淋巴瘤的教學(xué)查房 PPT課件.ppt

1、臨床教學(xué)查房 -淋巴瘤,十六病區(qū) 實習(xí)生：王麗思,查房的目的,綜合典型病例，學(xué)習(xí)并掌握淋巴瘤的疾病相關(guān)知識。 熟悉并掌握化療的相關(guān)知識，注意事項 掌握PICC相關(guān)護理知識,復(fù)習(xí)與鞏固,1.淋巴瘤的定義和分類 2.何為化療？ 化療藥物的分類 3.化療藥物常見的毒性反應(yīng) 4.化療藥物常見的紅藥水有哪些？ 5.何為PICC？ 封管時用多少毫升的注射器和多少的濃度的水？,患者基本病史,病人姓名：陳伯平 性別：男 年齡：49歲 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻狀況：已婚 文化程度：初中 入院日期：2012年05月17日 床號：1645 住院號：12-15035 病史敘述著：本人 可靠程度：可靠,患者基本病史,現(xiàn)病史：患

2、者因淋巴瘤化療三周后入院，再次化療 既往史：2019年4月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫塊伴高熱就診海安縣中醫(yī)院予以退熱，抗感染治療后退熱，仍有淋巴結(jié)腫大，后行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢送南京軍區(qū)醫(yī)院會診示血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤。 過敏史：否認食物，藥物過敏 家族史：否認高血壓，糖尿病家族史,五方面,1、飲食：食欲可，喜好米面食品。 2、睡眠：夜眠可。 3、排泄：每日大便1次，每日排尿4-6次，色量正常。 4、自理與保?。荷钭岳?，平常無特殊預(yù)防保健措施。 5、嗜好：煙酒,社會心理,精神狀況：良好 對疾病的認識：缺乏疾病的相關(guān)知識 性格及交往能力：良好 心理狀態(tài)：焦慮 家庭情況：夫妻和睦 經(jīng)濟狀況：有經(jīng)濟問題,

3、輔助檢查,2019-05-17 正常值 紅細胞RBC3.87*10 12/L 4.0-5.5 *10 12/L 血紅蛋白HGB107g/L 120-160g/L 球蛋白（GLO）37.5g/L 25-35 g/L 白球比 (A|G ）1.0 1.4-2.3 血沉85mm/h 0-15mm/h 尿酸（UA）494.1ummou|L 150-420ummou|L 凝血酶原時間（PT）13.40S 1113秒 國際標(biāo)準化比值（INR）1.16 D-二聚體96,治療,對癥支持治療： 1護胃：奧美拉唑 2營養(yǎng)支持：肌苷葡萄糖 3護肝藥物：復(fù)方苷草酸鉀 4低分子肝素鈉 5化學(xué)治療：CHOP方案,護理問題,

4、舒適的改變與患者腰部酸痛有關(guān) 焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 知識缺乏與缺乏PICC導(dǎo)管知識有關(guān) 化療藥物副反應(yīng)與缺乏化療藥物副反應(yīng)知識有關(guān) 潛在并發(fā)癥與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關(guān),2019-05-17 15：00舒適的改變,舒適的改變與患者腰部酸痛有關(guān) 目標(biāo):三天后患者不適感較前好轉(zhuǎn)。,2019-05-17 15：00舒適的改變,指導(dǎo)患者臥床休息，取舒適的體位。 保持病室安靜，清潔，溫度適宜。 鼓勵患者下床活動時幅度宜慢。 耐心傾聽患者訴說因疼痛所帶來身心的痛苦，給予同情和安慰，不要表現(xiàn)不耐煩的情緒。 遵醫(yī)囑使用止痛劑。,、,2019-05-24 15：00舒適的改變,患者腰部酸痛較前好轉(zhuǎn),2

5、019-05-17 15：00焦慮,焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 目標(biāo):患者三天內(nèi)焦慮情緒逐漸減輕，積極配合治療,2019-05-17 15：00焦慮,護理措施 1.熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生、護士、同室病友、使其盡快適應(yīng)環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。 2.為病人營造安靜舒適的環(huán)境；必要時使用安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，以保證病人充分休息。 3.指導(dǎo)家屬多陪伴其左右，給予心理上、經(jīng)濟上支持。 4.經(jīng)常巡視病房，多與患者交談，鼓勵其說出恐懼的原因，解答疑問，多給予心理疏導(dǎo)，以取得病人的信賴。 5.介紹病區(qū)先進的診療設(shè)備及高質(zhì)量的醫(yī)療護理團隊。 6.介紹同種病例恢復(fù)良好的患者 ，現(xiàn)身說法、增強戰(zhàn)勝疾病信心。,2

