口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能應(yīng)試指南：第三章口腔疾病基本治療技術(shù)

1、第三章 口腔疾病基本治療技術(shù)第一節(jié) 刷牙指導(dǎo)（改良Bass刷牙法）一、刷牙方法 水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為： 1將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。 2從后牙頰側(cè)以23顆牙為一組開(kāi)始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組23顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的

2、區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。 5刷咬合面時(shí)，刷毛指向咬合面，稍用力作前后來(lái)回刷。二、注意事項(xiàng) 1刷牙時(shí)間 普通人群建議每次刷牙時(shí)間至少2分鐘。2刷牙次數(shù)每天至少要刷牙2次，晚上睡前刷牙更重要。第二節(jié) 窩溝封閉術(shù) 窩溝封閉又稱點(diǎn)隙裂溝封閉，是指不去除牙體組織，在面、頰面或舌面的點(diǎn)隙裂溝涂布一層粘結(jié)性樹(shù)脂，保護(hù)牙釉質(zhì)不受細(xì)菌及代謝產(chǎn)物侵蝕，達(dá)到預(yù)防齲病發(fā)生的一種有效防齲方法。一、物品準(zhǔn)備 實(shí)施窩溝封閉前需做好物品準(zhǔn)備，包括綜合治療椅

3、、三用槍、低速手機(jī)、吸唾器、光固化燈、口鏡、探針、鑷子、小毛刷、棉卷、酸蝕劑、封閉劑等。二、操作步驟 1清潔牙面酸蝕與封閉前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏，但不能使用含有油質(zhì)的清潔劑或過(guò)細(xì)磨料。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2酸蝕清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕2030秒，乳牙

4、酸蝕60秒。 3沖洗和干燥用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍或注射器加壓沖洗牙面1015秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無(wú)油無(wú)水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4涂布封閉劑用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過(guò)程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。 5固化涂布光固封閉劑后，立即用可見(jiàn)光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見(jiàn)光源性能決定，一般為2040秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6檢查在封

5、閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無(wú)氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無(wú)過(guò)多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。三、成功的標(biāo)準(zhǔn) 窩溝封閉成功的標(biāo)準(zhǔn)是所有窩溝包括上頜牙的腭溝和下頜牙的頰溝均已進(jìn)行封閉；封閉材料固化完全并牢固附著在窩溝表面；封閉劑厚薄適中、無(wú)氣泡。四、注意事項(xiàng) 1酸蝕過(guò)程中不要擦拭酸蝕牙面，因?yàn)檫@會(huì)破壞被酸蝕的牙釉面，降低粘結(jié)力。放置酸蝕劑時(shí)要注意酸的用量適當(dāng)，不要溢出到口腔軟組織。另外，干燥后酸蝕牙面呈白色霧狀外觀，如果酸蝕后的牙釉質(zhì)沒(méi)有這種現(xiàn)象也應(yīng)重新酸蝕。 2封閉前保持牙面干燥、不被唾液污染是封閉成功的關(guān)鍵，因此操作中要確保酸蝕牙

6、面不被唾液污染，當(dāng)唾液污染了酸蝕牙釉質(zhì)時(shí)，應(yīng)徹底清洗干燥，重復(fù)酸蝕60秒后才能涂布封閉劑。 3在吹干牙面以前通過(guò)向口鏡上吹氣來(lái)檢查壓縮空氣是否有污染，因?yàn)橛突蛩廴镜膲嚎s空氣吹干牙面時(shí)可使一層油膜或水膜覆蓋酸蝕面，影響樹(shù)脂滲入牙釉質(zhì)。 4在不影響咬合的情況下封閉材料盡可能有一定的厚度，有時(shí)可能會(huì)有高點(diǎn)，需要調(diào)。第三節(jié) 口腔局部麻醉效果完好的局部麻醉是保證口腔頜面部手術(shù)和治療能順利進(jìn)行的基本條件。因此，口腔頜面部局部麻醉是口腔醫(yī)生應(yīng)該掌握的基本技術(shù)。本節(jié)主要介紹口內(nèi)局部麻醉技術(shù)。一、物品準(zhǔn)備 口腔檢查器、口腔黏膜消毒藥物、棉簽和干棉球、配備5號(hào)黏膜針頭的5ml 一次性注射器為口腔局部麻醉所需的器

7、械。實(shí)踐技能考試時(shí)，局部浸潤(rùn)麻醉以及除上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉和翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉以外的傳導(dǎo)阻滯麻醉，均在仿頭模上進(jìn)行；上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉和翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉則在顱骨標(biāo)本上進(jìn)行。二、浸潤(rùn)麻醉 浸潤(rùn)麻醉是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺(jué)的能力而產(chǎn)生麻醉效果的方法。 在牙及牙槽外科手術(shù)中，一般多在上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突應(yīng)用浸潤(rùn)麻醉，因?yàn)檫@些部位的牙槽骨骨質(zhì)比較菲薄，并且疏松多孔，局麻藥液容易滲透入眾多小孔，進(jìn)入頜骨，麻醉牙神經(jīng)叢。常用的浸潤(rùn)麻醉方法有： （一）骨膜上浸潤(rùn) 骨膜上浸潤(rùn)是將麻醉藥注射到牙根尖部位的骨膜外面。 骨膜上浸潤(rùn)麻醉的操作：首先根據(jù)注射部位的要求調(diào)整

