凍結肩的診療進展

1、最新資料推薦凍結肩的診療進展肩關節(jié)疼痛是骨科最常見的臨床病癥之一， 而凍結肩在引起肩關節(jié)慢性疼痛的疾病譜中占有重要地位，早在 1875 年法國病理學家 Duplay就對這種疾病進行了描述，并把它命名為“肩關節(jié)周圍炎”。 1934 年，美國外科醫(yī)生 Codman第一次提出凍結肩這一稱謂，并對其臨床特征進行了描述 : “位于三角肌止點附近的慢性疼痛； 睡眠時無法向患側側臥； 肩關節(jié)上舉和外旋活動受限；沒有明顯的壓痛點；正常 X 線表現”。此后 Nevasier 通過組織學檢查證實凍結肩的主要病理改變是盂肱關節(jié)囊的增厚、攣縮以及和肱骨頭的粘連，而并非是肩關節(jié)周圍的炎癥，然而“肩周炎”這一稱謂卻一直沿

2、用至今。流行病學凍結肩的確切發(fā)病率尚不清楚，文獻報告不同地區(qū)的總體發(fā)病率在 2% 5% 之間，好發(fā)年齡段為 4060 歲，英國初級護理數據庫顯示在職工作人員中有 8.2% 的男性和 10.1%的女性患有凍結肩， 因此只關注總體發(fā)病率會低估該疾病對社會經濟的影響。 女性的患病率高于男性， 但男性患者的預后更差。 凍結肩很少在同側肩關節(jié)復發(fā)，但 20%的患者對側肩關節(jié)會出現類似的癥狀， 14%的患者雙側同時發(fā)病，值得注意的是這部分患者 5 年內的復發(fā)率高達 80%。許多系統性疾病和凍結肩的發(fā)病有關，其中關系最密切的是糖尿病， Tighe 等發(fā)現凍結肩患者同時得糖尿病的風險高達 71.5%，而糖尿患

3、者一生中得凍結肩的風險為 10%20%，是總體人群發(fā)病率的 24 倍，除了更容易患病，糖尿患者對治療的反應也比非糖尿病患者差。分類1最新資料推薦通常凍結肩被分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型， 但這種分類方法對于判斷預后和指導治療幫助不大。 Robinson 等將凍結肩分為原發(fā)性、糖尿病相關性、繼發(fā)性、神經肌肉源性四個類型， 原發(fā)性凍結肩又分為兩類， 一類是沒有明顯誘發(fā)因素呈自然發(fā)病， 即傳統意義上的原發(fā)性凍結肩， 另一類是非肩部疾病誘發(fā)的凍結肩，如上肢骨折以后肩關節(jié)長時間制動而繼發(fā)的肩關節(jié)僵硬， 將這兩類放在一起的原因是它們的治療和預后沒有明顯差異； 糖尿病相關性凍結肩之所以被單獨列為一型，是因為相

4、對于原發(fā)性凍結肩， 這部分患者的病情和預后都更為嚴重； 繼發(fā)性凍結肩是指繼發(fā)于肩關節(jié)其它原發(fā)疾病的凍結肩， 根據原發(fā)疾病的性質又可以分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種亞型， 前者如肱骨近端骨折、 肩關節(jié)脫位等， 后者如慢性肩袖損傷、 肱二頭肌長頭腱病等， 這一型患者的臨床表現受到原發(fā)疾病的干擾，診斷具有一定難度， 而且治療上針對原發(fā)疾病需要特殊的考慮； 神經肌肉源性凍結肩是指腦卒中或其它神經肌肉源性疾病導致肩關節(jié)失用后出現類似凍結肩的表現， 由于肌肉緊張和攣縮難以解除， 肩關節(jié)僵硬無法改善， 因此不在本文討論的范疇。自然史通常凍結肩被認為是一種自限性疾病，病程在 13 年不等，其過程又可以被分成相互重疊

5、的三個階段 : 第一階段為疼痛期，以肩關節(jié)進行性疼痛加重為主要特點，夜間疼痛明顯， 伴有肩關節(jié)活動范圍減小， 一般持續(xù) 29 個月 ; 第二階段為僵硬期或凍結期， 這一期疼痛有所減輕， 但肩關節(jié)活動明顯受限， 一般持續(xù)412 個月 ; 第三階段為恢復期或溶解期，表現為疼痛癥狀及肩關節(jié)活動范圍逐漸改善，一般持續(xù) 12 42 個月。遺憾的是這種典型的分期表現在臨床上并不多見， Shaffer 等對 68 例凍結肩患者進行了長達 7 年隨訪，最終只有一半的患者達到完全緩解， 1/3 的患者肩關節(jié)沒有恢復正常的活動范圍。 Nuffield 骨科中心 223 例原發(fā)性凍結肩平均 4.4 年的隨訪結果顯示