6、019-05-20 16:00,評價：患者焦慮情緒減輕，積極配合治療,2019-05-17 10：00知識缺乏,知識缺乏與缺乏PICC導(dǎo)管知識有關(guān) 目標(biāo) 患者三天內(nèi)了解PICC導(dǎo)管的注意事項,2019-05-17 16：30知識缺乏,護理措施 1 向患者介紹PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識和配合的注意事項 2 每周更換貼膜一次，觀察有無紅腫，熱，痛現(xiàn)象，有無貼膜過敏現(xiàn)象 3 給藥前生理鹽水10ml沖管，給藥后生理鹽水20ml脈沖正壓封管 4換藥時觀察，并記錄導(dǎo)管刻度，自下而上，小心拆除，避免牽動導(dǎo)管，嚴禁將導(dǎo)管體外移入體內(nèi) 5指導(dǎo)患者穿衣服時要注意防止?fàn)坷?，防止?dǎo)管滑脫 6定期測量患者臂圍，觀察有無腫脹

7、。 7留置PICC導(dǎo)管的一側(cè)臂部，不可扎血壓帶和止血帶，睡眠時注意不要壓迫穿刺血管，不可提拉重物。 8經(jīng)常觀察PICC輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時查明原因并妥善處理。,2019-05-18 10:00,評價：患者了解PICC導(dǎo)管的相關(guān)注意事項,2019-05-18 10：00知識缺乏,知識缺乏與缺乏化療藥物知識及化療副反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo) 患者三天內(nèi)了解化療藥物的相關(guān)知識,2019-05-18 10;00知識缺乏,1 告知患者相關(guān)化療藥物的用法和注意事項如環(huán)磷酰胺（CTX）骨髓抑制，惡心嘔吐，出血性膀胱炎多柔比星 （ADM）心肌損害長春新堿 (VCR) （末梢神經(jīng)損害）。 潑尼松中效腎上腺皮

8、質(zhì)激素類藥物 （并發(fā)感染 ） 2 密切觀察患者有無惡心，嘔吐，發(fā)熱等副反應(yīng)。 3 指導(dǎo)患者每日飲水大于2000ml以上，并觀察患者尿量，色。 4 指導(dǎo)患者進食易消化的食物如魚，瘦肉，新鮮水果，各種營養(yǎng)豐富的粥類避免進食不易消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌 食油膩和生冷的食物 ，忌食動物內(nèi)臟。 5對于病人脫發(fā)、皮膚變黑情況，安慰患者?？梢越M織同病種病人組成小組，大家可以互通信息，相互支持。 6化療后每天檢查口腔，加強口腔護理，飯后、睡前含漱液漱口，避免用壓舌板、牙刷等硬物損傷口腔黏膜和齒齦.,2019-05-20 10:00,評價 化療期間患者的化療反應(yīng)得到及時處理,2019-05-20 16

9、;00潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關(guān) 目標(biāo) 患者住院期間病情得到嚴密觀察,2019-05-20 16;00潛在并發(fā)癥,護理措施 1.密切觀察病情變化，生命體征變化，監(jiān)測血常規(guī)值的變化。 2觀察病人活動受限的程度、有無感染的癥狀和體征。觀察腫大淋巴結(jié)的部位、大小、活動度。觀察有無尿量減少。 3嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生醫(yī)源性感染 4保持床單元的整潔 5指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生。,2019-05-22 11:00,評價:患者住院期間病情得到嚴密觀察,淋巴瘤的相關(guān)知識,淋巴瘤定義,是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織 的惡性腫瘤。 (屬免疫系統(tǒng)的實體性惡性腫瘤。 ),淋巴系統(tǒng)是身體的重要

