非AKI患者CRRT的介入時(shí)機(jī)

1、.,非AKI患者CRRT的介入時(shí)機(jī),.,連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT） 是在間歇性血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的血液凈化技術(shù)。因其具有連續(xù)、 緩慢清除溶質(zhì)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于各種危重癥疾病的救治。,.,CRRT最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代， 應(yīng)用之初是為了提高急性腎損傷 （acute kidney injure,AKI） 的治療效果。隨著技術(shù)的不斷完善，使得CRRT與普通血液透析相比， 具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好， 能夠持續(xù)、 穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥， 維持酸堿和電解質(zhì)平衡，不斷清除循環(huán)中的毒素和炎癥介質(zhì)，按需要給予營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療等優(yōu)勢(shì)，在危重患者的救治中具有重要價(jià)值。,.,目前C

2、RRT技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)綜合征 、 急性呼吸窘迫綜合征 、多器官功能不全綜合征、 和急性重癥胰腺炎等非腎損傷性疾病的救治中。但是如何優(yōu)化選擇CRRT的應(yīng)用指征， 非腎損傷性疾病CRRT何時(shí)介入， 仍是目前臨床上研究和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。,.,一、 目前CRRT的應(yīng)用指征的觀點(diǎn) 在臨床上CRRT主要用于伴有進(jìn)行性加重的 AKI、 多器官功能不全和急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià) （acute physiology and chronic health evaluation , APACHE ） 得分較高的危重患者. Clark E, Wald R, Levin A, et al. Timing th

3、e initiation of renal replacement therapy for acute kidney injury in Canadian intensive care units: a multicentre observational study J. Can J Anaesth, 2012, 59(9): 861-870.,.,但不論原發(fā)病如何， CRRT既是一種腎臟替代治療技術(shù)， 也是一種多器官功能支持的手段，因而其應(yīng)用指征主要分為如下兩部分。 腎臟替代治療指征包括： （1） 高鉀(高鈉)血癥、 酸中毒、 肺水腫的治療； （2） 尿毒癥相關(guān)的腦病、 心包炎、 神經(jīng)或肌肉

4、損傷等并發(fā)癥的治療； （3） 控制血漿溶質(zhì)水平； （4） 清除過多的液體負(fù)荷； （5） 調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。,.,器官支持指征包括： （1） 營(yíng)養(yǎng)支持； （2）急性心力衰竭時(shí)清除液體； （3） 心肺旁路時(shí)清除液體和炎癥介質(zhì)； （4） 膿毒癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡； （5） 腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸； （6） ARDS時(shí)糾正酸中毒、 清除水分和炎癥介質(zhì)； （7）MODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡等。,.,二、 非腎損傷性疾病的CRRT應(yīng)用 包括MODS，膿毒癥，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，乳酸酸中毒，急性重癥胰腺炎，心肺體外循環(huán)手術(shù)，慢性心力衰竭，肝性腦病，藥物或者毒物中毒，電解質(zhì)紊亂，腫瘤溶解綜合征

5、，過高熱等。,.,多器官功能衰竭的危重患者中 CRRT是常用的腎臟替代方式. 王婷立，血液透析治療在糖尿病腎臟疾病合并多器官功能衰竭患者中的應(yīng)用,四 川 大 學(xué) 學(xué) 報(bào) （醫(yī) 學(xué) 版 ）, （);（):,.,治療后的患者臟器功能逐漸恢復(fù)， 觀察治療前及治療后,的,氧分壓, 血 壓 評(píng)分等指標(biāo),患者的血壓穩(wěn)定,氧合指數(shù)改善 王婷立，血液透析治療在糖尿病腎臟疾病合并多器官功能衰竭患者中的應(yīng)用,四 川 大 學(xué) 學(xué) 報(bào) （醫(yī) 學(xué) 版 ）, （);（):,.,在多器官功能障礙治療中，透析可以有效的糾正心功能不全， 穩(wěn)定血壓水平， 糾正代謝性酸中毒， 電解質(zhì)紊亂， 改善心衰容量負(fù)荷過重所致的呼吸功能衰竭，

6、 恢復(fù)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)， 為患者進(jìn)一步治療提供有利的支持，爭(zhēng)取更多的時(shí)間， 為搶救創(chuàng)造條件。 本研究中CRRT 介入時(shí)機(jī)選擇： 為（. )分 王婷立，血液透析治療在糖尿病腎臟疾病合并多器官功能衰竭患者中的應(yīng)用,四 川 大 學(xué) 學(xué) 報(bào) （醫(yī) 學(xué) 版 ）, （);（):,.,梅海峰；CRRT在膿毒癥患者中的治療療效及時(shí)機(jī)探討，2014蘇州大學(xué)，老年醫(yī)學(xué)，碩士畢業(yè)論文,.,梅海峰；CRRT在膿毒癥患者中的治療療效及時(shí)機(jī)探討，2014蘇州大學(xué)，老年醫(yī)學(xué)，碩士畢業(yè)論文,本研究中CRRT 介入時(shí)機(jī)選擇：膿毒癥，在發(fā)生膿毒癥休克之前。,.,羅奇志；連續(xù)腎替代治療16例燒傷急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察，第三