8、好患者的體位。牽引注射處的黏膜，使之繃緊以減少疼痛。應(yīng)事先告知患者注射時(shí)會(huì)感到微微疼痛，以防進(jìn)針或注射時(shí)患者突然移動(dòng)，導(dǎo)致注射針折斷或加重疼痛。一般在擬麻醉牙的唇頰側(cè)前庭溝進(jìn)針。注射針尖達(dá)到麻醉牙根尖平面的骨膜上后，酌量注射麻醉藥液0. 52ml。一般24分鐘后即顯麻醉效果。 （二）黏膜下浸潤(rùn) 黏膜下浸潤(rùn)是將麻醉藥注射到黏膜下組織，而并不要求到達(dá)骨膜下。 黏膜下浸潤(rùn)麻醉的操作：先注射少量麻藥于黏膜內(nèi)形成一個(gè)小的皮丘，再?gòu)拇搜厥中g(shù)切口線，由淺人深，注射到術(shù)區(qū)組織中。三、阻滯麻醉 阻滯麻醉是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻斷的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果的麻醉方

9、法。 （一）上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉 又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。 1口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成45，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約2cm，回抽無(wú)血，即可注入麻醉藥液1.52ml。注意針尖刺入不宜過(guò)深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨

10、牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。 （二）腭前神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱為腭大孔麻醉。本法適用于上頜前磨牙、磨牙拔除術(shù)時(shí)的腭側(cè)麻醉。 1腭大孔的表面標(biāo)志 腭大孔位于上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓形凹面連線的中點(diǎn)，覆蓋其上的黏膜可見(jiàn)小凹陷，即為進(jìn)針的標(biāo)志。如第三磨牙尚未萌出則應(yīng)在第二磨牙腭側(cè)。 2注射方法 患者頭后仰，大張口，上頜平面與地面成60。注射針在腭大孔的表面標(biāo)志稍前處刺入腭

11、黏膜，往上后方推進(jìn)至腭大孔，注入麻藥0.30.5ml。 3麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)磨牙、前磨牙腭側(cè)的黏骨膜、牙齦及牙槽骨。注意行腭大孔注射時(shí)，注射麻藥不可過(guò)多，注射點(diǎn)不可偏后，以免同時(shí)麻醉腭中、腭后神經(jīng)，引起軟腭、腭垂麻痹而致惡心或嘔吐。 （三）鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉 將麻醉藥物注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神經(jīng)，故又稱為腭前孔注射法。適用于上頜前牙拔除。 1解剖位置 腭前孔的解剖位置在左右尖牙連線與腭中線的交點(diǎn)上。表面有梭形的腭乳突覆蓋。前牙缺失者，以唇系帶為準(zhǔn)，越過(guò)牙槽嵴往后0.5cm即為腭乳突。 2注射方法 囑患者頭后仰，大張口，注射針自腭乳頭側(cè)緣刺入黏膜，然后將針擺向正中，使之與中切牙長(zhǎng)軸平行

12、，向后上方推進(jìn)約0.5cm，可進(jìn)入腭前孔。該處組織致密，注射麻藥時(shí)需用較大壓力，一般注入量為0.250.5ml。 3麻醉區(qū)域 兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦，腭側(cè)黏骨膜和牙槽骨。尖牙腭側(cè)遠(yuǎn)中部分因有腭前神經(jīng)交叉分布，所以，該處不能獲得完全的麻醉效果。必要時(shí)應(yīng)輔以局部浸潤(rùn)麻醉或腭前神經(jīng)阻滯麻醉。 （四）下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。 1注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見(jiàn)磨牙后方，舌腭

13、弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)34mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。 2注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45。注射針應(yīng)高于下頜牙面lcm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝?；爻闊o(wú)血，即可注入麻藥11.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無(wú)痛。 3麻醉區(qū)域及

14、效果 同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。 為了防止注射失敗，在注射麻藥之前，應(yīng)注意觀察下頜形態(tài)，考慮可能影響下頜孔位置的因素： (1)下頜支的寬度愈大，下頜孔到升支前緣的距離愈大，進(jìn)針深度應(yīng)增加。 (2)下頜骨弓愈寬，注射針尖應(yīng)盡量往對(duì)側(cè)的磨牙區(qū)后靠，即加大與中線所成的夾角角度，以使針頭避開(kāi)下頜骨內(nèi)斜嵴的阻擋，容易準(zhǔn)確地到達(dá)下頜孔。 (3)下頜角的角度愈大，下頜孔的位置相應(yīng)變高，注射時(shí)進(jìn)針應(yīng)適當(dāng)加以調(diào)整。 （五）舌神經(jīng)阻滯麻醉 注射方法是在行下牙槽神經(jīng)麻醉口內(nèi)注射后，將注射針退出lcm，此時(shí)注射麻藥051ml，即可麻醉舌神