10、防御系統(tǒng)，被稱為人體“衛(wèi)隊”。當(dāng)病菌等有害物質(zhì)入侵人體時，淋巴組織就容易脫離人體的控制，變成“壞分子”。“壞分子”越來越多時，加上不良環(huán)境等因素的作用，淋巴細胞就可能在生長過程中發(fā)生變異，形成淋巴瘤。,全身淋巴示意圖,淋巴結(jié)腫瘤的病因,(1) 物理病因(輻射) (2) 化學(xué)病因（化學(xué)致癌物農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，隨著農(nóng)藥及化肥） (3) 免疫因素（免疫缺陷病人容易發(fā)生機會感染，特別是病毒感染） (4) 遺傳因素 (5)病毒病因（EB病毒，人類嗜T淋巴細胞病毒、人類嗜B淋巴細胞病毒）,病理組織學(xué)分類,霍奇金淋巴（HD）歐美占首位 2：非霍奇金淋巴瘤（NHL）國內(nèi)多見,淋巴瘤并發(fā)癥,1.上腔靜脈壓迫綜合征 2

11、.椎管內(nèi)壓迫 3.感染 4發(fā)熱與貧血 5.血尿酸 6.穿孔出血 7.胸膜腔及心包積液,淋巴瘤的治療,一、放射治療 二、化學(xué)治療 三、骨髓移植 四、手術(shù)治療 五、干擾素 六、生物治療,化學(xué)治療,霍奇金?。?常用方案MOPP方案（氮芥，長春新堿，甲基芐肼，潑尼松）MOPP方案至少用6療程，或一直用至完全緩解 。對MOPP耐受者要可采用ABVD方案（阿霉素，博萊霉素，長春堿，甲氮咪胺），交替使用也可獲得緩解。 非霍杰金淋巴瘤 ：基本化療方案COP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，潑尼松）或CHOP方案（環(huán)磷酰胺，多柔比星，長春新堿，潑尼松）一直是治療NHL的標(biāo)準方案,疾病預(yù)防,1、嚴防病毒侵襲 (接種疫苗(如肝

12、炎疫苗等)、促進睡眠、勤上運動場) 2、強化體內(nèi)免疫系統(tǒng)(吃好三餐，合理用藥，盡量避開抗生素、皮質(zhì)激素等有損免疫系統(tǒng)的藥物) 3、重視食品衛(wèi)生(不吃霉變食品，少吃腌制、煎炸以及高脂食物，戒煙(包括二手煙)，可適當(dāng)飲酒，但決不能過量) 4、凈化環(huán)境(居室裝修力求環(huán)保，正確使用手機、電腦，將電離輻射控制在允許的范圍) 5、避開有害化學(xué)物質(zhì)(如不用或少用染發(fā)劑，對果蔬等進行去除農(nóng)藥等抗污染處理) 6、適度日光浴(日光浴對淋巴癌有著明顯的預(yù)防作用，但不能過分暴曬，反之會引發(fā)皮膚癌的可能) 7、高危人群(如具備遺傳因素或年老體弱者，應(yīng)酌情吃一些抗惡性淋巴瘤食和含堿量高的堿性食品。),化療的相關(guān)知識,化療

13、基本知識,化療的概念 化療藥物分類方法 化療藥物的毒副作用 常見化療注意事項,化療的概念,化療是指針對腫瘤的化學(xué)藥物治療，化療具有細胞毒性,可以直接抑制腫瘤細胞的生長，也對人體正常細胞產(chǎn)生不同程度的干擾。因此化療藥物在抑制腫瘤的同時，也可以表現(xiàn)出一定副作用。,化療藥物分類方法,一是傳統(tǒng)分類方法：根據(jù)藥物的來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)，分為烷化劑、抗代謝藥、抗癌抗生素、植物類、激素類和雜類等。 二是根據(jù)藥物對細胞增殖動力學(xué)的影響的不同分為細胞周期特異性藥物和細胞周期非特異性藥物； 三是根據(jù)療效機理分為直接作用于腫瘤細胞本身的藥物和通過增強機體的免疫功能或內(nèi)分泌系統(tǒng)等間接起效，如扶正中藥、免疫刺激劑、激素等。,

