥物在體內的分布主要通過與血漿蛋白結合而轉運。當肝功能不全時，肝臟的蛋白合成功能減退，血漿中白蛋白濃度下降，這時藥物的血漿蛋白結合率下降，血中結合型藥物減少，游離型藥物增加，使該藥物的作用增強，不良反應也可能相應增加，尤其對蛋白結合率高的藥物影響更為顯著。,2.對藥物在體內分布的影響：,66,9/19/2020,.,對藥物代謝的影響,肝臟是藥物代謝最重要

31、的器官。當肝功能不全時，肝細胞的數量減少，肝細胞的功能受損，肝細胞多數藥物酶的活性和數量都有不同程度減少，長期用藥可引起蓄積中毒。 對于肝功能損害較輕者，靜脈或短期口服給予安全范圍較大的藥物，可不必調整劑量或僅將藥物劑量下調20；，對于肝功能損害較重者，藥物劑量應下調30，以確保用藥安全。,67,9/19/2020,.,肝病患者慎用的藥物,.,.,.,肝腎功能不全者慎用的三層含義,第一、該藥物的確對肝腎功能有損害，服用之后可能會損害肝腎功能。例如，氨基糖甙類抗生素是一類具有明顯耳、腎毒性的藥物，在腎功能不全的情況下，最好不用。 第二、該藥物本身不直接損害肝、腎功能，但長期、大劑量服用或濫用，有

32、可能損害肝腎功能。如長期、大劑量服用抗生素琥乙紅霉素片，正常的肝功能也會受到損害；長期、大劑量服用解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚片、APC（復方乙酰水楊酸片）、去痛片等，正常的肝或腎功能都可能會被損害。 第三、該藥物本身不損害肝腎功能，但如果患者肝腎功能不全，那么，該藥物就不能按照正常速度從體內排出，會發(fā)生與劑量有關的其他毒性作用。,.,腎功能不全分期,.,判斷腎功能損害程度的指標評價：,1、肌酐SCr：只從腎小球濾過，當腎小球濾過率GFR下降時，SCr上升。 缺點：腎小球濾過率GFR下降到正常的1/3時，SCr才開始上升 2、尿素氮BUN：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收。 缺點：（1）

33、腎小球濾過率GFR下降到正常的1/2以下時，BUN才開始上升，不作為早期指標 （2）受其他因素影響較多：飲食蛋白質量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等 3、內生肌酐清除率Ccr：較早地反映腎小球功能受損（GFR低于50%，SCr、BUN正常，Ccr50ml/min）,.,腎功能障礙時的用藥原則,1.選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物 2.避免使用半衰期長的藥物 3.禁用或慎用具有腎毒性的藥物：如 重金屬鹽、氨基糖苷類抗菌藥、萬古霉素、兩性霉素B、順鉑、NSAID、造影劑、環(huán)孢素 5.必須使用上述藥物時，應進行血藥濃度監(jiān)測及腎功能監(jiān)測 6.按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調整用藥劑量

34、,.,肌酐清除率的計算方法：,估算Ccr的方法：Cockcroft公式 男性Ccr=（140-年齡）體重（kg）/（0.818SCr）（mol/L） 女性Ccr=0.85男性Ccr 注意：不適用于老年、兒童、肥胖者,.,計算Ccr的方法： Ccr=Ucr（mol/L）U（ml/min）/SCr（mol/L） 糾正Ccr= Ccr1.73/體表面積 可用4h留尿法代替24h留尿法,.,腎功能不全時給藥方案調整：,1.改變給藥間隔時間： 2.改變給藥劑量： 正常人給藥間隔 腎功能減退病人給藥間隔 正常人用藥劑量 腎功能減退病人藥用劑量,.,腎功能減退病人消除速率常數 值可通過測定病人的肌酐清除率Ccr，按下式間接推出： = Ccr肌酐清除率 比例常數（查表獲得） 腎外途徑消除速率常數（查表獲得） 為計算方便可將公式轉換為：,.,例：正常人卡那