15、經(jīng)，或在退針時(shí)，邊退邊注射麻醉藥，直到針尖退至黏膜下為止。 1麻醉區(qū)域 同側(cè)下頜舌側(cè)牙齦、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。 2麻醉效果 同側(cè)舌有燒灼、腫脹、麻木感，尤以舌尖部更為明顯，同時(shí)行下牙槽神經(jīng)麻醉者，一般舌神經(jīng)出現(xiàn)麻醉征象較下牙槽神經(jīng)早。 （六）頰（頰長(zhǎng)）神經(jīng)阻滯麻醉注射標(biāo)志和方法：由于行下牙槽神經(jīng)麻醉的針刺點(diǎn)在翼下頜韌帶中點(diǎn)外側(cè)23mm處，此進(jìn)針點(diǎn)周圍正是頰神經(jīng)分布的區(qū)域并接近頰神經(jīng)干，所以可在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中，針尖退至肌層和黏膜下時(shí)注射麻醉藥0.51ml，即能麻醉頰神經(jīng)；亦可以下頜磨牙面的水平線與下頜支前緣交界點(diǎn)的頰黏膜（大致在腮腺導(dǎo)管口下、后約lcm處）作為注射標(biāo)志，進(jìn)

16、針后在黏膜下注射麻醉藥0.51.5ml，還可以在要拔除磨牙的遠(yuǎn)中根頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處，行局部浸潤(rùn)麻醉。第四節(jié) GVBlack類洞制備術(shù)（磨牙鄰面洞） 牙體病損經(jīng)手術(shù)切割形成特定形狀的洞稱為窩洞，這一過(guò)程稱為窩洞制備，簡(jiǎn)稱備洞。窩洞內(nèi)要求無(wú)病損及感染組織，填入充填材料后可恢復(fù)牙外形和功能。本節(jié)所述的窩洞制備是指用于銀汞合金充填的磨牙鄰復(fù)面洞（雙面洞），根據(jù)G. V. Black窩洞分類法，屬于經(jīng)典的類洞。一、窩洞制備的基本原則 術(shù)者在制備窩洞時(shí)應(yīng)具備牙齒和充填材料的相關(guān)生物學(xué)知識(shí)和力學(xué)知識(shí)，必須遵循其原則進(jìn)行操作，以使制備完成的窩洞消除了原有的感染，盡可能預(yù)防繼發(fā)的感染，保存牙髓的正常生活狀態(tài)，并為

17、充填后牙能夠承受正常的咀嚼壓力提供必要的條件。 （一）生物學(xué)原則 1徹底清創(chuàng)，消除細(xì)菌感染 去凈病變組織，適當(dāng)進(jìn)行預(yù)防性擴(kuò)展。用完整離體牙制備標(biāo)準(zhǔn)洞形的過(guò)程中，更注重對(duì)后者的考察，包括擴(kuò)展洞緣附近的深窩溝和可疑齲壞，鄰面擴(kuò)展至外展隙自潔區(qū)。 2保存牙髓，維護(hù)髓腔完整封閉狀態(tài) 在洞形設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)髓腔解剖形態(tài)避讓髓角和髓室，如：面洞的膨大部分應(yīng)設(shè)計(jì)在窩溝處而非與髓角相對(duì)應(yīng)的牙尖部位；鄰面洞制備鳩尾時(shí)應(yīng)設(shè)計(jì)成臺(tái)階。在牙鉆切割牙體組織時(shí)會(huì)因產(chǎn)熱刺激牙髓組織，轉(zhuǎn)速快、持續(xù)鉆磨時(shí)間長(zhǎng)、壓力大則產(chǎn)熱高。因此，在備洞過(guò)程中應(yīng)選擇鋒利器械，高速渦輪應(yīng)伴隨噴水冷卻，切割牙時(shí)應(yīng)間斷點(diǎn)磨，不要持續(xù)施壓。 3盡量保存健