7、軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) , Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae,2005年13期,.,羅奇志；連續(xù)腎替代治療16例燒傷急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察，第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) , Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae,2005年13期,.,羅奇志；連續(xù)腎替代治療16例燒傷急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察，第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) , Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae,2005年13期,燒傷后 ARDS 的病理生理基礎(chǔ)是失控性炎癥反應(yīng)和缺血缺氧性損害。在應(yīng)用連續(xù)腎替代治療燒傷后膿毒癥

8、和SIRS 時(shí), 發(fā)現(xiàn)其對(duì) ARDS 的治療有明顯的效果。 本研究中CRRT 介入時(shí)機(jī)選擇：氧合指數(shù)小于200,.,謝紅浪；連續(xù)性血液凈化在地震致擠壓綜合征伴多器官功能障礙綜合征救治中的應(yīng)用，腎臟病與透析腎移植雜志 , Chinese Journal of Nephrology,Dialysis ( 2) 及早 CRRT治療 ; ( 3) 正確判斷和處理傷情; ( 4) 營(yíng)養(yǎng)支持治療。 本文中提出CRRT介入的時(shí)機(jī)為：尿量減少,.,舒占鈞；連續(xù)性血液凈化和常規(guī)血液透析治療HIV/AIDS乳酸酸中毒療效比較，傳染病信息 , Infectious Disease Information, 2014

9、年03期,乳酸酸中毒 患者采取CRRT治療可達(dá)到降低乳酸水平和緩解臨床癥狀,.,舒占鈞；連續(xù)性血液凈化和常規(guī)血液透析治療HIV/AIDS乳酸酸中毒療效比較，傳染病信息 , Infectious Disease Information, 2014年03期,CVVH治療后隨著乳酸水平下降， 患者的臨床癥狀如惡心、 嘔吐、 腹脹、 腹瀉、 肌肉痛和呼吸困難等也能得到緩解。 本文中提出CRRT介入的時(shí)機(jī)為：外周血乳酸5 mmol/L，pH值7.35 。,.,李梅；連續(xù)靜靜脈血液透析濾過對(duì)重癥急性胰腺炎治療作用的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)研究，蘭州大學(xué)，外科學(xué)，2013，碩士論文,.,李梅；連續(xù)靜靜脈血液透析濾過對(duì)

10、重癥急性胰腺炎治療作用的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)研究，蘭州大學(xué)，外科學(xué)，2013，碩士論文,本文中提出CRRT介入的時(shí)機(jī)為：CT分級(jí)為D級(jí)和E級(jí)，APACHE II大于8分，或伴有器官衰竭,.,陳新；血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性毒物藥物中毒的臨床研究，臨床醫(yī)學(xué) , Clinical Medicine,2011年11期,血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性毒物、 藥物中毒具有良好療效。經(jīng)過CRRT治療的中毒病人，從昏迷到清醒的時(shí)間，住院日，呼吸肌麻痹發(fā)生率，預(yù)后均有明顯改善。 本文中提出CRRT介入的時(shí)機(jī)為：中毒6小時(shí)以內(nèi),.,陳芯儀，持續(xù)腎臟替代治療侵襲性NK/T細(xì)胞淋巴瘤并發(fā)急性腫瘤溶解綜合征1例并文

11、獻(xiàn)復(fù)習(xí)，臨床血液學(xué)雜志 , Journal of Clinical Hematology,2013年04期,急性腫瘤溶解綜合征最早由 等年提出， 是腫瘤治療過程中的一種急性并發(fā)癥， 發(fā)生率為 ，病死率可高達(dá) 。常發(fā)生于化療期間，放療后 ， 因?yàn)榇藭r(shí)腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)高峰。一般認(rèn)為，年輕人、腫瘤負(fù)荷重、化療前尿酸水平高、血高及酸性尿等為急性腫瘤溶解綜合征的高危因素。 本文中提出CRRT介入的時(shí)機(jī)為：少尿,.,陳洋鴻； 連續(xù)性血液凈化與常規(guī)方法治療熱射病的療效比較，福建醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)科學(xué)，2014，碩士畢業(yè)論文,.,陳洋鴻； 連續(xù)性血液凈化與常規(guī)方法治療熱射病的療效比較，福建醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)科學(xué)，2014，

12、碩士畢業(yè)論文,本文中提出CRRT介入的時(shí)機(jī)為：意識(shí)障礙，高熱,.,三、 非腎損傷性疾病的CRRT介入時(shí)機(jī)的總結(jié),1.根據(jù)生化指標(biāo)開始CRRT 2.根據(jù)尿量開始CRRT 3.根據(jù)容量負(fù)荷開始CRRT 4.根據(jù)疾病種類開始CRRT 5.根據(jù)影像學(xué)開始CRRT 6.根據(jù)APACHE 評(píng)分開始CRRT,.,四、個(gè)體化的治療,CRRT作為一種新技術(shù)是重癥治療學(xué)的突破性進(jìn)展， 也是近20年來血液凈化領(lǐng)域的重大成就之一。它在腎性和非腎性重癥疾病的治療方面均顯示出不可替代的優(yōu)勢(shì)。盡管許多臨床指標(biāo)被用于指導(dǎo)CRRT的治療， 但這些指標(biāo)都有各自的優(yōu)勢(shì)和不足， 單純依靠某一標(biāo)準(zhǔn)來決定CRRT的開始與終止時(shí)機(jī)是不確切的， 應(yīng)綜合考慮各種可能影響患者預(yù)后的因