獲得性肺炎指南2007.ppt

1、社區(qū)獲得性肺炎 2007診治指南 （IDSA/ATS）呼吸內(nèi)科 張弘,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,內(nèi)容簡介,適用范圍 診斷 病情嚴(yán)重程度評價(jià)及分級診治標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)特征 病原學(xué)檢查的意義及方法 抗生素治療策略 靜脈/口服替換、停藥指征 無反應(yīng)性肺炎 預(yù)防,適用范圍,成人 社區(qū)獲得的感染 部分看護(hù)院/養(yǎng)老院獲得的感染,診 斷,咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛 胸片顯示肺內(nèi)浸潤影 如果臨床高度懷疑肺炎，CXR正常，可行CT 檢查，或24-48小時(shí)后復(fù)查胸片,病情嚴(yán)重程度評價(jià),CURB-65評分系統(tǒng) PSI

2、評分系統(tǒng),CURB-65 評分系統(tǒng),Confusion (對人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙) Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 65歲 ) 該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)， 2分以上需要住院治療 3分以上需要入住ICU,PSI 評分系統(tǒng),PSI評分系統(tǒng) 該評分與患者死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng) 評分系統(tǒng)較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限,兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率,CURB-65 PSI,重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 滿足一主要標(biāo)準(zhǔn) B 滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)

3、 氣管插管機(jī)械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白細(xì)胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36度） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇,細(xì)菌學(xué)檢查的評價(jià),門診治療者可不行細(xì)菌學(xué)檢查 住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查 根據(jù)指征行相應(yīng)的細(xì)菌學(xué)檢查（后詳） 應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本 痰涂片意義很大 細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果的判定及意義,細(xì)菌學(xué)檢查的指征,CAP的常見致病原,抗菌素治療策略,分級經(jīng)驗(yàn)性治療 注意某些特

4、殊感染的罹患誘因 不推薦針對單一病原體的治療 推薦強(qiáng)有力的治療 起病后8小時(shí)內(nèi)用藥,抗菌素的選擇 非住院者,既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者 首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強(qiáng)力霉素 存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物） 呼吸道喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星） 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯 在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（）流行區(qū)域（耐藥率） 考慮使用推薦的藥物,抗菌素的選擇 非ICU患者,呼吸道喹諾酮 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯,兩種治療同樣有效， 但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一,抗菌素的選擇ICU患者,內(nèi)酰胺類（頭孢噻

5、肟、頭孢三嗪、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹諾酮（青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南） 懷疑綠膿桿菌感染 同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星 上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類阿奇霉素 上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類） 懷疑社區(qū)獲得性感染 加用萬古霉素或者利奈唑胺,靜脈/口服的過渡,血流動力學(xué)穩(wěn)定 病情明確好轉(zhuǎn) 能口服且胃腸道功能正常 靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物,抗菌素療程,抗菌素治療至少5天 體溫正常48-72小時(shí) 各項(xiàng)指標(biāo)基本回復(fù)正常（見下表） 增加療程對治療意義不大,病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn),體溫 心率次分 呼吸頻率次分 收縮壓 或 （空氣氧） 能經(jīng)口進(jìn)食 神志狀態(tài)正常,無反應(yīng)性肺炎,定義