18、康牙體組織 在窩洞制備時(shí)，為了使所充填的材料不脫落且能夠承擔(dān)一定壓力，有時(shí)要切割掉一部分健康牙體組織，此時(shí)應(yīng)特別小心謹(jǐn)慎，合理設(shè)計(jì)，避讓開(kāi)堅(jiān)固的牙尖、嵴，努力使切割量減少到最少。 （二）力學(xué)原則 充填體依賴機(jī)械固位的原理保留在窩洞內(nèi)，同時(shí)還要能夠抵抗咀嚼壓力。因此，窩洞的洞形應(yīng)該兼顧固位形態(tài)和抗力形態(tài)。 1窩洞的固位形 指可使充填體在承受咬合力時(shí)不松動(dòng)、不移位、不脫落的形狀。制備磨牙鄰復(fù)面洞常用的固位形有： (1)側(cè)壁固位：利用洞壁和充填體之間的摩擦力固位，是最基本的固位形。要求窩洞具有一定的深度，各個(gè)側(cè)壁互相平行。底平、壁直、點(diǎn)線角清楚而圓鈍的盒狀洞形是體現(xiàn)側(cè)壁固位的典型窩洞形狀，用以防止充

19、填體的翹動(dòng)和脫落。 (2)梯形固位：是鄰復(fù)面洞的鄰面部分最常用的固位形。將牙齒的鄰面部分制成梯形，邊緣嵴處洞口為上底，較短，齦階為下底，較長(zhǎng)。梯形洞增大了充填體與洞壁的接觸面積并形成倒凹，防止充填體向脫位。 (3)鳩尾固位：是鄰復(fù)面洞的面部分常用的一種固位形，外形似鳩尾。由縮窄的峽部和膨大的尾部形成扣鎖作用，用以防止充填體水平向脫位。制作鳩尾榫時(shí)，要將其放在窩溝處，形態(tài)應(yīng)依據(jù)面解剖而設(shè)計(jì)，大小與鄰面洞口寬度相適應(yīng)。峽部放在頰舌牙尖之問(wèn)，寬度一般為兩牙尖距離的1/41/3，峽與鄰面邊緣嵴洞口寬度的適宜比例為1/22/3，過(guò)窄，充填體容易折斷；太寬，則會(huì)磨除較多牙體組織，還會(huì)減弱或喪失扣鎖固位的功

20、能。另一需要注意的問(wèn)題是峽部與鄰面臺(tái)階的位置關(guān)系，峽部應(yīng)位于臺(tái)階軸髓線角的牙中線一側(cè)，不能使峽部與軸髓線角處于同一垂直平面上，以免此處應(yīng)力過(guò)于集中，造成充填體自峽部折斷。膨大的尾部放在面窩內(nèi)，只要比峽部寬、能夠起到扣鎖作用即可。 2窩洞的抗力 指可使充填體和剩余牙體組織在承受正常咬合力時(shí)不致折裂的形狀。窩洞的良好抗力形應(yīng)體現(xiàn)在以下方面： (1)釉質(zhì)下方需有牙本質(zhì)支持，以防折裂。備洞過(guò)程中應(yīng)去除無(wú)基懸釉，降低或磨除薄壁弱尖。 (2)均勻分布應(yīng)力，盡量避免應(yīng)力集中的產(chǎn)生。應(yīng)使咬合著力點(diǎn)落在充填體或牙體組織上，勿落在洞緣線上，以防充填體邊緣崩損、折裂；洞緣線要圓緩，盡可能與邊緣嵴、橫（斜）嵴平行，轉(zhuǎn)

21、折處勿形成銳角；在盒形洞中，點(diǎn)線角既要清楚，又要圓鈍，鄰面臺(tái)階構(gòu)成的軸髓線角更不能尖銳，以免產(chǎn)生刀割效應(yīng)。 (3)將洞形制成具有一定深度的盒狀，底平，壁直，點(diǎn)線角清楚，以保證充填體具有足夠厚度抵抗咀嚼壓力。窩洞的不同部位所要求的深度并不相同，面承受力大，洞深一般要求為1. 52. Omm；鄰面洞承受的力較小且牙體組織較薄，洞深要求為1.01.5mm，齦壁應(yīng)與牙長(zhǎng)軸垂直，寬度不小于1.Omm；一般要求洞底和洞壁位于釉牙本質(zhì)界下0.51Omm的牙本質(zhì)上。洞深與充填體的強(qiáng)度成正比，但與牙齒的抗折力成反比，故應(yīng)使窩洞的深度限定在保證充填體承受正常力的最小范圍內(nèi)。二、常用器械 制備磨牙鄰復(fù)面洞需要用噴水

22、高速渦輪機(jī)頭、低速?gòu)潤(rùn)C(jī)頭和乏用槍。常用的鉆針有：渦輪裂鉆、低速?gòu)潤(rùn)C(jī)頭用球鉆和倒錐鉆。三、操作步驟 磨牙鄰復(fù)面洞由鄰面洞和面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，面朝上，視線和操作器械始終從方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無(wú)名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)

23、展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無(wú)基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界方0.51mm處，齦壁平直，深度1.5mm(即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm)；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向面聚攏的梯形。 （二）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.51.Omm處向面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞

24、形 用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層(釉牙本質(zhì)界下0.5lmm)，大小適當(dāng)，鄰面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒(méi)有無(wú)基釉、沒(méi)有露髓孔。四、窩洞制備易出現(xiàn)的問(wèn)題和錯(cuò)誤 （一）窩洞形態(tài)、比例 1鄰面洞 (1)外輪廓呈倒梯形，口大底小。 (2)頰、舌壁為達(dá)外展隙或敞開(kāi)過(guò)大。 2面洞 (1)鳩尾各部位置不正確，將膨大的尾部放在頰舌兩牙尖之間，峽部反而放在面窩處。 (2)鳩尾峽部過(guò)窄、過(guò)銳，或未能做出縮窄形態(tài)，甚至峽部比鄰面邊

25、緣嵴洞口處還寬。 (3)鳩尾峽部與軸髓線角平齊或位于其外側(cè)。 (4)鳩尾的尾部未做出膨大或只做出一側(cè)膨大，還見(jiàn)有尾部過(guò)大，甚至超過(guò)鄰面邊緣嵴洞口的寬度。 (5)鳩尾尾梢處的洞壁不與斜嵴或邊緣嵴平行，尾部凸入斜嵴或邊緣嵴。 （二）窩洞深度、大小 1窩洞過(guò)淺、過(guò)小，有的艙面洞深度僅在釉質(zhì)層內(nèi)；鄰面齦階未到達(dá)釉牙骨質(zhì)界方1mm處；鄰面邊緣嵴洞口過(guò)于狹小，未達(dá)外展隙。 2窩洞過(guò)深、過(guò)大，有的深度達(dá)到了牙本質(zhì)深層，甚至出現(xiàn)了意外穿髓，還有的窩洞外形太大，破壞牙尖或斜嵴，磨除過(guò)多的牙體組織。 （三）窩洞質(zhì)量 底、壁不平直，呈弧形或凹凸不平；點(diǎn)線角不清楚或未做出，也有過(guò)銳者；洞緣線不連續(xù)、不圓緩；無(wú)基釉或薄

26、壁弱尖存留。 （四）操作方式、順序 1將離體牙橫向放置或在操作過(guò)程中隨意顛倒轉(zhuǎn)動(dòng)離體牙。 2操作不規(guī)范，器械選擇或握持不當(dāng)，無(wú)支點(diǎn)，持續(xù)施壓鉆磨，渦輪鉆不予冷卻。 3鉆針垂直鄰面制備或修整鄰面洞形。 4先備面洞，再備鄰面洞。第五節(jié) 磨牙開(kāi)髓術(shù) 開(kāi)髓是根管治療的首要步驟，其操作是否規(guī)范、到位，直接關(guān)系到后續(xù)治療是否順利。其操作包括兩個(gè)內(nèi)容：髓腔進(jìn)入和髓腔初預(yù)備。前者是指由牙冠外部進(jìn)入髓室，即將封閉的髓腔打開(kāi)，強(qiáng)調(diào)入口洞形的設(shè)計(jì)；后者是指在進(jìn)入髓室后，通過(guò)對(duì)髓腔冠部進(jìn)行初步預(yù)備、改形，使根管器械能夠順暢進(jìn)入根管根尖部，即建立操作便宜形。髓腔進(jìn)入和初預(yù)備的最終目的是獲得一個(gè)無(wú)阻力進(jìn)入根管根尖部的流暢

27、通道。不完善的入路預(yù)備操作可引發(fā)髓腔側(cè)壁穿孔、根管內(nèi)臺(tái)階形成、根管內(nèi)器械斷離、根尖移位或拉開(kāi)等操作缺陷，最終導(dǎo)致治療失敗。一、基本原則 （一）髓腔入口洞形的設(shè)計(jì) 入口洞形的設(shè)計(jì)依據(jù)是髓腔的解剖形態(tài)，必須考慮三個(gè)解剖要素：髓腔的形態(tài)；髓腔的大?。桓艿臄?shù)目、根管口的位置、根管的彎曲程度和彎曲方向。實(shí)際上，入口洞形的輪廓即是髓腔外形在擬進(jìn)入冠面的投影。磨牙的髓腔入口常規(guī)放在面，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)首先確定各髓角和各根管口在面的投影位置，再將其連接為圓滑的曲線即為進(jìn)入洞口的外形。 （二）操作便宜形的建立 操作便宜形是指為形成進(jìn)入根管的順暢通路而制備出來(lái)的髓腔入路形態(tài)。良好的便宜形應(yīng)使所有根管口直接暴露在直視的入