14、以上分類對臨床合理用藥有很大的指導(dǎo)意義，但較繁瑣，為了方便起見，目前一般將細胞周期非特異性藥物和時相非特異性藥物兩類藥物合稱細胞周期非特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的多數(shù)烷化劑及抗癌抗生素；而將第三類藥物稱為細胞周期特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的大部分抗代謝和植物抗癌藥。,化療藥物的毒副作用,（1）局部反應(yīng)： （2）骨髓抑制： （3）胃腸毒性： （4）免疫抑制： （5）腎毒性： （6）肝損傷： （7）心臟毒性： （8）肺毒性： （9）神經(jīng)毒性： （10）脫發(fā)：,（2）骨髓抑制,大多數(shù)化療藥物均有不同程度的骨髓抑制，而骨髓抑制又常為抗腫瘤藥物的劑量限制性毒性。骨髓抑制在早期可表現(xiàn)為白細胞尤其是總細胞減

15、少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低，不同的藥物對骨饋作用的強弱、快慢和長短不同，所以反應(yīng)程度也不同，同時患者還可有疲乏無力、抵抗力下降、易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)。,（3）胃腸毒性,大多數(shù)化療藥物可引起胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)口腔粘膜炎或潰瘍。便秘、麻痹性腸梗阻、腹瀉、胃腸出血及腹痛也可見到。,（4）免疫抑制,化療藥物一般多是免疫抑制藥，對機體的免疫功能有不同程度的抑制作用，機體免疫系統(tǒng)在消滅體內(nèi)殘存腫瘤細胞上起著很重要的作用，當(dāng)免疫功能低下時，腫瘤不易被控制，反而加快復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進程。,（5）腎毒性,部分化療藥物可引起腎臟損傷，主要表現(xiàn)為腎小管上皮細胞急性

16、壞死、變性、間質(zhì)水腫、腎小管擴張，嚴重時出現(xiàn)腎功衰竭。患者可出現(xiàn)腰痛；血尿、水腫、小便化驗異常等。,（6）肝損傷,化療藥物引起的肝臟反應(yīng)可以是急性而短暫的肝損害，包括壞死、炎癥，也可以由于長期用藥。引起肝慢性損傷，如纖維化、脂肪性變、肉芽腫形成、嗜酸粒細胞浸潤等。臨床可表現(xiàn)為肝功能檢查異常、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疽等。,（7）心臟毒性,臨床可表現(xiàn)為心率失常、心力衰竭、心肌病綜合征（病人表現(xiàn)為無力、活動性呼吸困難，發(fā)作性夜間呼吸困難，心力衰竭時可有脈快、呼吸快、肝大、心臟擴大、肺水腫、浮腫和胸水等），心電圖出現(xiàn)異常。,（8）肺毒性,少數(shù)化療藥物可引起肺毒性，表現(xiàn)為肺間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。臨床可表現(xiàn)

17、為發(fā)熱、干咳、氣急，多急性起病，伴有粒細胞增多。,（9）神經(jīng)毒性,部分化療藥物可引起周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為指（趾）麻木、腱反射消失，感覺異常，有時還可發(fā)生便秘或麻痹性腸梗阻。有些藥物可產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為感覺異常、振動感減弱、肢體麻木、刺痛、步態(tài)失調(diào)、共濟失調(diào)、嗜睡、精神異常等。,（10）脫發(fā),有些化療藥物可引起不同程度的脫發(fā)，一般只說脫頭發(fā)，有時其他毛發(fā)也可受影響，這是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)。,（11）其他,如聽力減退、皮疹、面部或皮膚潮紅、指甲變形、骨質(zhì)疏松、膀胱及尿道刺激癥、不育癥、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳腺增大等也可由部分化療藥物引起。,一烷化

18、劑化療藥物的注意事項,CTX：,環(huán)磷酰胺 1在室溫中穩(wěn)定，溶于水，但溶解度不大。水溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)在溶解后短期內(nèi)應(yīng)用。 2可由脫氫酶轉(zhuǎn)變?yōu)轸攘姿狨０范Щ?，或以丙醛形式排出，?dǎo)致泌尿系統(tǒng)毒性，故應(yīng)用時應(yīng)鼓勵病人多飲水。大劑量用時得配合美司鈉解毒。,IFO：,異環(huán)磷酰胺 1一般用鹽水配伍，因代謝產(chǎn)物對泌尿系統(tǒng)有毒性，輕者可表現(xiàn)為血肌酐升高，高劑量可導(dǎo)致腎小管壞死，故必須用尿路保護劑美司鈉解毒。廣州腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（中醫(yī)科）徐立群,2用法及用量：美司鈉與IFO的代謝產(chǎn)物結(jié)合，因而避免了膀胱炎的發(fā)生。其靜脈注射排出較慢，所以每4小時給藥一次。其劑量是IFO總劑量的60%。于IFO靜滴的0、4、8

