患者入院評(píng)估

1、哈市胸科醫(yī)院-心內(nèi)科,新護(hù)士崗前培訓(xùn),入院評(píng)估,入院評(píng)估,定義：指護(hù)士有目的地、有計(jì)劃地、系統(tǒng)地收集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過(guò)程。 目的：明確護(hù)理對(duì)象所要解決的護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理需要。,入院評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容,一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)入院診斷等 基本情況評(píng)估：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、體位、皮膚、呼吸、循環(huán)、口腔、飲食、排便、睡眠情況、過(guò)敏史等 自理能力評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 疼痛評(píng)估、入院介紹,Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表,Morse跌倒評(píng)估表,資料記錄,所記錄的資料要反應(yīng)事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論 記錄時(shí)要避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ) 資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確

2、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，無(wú)錯(cuò)別字，無(wú)涂改 記錄者簽全名并保持字跡清晰,護(hù)理告知,護(hù)理告知的內(nèi)容,入院告知程序 疾病護(hù)理告知程序 出院告知程序,入院告知的內(nèi)容,介紹床位、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、及病區(qū)作息、治療、探視、就餐時(shí)間 幫助患者熟悉洗漱間、熱水間、辦公區(qū)的位置，呼叫器、床檔的使用，各種物品的放置等 安全防范告知 包括物品妥善保管，防止院內(nèi)丟失、被盜；注意人身安全，防止墜床、摔倒、碰撞等意外傷害；不私自離開(kāi)醫(yī)院；老年患者須留陪護(hù)等,疾病護(hù)理告知的具體內(nèi)容,告知病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、誘因、注意事項(xiàng)，特別是危重患者，及時(shí)告知家屬患者的病情變化。 告知飲食、活動(dòng)注意事項(xiàng)，以避免因飲食、活動(dòng)不當(dāng)引起病情惡化。 各種護(hù)理操作前告知患者操作目的、注意事項(xiàng)，請(qǐng)患者配合。 使用藥物前告知患者藥物的名稱、用法以及注意事項(xiàng)等。,出院告知的具體內(nèi)容,告知疾病康復(fù)注意事項(xiàng)，包括正確用藥方法、飲食休息要求、功能鍛煉方式、積極情緒調(diào)整，復(fù)診時(shí)間等。,小結(jié),患者的入院評(píng)估和護(hù)理告知貫穿于患者診療的整個(gè)過(guò)程中，有效的評(píng)估與告知是減少護(hù)患糾紛的重要手段。護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中，只有認(rèn)真負(fù)責(zé)的對(duì)新入院患者進(jìn)行評(píng)估，只有嚴(yán)格遵守護(hù)理告知制度，明確護(hù)理對(duì)象所需要的護(hù)理問(wèn)題，