28、口視野中，根管器械能夠無(wú)阻擋進(jìn)入根管深部。因此，應(yīng)將髓腔入口敞開(kāi)，對(duì)髓室側(cè)壁修整改形，去除根管口的不規(guī)則鈣化物，使磨牙面的進(jìn)入洞口和根管口均形成漏斗形狀。經(jīng)過(guò)預(yù)備的入路應(yīng)該自洞口至根管口乃至根管的冠段形成一個(gè)連續(xù)、平滑、流暢的錐體形態(tài)，以引導(dǎo)器械順利進(jìn)入根管。 磨牙開(kāi)髓術(shù)中，敞開(kāi)髓腔入口的關(guān)鍵是將髓室頂全部去除；對(duì)髓室側(cè)壁的修整改形工作，則主要是去除髓室側(cè)壁牙頸部的牙本質(zhì)凸起，又稱牙本質(zhì)領(lǐng)。當(dāng)消除了髓腔冠部牙體結(jié)構(gòu)對(duì)進(jìn)入根管器械的卡壓后，器械只與根管壁相接觸，入路的其他部分（如髓室側(cè)壁、入口洞緣）均不再阻礙器械的進(jìn)入，此時(shí)，術(shù)者就能夠通過(guò)靈敏的手感達(dá)到對(duì)操作器械的完全掌控。在去除髓室頂和牙本質(zhì)

29、領(lǐng)的過(guò)程中，必須注意保留髓室底和各根管口的連續(xù)、自然的形態(tài)，以利術(shù)者能夠利用特殊的解剖特征去定位根管口。還應(yīng)去除薄壁弱尖，以防牙齒劈裂。在制備便宜形的過(guò)程中，有時(shí)還需進(jìn)一步修整入口洞形。 （三）盡量保留健康牙體組織 在進(jìn)入髓腔和建立便宜形的操作中會(huì)切割掉一些健康的牙體組織，此時(shí)要特別小心謹(jǐn)慎，兼顧剩余牙體組織的抗力強(qiáng)度，努力使喪失的牙體組織量達(dá)到最小。如果單純?yōu)楂@得足夠的空間和開(kāi)闊的視野而過(guò)度擴(kuò)大入口，或者操作中形成過(guò)度預(yù)備（如髓室側(cè)壁被掏成“啤酒桶”狀凹陷），均可造成牙體組織過(guò)分損失，而降低了牙的抗力。二、磨牙髓腔的解剖特點(diǎn) 髓腔位于牙齒的中央，磨牙髓室呈矮立方形，髓室頂凹形，最高處約與頸緣

30、平齊。髓室高度較小，頂?shù)拙嚯x1mm，隨增齡性變化和牙齒胎面的磨耗及病損，髓室頂趨于接近髓室底。髓室頂?shù)男螒B(tài)與磨牙面相似，有4個(gè)髓角與相應(yīng)的牙尖對(duì)應(yīng)。髓室側(cè)壁與牙冠的解剖形態(tài)相適應(yīng)，但在頸部有明顯向內(nèi)凸出的牙本質(zhì)領(lǐng)，隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)或局部第三期牙本質(zhì)的沉積，牙本質(zhì)領(lǐng)可將根管口遮蓋住。髓室底呈拱形，顏色比髓室側(cè)壁深，中央有暗線連接各根管口，髓室底與牙尖相對(duì)應(yīng)的邊角處分布34個(gè)根管口。 （一）上頜磨牙 上頜第一磨牙的髓室頰舌徑近遠(yuǎn)中徑頂?shù)拙嚯x。髓室頂呈三角形或斜方形，近中二髓角較高，大約位于牙冠中1/3，其中近頰髓角最高；遠(yuǎn)中二髓角較低，接近牙冠頸1/3處。髓室底有34個(gè)根管口，頰二腭一或頰三腭一，

31、呈三角形或四邊形排列，頰舌徑長(zhǎng)，近遠(yuǎn)中徑短；頰側(cè)2個(gè)根管口距離較近，與腭側(cè)根管口相距較遠(yuǎn)。3個(gè)牙根中腭根最粗大，所含根管也最粗，腭側(cè)根管口(P)較寬大，位于近中舌尖下方；頰側(cè)兩根中，近中頰根多為扁根，根管口(MB)位于近中頰尖下方，常呈橢圓形或窄長(zhǎng)的扁溝形狀；近中頰根有時(shí)呈現(xiàn)兩個(gè)根管口(MB，MB2)，MB2根管口通常位于MB根管口的舌側(cè)偏近中，多在MB根管口舌側(cè)13mm、MB根管口與P根管口連線近中側(cè)1mm以內(nèi)之處；遠(yuǎn)中頰根內(nèi)有一個(gè)根管，根管口(DB)位于遠(yuǎn)中頰尖近中側(cè)的下方，圓形。 上頜第二磨牙髓腔形態(tài)與第一磨牙相似，體積較小，由于髓腔窄，各根管口的分布更趨于在MB和P根管口的連線區(qū)域呈線