19、小時靜推。 3神經(jīng)毒性：腎功能不全和既往用過DDP的患者可有神經(jīng)毒性，是由于IFO的代謝產(chǎn)物氯乙醛引起的。病人表現(xiàn)為昏睡、意識不清，常在藥物治療期間內(nèi)或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)。故應(yīng)盡量減少鎮(zhèn)靜、止痛及麻醉藥物同時應(yīng)用。,二抗代謝化療藥物的注意事項,5-FU,氟尿嘧啶 1通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA合成。 2一般用糖水配伍 3由肝臟代謝分解，經(jīng)腎臟及呼吸道排出，在治療前后應(yīng)監(jiān)測肝腎功能；監(jiān)測尿量，成人每天1500ml以上，以免蓄積毒性發(fā)生 45-FU不能與草酸鉑同時用，因為草酸鉑與堿性溶液存在配伍禁忌，也不能通過一條靜脈給藥。,1一般用鹽水溶解，已配置的溶液在室溫下可穩(wěn)定24小時。 2用1

20、00ml或250ml的溶液30分鐘或40分鐘滴完。延長藥物滴注時間和增加用藥頻率可增加藥物毒性。 3GEM和DDP聯(lián)用時，應(yīng)先用GEM，再用DDP。如果在DDP后應(yīng)用GEM可加重骨髓抑制。,三抗腫瘤抗生素類化療藥物的注意事項,PYM,平陽霉素 1對鱗癌有較好療效，而肺毒性較低。 2與博來霉素成分相近，引起化學(xué)性 肺炎或肺纖維變的機會較小。,ADM（阿霉素）,1其代謝產(chǎn)物配氧糖基與心臟毒性有關(guān)。目前認為總劑量不宜超過450mg/。 2輔酶Q10、維生素C、E等由于可清除自由基，可降低心臟毒性。 3防止外滲，外滲可致組織潰瘍、壞死，最好中心靜脈給藥?；煏r應(yīng)進行心臟監(jiān)護，應(yīng)告訴患者尿液可變成紅色。

21、,EPI（環(huán)氧氯丙烷）,1和ADM相似，但代謝產(chǎn)物配氧糖基產(chǎn)生少，心臟毒性小。,四植物來源的抗腫瘤藥及其衍生物類化療藥物的注意事項,VCR(長春新堿),1鹽水或糖水配伍均可。 2僅用于靜脈注射，滲出后可導(dǎo)致局部壞死；防止藥物濺入眼睛；使用時要避光。注意觀察有無便秘、腹脹等腸梗阻跡象。 3對骨髓抑制和消化道反應(yīng)較輕，而周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性大。用藥期間應(yīng)嚴格檢查血象。注射局部有刺激作用，不能外漏。,PICC的相關(guān)知識,PICC的定義：（經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管）,PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo) 管 維 護,PICC,PICC,使用 10ml以上 注射器,建議 使用20ml 注射器,警告,沖洗導(dǎo)管

22、,目的：保持導(dǎo)管通暢 標(biāo)準維護方式： 治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后 或輸注血液或血制品以及輸注TPN、PPN、斯皮仁諾(抗真菌、配有過濾器）、華蟾素、康萊特、甘露醇,操作步驟（間歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理鹽水 把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針,沖洗導(dǎo)管,生理鹽水用量: 成人用量：20ml 兒童用量：6ml 特別限制生理鹽水用量病人,沖洗導(dǎo)管,沖洗導(dǎo)管,注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。 注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。,更 換 肝 素 帽,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低 何時更換： 每7天一次 肝素帽可能發(fā)生損壞時 每次經(jīng)由肝素帽取過血后 不管什么原因取下肝素帽后,更 換