32、形排列。少有MB2根管。因有少數(shù)上頜第二磨牙的牙根發(fā)生融合，成為兩根，可頰側(cè)兩根融為一根，也可是兩頰根分別與腭根融合，此時(shí)則只有兩個(gè)根管。 （二）下頜磨牙 下頜第一磨牙因牙冠向舌側(cè)傾斜而使髓腔相對(duì)偏于頰側(cè)。髓室近遠(yuǎn)中徑頰舌徑頂?shù)拙嚯x。髓室頂呈長(zhǎng)方形，舌側(cè)二髓角較高，二者均接近牙冠中1/3；頰側(cè)二三個(gè)髓角較低，位于牙冠頸1/3或頸緣附近。髓室底有34個(gè)根管口，近二遠(yuǎn)一或近遠(yuǎn)中各二，呈四邊形排列，近遠(yuǎn)中徑長(zhǎng)，頰舌徑短；近中兩個(gè)根管口(MB、ML)距離較近，與遠(yuǎn)中根管口(D)相距較遠(yuǎn)，近中兩根管口較小，分別位于近中頰尖和近中舌尖的頰側(cè)靠近中央溝的下方，遠(yuǎn)中根管口較寬大，位于遠(yuǎn)中頰尖下方，呈橢圓形或長(zhǎng)

33、條帶形，也有2個(gè)根管口(DB、DL)的情況。 下頜第二磨牙髓腔形態(tài)與第一磨牙相似，近遠(yuǎn)中兩根內(nèi)各含l2個(gè)根管，近遠(yuǎn)中根管口因兩牙根收攏而較下頜第一磨牙靠近。有時(shí)兩根在頰側(cè)融合，根管也在頰側(cè)聯(lián)通，橫斷面呈“C”形，又稱“C”形根管，根據(jù)根管在根管口處的融合情況，根管口可呈現(xiàn)三種形態(tài)：一是三根管口完全連通表現(xiàn)為開(kāi)口朝向舌側(cè)的狹長(zhǎng)帶狀的半圓形；二是近中頰根管口與遠(yuǎn)中根管口融合，近中舌根管口獨(dú)立，表現(xiàn)為分號(hào)“；”形狀；三是近遠(yuǎn)中三根管口尚獨(dú)立存在，但出現(xiàn)相互融合的趨勢(shì)，幾個(gè)根管口由圓形變?yōu)槎禾?hào)“，”形。三、常用器械磨牙開(kāi)髓術(shù)需用高速渦輪機(jī)頭和低速?gòu)潤(rùn)C(jī)頭。常用器械包含：渦輪裂鉆、球鉆（圓鉆）、長(zhǎng)柄球鉆或

34、長(zhǎng)頸球鉆、探針和根管口探針（如：DG-16），根管銼或擴(kuò)大器。 （一）裂鉆 常用的渦輪裂鉆（碳鋼或不銹鋼）是557#(直徑1mm)、558#(直徑1.2mm)直裂鉆或701#(尖端直徑1.2mm)錐形裂鉆，用于進(jìn)入釉質(zhì)和牙本質(zhì)。 （二）球鉆（圓鉆） 常規(guī)使用的球鉆長(zhǎng)度為22mm。6#(直徑1.8mm)和4#(直徑1.4mm)球鉆常用于接髓頂和修整髓室側(cè)壁，去除牙本質(zhì)領(lǐng)；2#(直徑1.Omm)球鉆用于去除根管口不規(guī)則的牙本質(zhì)，改形、顯露根管口。 （三）長(zhǎng)柄球鉆或長(zhǎng)頸球鉆 當(dāng)磨牙的根柱較長(zhǎng)、髓底較深時(shí)，在髓腔入路預(yù)備中有時(shí)需要使用26mm長(zhǎng)的2#(直徑1.Omm)或4#(直徑1.4mm)球鉆，以去

35、除髓室鈣化物、修整根管口。長(zhǎng)柄球鉆和長(zhǎng)頸球鉆的鉆頭與常規(guī)球鉆相同，只是長(zhǎng)柄球鉆器械柄加長(zhǎng)，而長(zhǎng)頸球鉆則是將頸部拉長(zhǎng)成一個(gè)細(xì)桿。后者更利于在洞深部操作時(shí)讓開(kāi)術(shù)者的視線，使術(shù)者可以直接看到操作的部位。 （四）探針和根管口探針 探針的三彎端用于檢查髓室頂是否揭凈，定位根管口時(shí)也需用探針在髓室底探查、尋找根管口。常規(guī)口腔檢查用的探針有時(shí)不適于探查根管口，此時(shí)最好采用專用的根管口探針（如DG-16探針），其尖端銳利而堅(jiān)硬、工作頭直而長(zhǎng)，兩端具有不同的角度，特別適合查找各部位、各方向的根管口。 （五）根管銼或擴(kuò)大器 常采用25mm長(zhǎng)的IS0 10#或15#K型根管銼或擴(kuò)大器來(lái)探查根管，以了解根管的是否通暢

36、、粗細(xì)以及彎曲程度等情況。四、操作步驟 （一）設(shè)計(jì)入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在面。 上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在咬合面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。 （二）進(jìn)入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨牙面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深

37、洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無(wú)名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針?lè)较蚴冀K要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓窒較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方。 （三）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下： 1用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。 3嚴(yán)格

38、控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （四）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形 髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過(guò)4#球鉆的大小(直徑1.4mm)，因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （五）定位根管口 經(jīng)過(guò)上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此

39、，在尋找根管口的過(guò)程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了盡量少地磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開(kāi)髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DG-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過(guò)程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)額外根管的存在。 上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口(MB2)，這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)

40、。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開(kāi)髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口(D)常位于咬合面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室

41、底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口(DB)。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別“C”形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。 （六）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼(10#、15#)自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。這種用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端13mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過(guò)程中，以90，支點(diǎn)不穩(wěn)致器械滑脫，都會(huì)造成牙齦損傷。應(yīng)注意避免。

42、8潔治完成后忘記用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，這也是常見(jiàn)的問(wèn)題，應(yīng)注意避免。第七節(jié) 牙槽膿腫切開(kāi)引流術(shù) 一、物品準(zhǔn)備 口腔檢查器械（彎盤(pán)、鑷子和口鏡），局麻藥物，消毒劑，沖洗針頭和針管，橡皮引流條。 二、操作步驟 1體位調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。 2適應(yīng)證和臨床檢查檢查患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開(kāi)的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3麻醉可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻

43、醉。 4消毒應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開(kāi)部位的消毒。 5切開(kāi)采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開(kāi)膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見(jiàn)膿液流出。 6沖洗應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7放置引流將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。 8輔助治療治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。 三、注意事項(xiàng) 1整個(gè)操作過(guò)程動(dòng)作輕柔，避免患者不適。 2避免損傷神經(jīng)和血管。3切口位置應(yīng)位于膿腫最低處或即將破潰處。第八節(jié) 牙拔除術(shù)一、物品準(zhǔn)備1口腔檢查器、口腔黏膜消毒劑、棉簽。 2配備口腔黏膜注射針頭的注射器，適應(yīng)不同需要的局部麻醉藥物。 3牙齦分離器、口腔外科專用刮匙。 4各種類型的拔牙

44、鉗。 5棉球、棉卷等敷料。二、操作要求 1操作中的動(dòng)作應(yīng)輕柔、敏捷，時(shí)時(shí)與患者交流，處處體現(xiàn)愛(ài)傷觀念。 2體位 (1)患者體位：拔除上牙時(shí)，患者上頜咬合平面與地面成45角，其高度應(yīng)在醫(yī)生的肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)之間。但在行腭前神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，上頜咬合平面應(yīng)與地面成60角。拔除下牙時(shí)，患者下頜咬合平面與地面平行，其高度應(yīng)在醫(yī)生肘關(guān)節(jié)以下。 (2)醫(yī)生體位：醫(yī)生一般應(yīng)站在患者的右前方，平穩(wěn)站立，全身放松。在拔除下頜前牙時(shí)，醫(yī)生可以站在患者的右后方，便于操作。 3認(rèn)真檢查患者或根據(jù)病歷核對(duì)患牙，判斷該牙拔除的必要性或適應(yīng)證。仔細(xì)詢問(wèn)患者全身病史，除外拔牙禁忌證，并根據(jù)詢問(wèn)的情況選擇恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬铩?4牙拔除

45、術(shù)的要求 (1)麻醉：正確選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?(2)牙拔除術(shù)操作：選擇正確的手術(shù)器械；核對(duì)牙位；消毒術(shù)區(qū)，清除大塊牙石，并檢查麻醉效果；分離牙齦：使用牙齦分離器，正確使用分離器的工作面，應(yīng)該有支點(diǎn)；安置牙鉗：放置牙鉗時(shí)，鉗喙長(zhǎng)軸應(yīng)與所拔除牙之長(zhǎng)軸平行，鉗喙應(yīng)充分向根方伸展，夾緊患牙；牙脫位：根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，分別使用扭轉(zhuǎn)、搖動(dòng)和牽拉的力量或三者之間的組合，使患牙脫位；妥善處理拔牙創(chuàng)，完善術(shù)后醫(yī)囑。三、各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。 2方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽

46、引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1麻醉 一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。 2方法 拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1麻醉 選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。 2方法 拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。 2方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖

47、動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。 2方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。 2方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。四、拔牙窩的處理 拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷和紗布行牙槽窩的復(fù)位。最后使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。五、術(shù)后醫(yī)囑 正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為2030分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后2448小時(shí)唾液中少量血液為正?，F(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來(lái)醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說(shuō)明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。六、易出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng) 作為一個(gè)完整的治療過(guò)程，在完成牙拔除術(shù)時(shí)，應(yīng)該特別注意技術(shù)細(xì)節(jié)及其完整性。 1在各個(gè)環(huán)節(jié)中應(yīng)時(shí)刻注意無(wú)菌觀念，避免觸碰非術(shù)區(qū)的組織，如唇、頰舌和其他牙等。 2完整地完成手術(shù)操作，不可遺漏細(xì)節(jié)，如拔除前的牙