6、， 35%的患者存在輕到中度的疼痛，6%的患者存在嚴重的疼痛和功能障礙。 由此可見，并不是所有凍結肩都會出現良性轉歸，相當一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在。發(fā)病機制組織學研究已經證實關節(jié)囊及周圍韌帶組織的慢性炎癥及纖維化是凍結肩主要的病理改變，纖維化導致軟組織彈性降低以及盂肱關節(jié)有效容積減小是肩關節(jié)活動受限的直接原因。 凍結肩患者往往先有疼痛然后才出現肩關節(jié)僵硬， 這提示炎癥反應是其發(fā)病過程中的早期事件， 免疫組織化學檢查發(fā)現病變組織中有大量炎癥細胞 (T 細胞、 B 細胞、巨噬細胞等 ) 浸潤，炎癥細胞釋放的細胞因子可能誘導了成纖維細胞的聚集和增殖， 產生過量的型膠原纖維并在組織內呈緊密

7、排列，從而導致纖維化的發(fā)生。 在體內膠原蛋白的降解主要由金屬蛋白酶完成， 而2最新資料推薦特異性金屬蛋白酶抑制物是它天生的拮抗劑， 研究發(fā)現凍結肩患者關節(jié)囊組織中金屬蛋白酶及其特異性抑制物 mRNA的表達均有明顯升高，而采用合成的金屬蛋白酶抑制劑可以誘發(fā)模型動物凍結肩的發(fā)生， 因此金屬蛋白酶和特異性金屬蛋白酶抑制物的異常表達可能參與了凍結肩的致病過程。臨床評估和診斷凍結肩的診斷主要根據病史的采集和臨床體格檢查， 實驗室和影像學檢查主要用來排除其它可能的全身或局部疾病。 肩關節(jié)在所有方向上主動和被動活動受限是最具有代表性的臨床體征， 但這種患者往往已有較長的病程。 對于早期患者疼痛是最主要的主訴

8、， 疼痛時間通常超過一個月以除外其它原因引起的肩關節(jié)一過性痛疼，疼痛分布于肩胛帶周圍沒有明確痛點， 常伴有深部燒灼感， 嚴重程度足以影響患者的日常生活和工作，夜間疼痛明顯并影響睡眠是其又一重要特征。病史采集過程中還需要重點關注疼痛的發(fā)作形式 ( 急性或慢性 ) 、患者既往病史以及是否有肩部外傷史或手術史。體格檢查的重點在于確認盂肱關節(jié)的主動和被動活動范圍的丟失程度， 最具有診斷意義的是被動外旋活動受限，其次累及的活動是外展、前屈和內旋， Robinson 等將被動外旋受限的程度作為判斷病情嚴重程度的標準 : 外旋角度大于等于 45為輕度 ; 外旋角度在 10 45之間為中度 ; 外旋角度小于等

9、于 10 為重度。檢查時注意對肩胛骨進行固定，避免患者胸 - 肩胛關節(jié)的代償活動。通過肩關節(jié)活動度的檢查還能夠預測軟組織攣縮的主要部位， 肩關節(jié)中立位外旋受限說明攣縮位于前上方如肩袖間隙和喙肱韌帶， 肩關節(jié)外展位外旋受限說明攣縮位于前下方如下盂肱韌帶， 肩關節(jié)外展和內旋受限說明攣縮部位在后方， 如果是創(chuàng)傷或手術引起的關節(jié)外粘連，則各個方向活動均會減小。三角肌和崗上肌的廢用性萎縮多見于病程較長的患者， 如有局部腫脹或皮膚顏色改變則需要排除感染和腫瘤的可能。 僵硬的肩關節(jié)活動時會增加肩鎖關節(jié)的應力，因此肩鎖關節(jié)的疼痛或壓痛比較常見。不要忽視對上肢神經功能的檢查，任何上肢皮膚感覺或肌肉力量的異常都要

10、引起注意， 因為神經根型頸椎病引起的肩部疼痛可能會被誤診， 這兩種情況合并存在也并非罕見。 缺血性心臟病患者可能會出現左側肩關節(jié)疼痛 ( 牽涉痛 ) ，這種情況尤其需要引起警惕， Eernstene 等回顧分析了 133 例心肌梗死患者，其中有 17 例患者最初的主訴就是肩部疼痛。凍結肩本身缺乏特異性實驗室檢查指標， 但如果在臨床評估過程中懷疑患者有內分泌或自身免疫系統的疾病， 則可以通過血液檢查來進一步明確診斷， 如血糖檢測排除糖尿病， 血沉和 C 反應蛋白檢測篩查風濕免疫方面的問題， 甲狀腺功能檢查排除甲狀腺疾病等等。 凍結肩患者常規(guī)需要普通 X 線檢查，通常會是陰性3最新資料推薦的結果，

11、但對于繼發(fā)性凍結肩具有重要診斷價值如肩關節(jié)周圍腫瘤、 盂肱關節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、 骨折等。如果懷疑有肩袖損傷或 X 線提示隱匿性骨折可能， 可以通過超聲或 MRI 進一步確診。凍結肩的鑒別診斷包括盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎、 固定性肩關節(jié)后脫位、 肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭腱炎、肱骨大節(jié)結骨折等等，如前所述，通過進一步的影像學檢查可以較容易的發(fā)現這些問題， 診斷的困難在于患者的癥狀究竟是來自于原發(fā)的肩關節(jié)疾病還是繼發(fā)的凍結肩， 這對于治療方法的選擇是至關重要的。治療凍結肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和外科治療。沒有證據表明某一種治療方法明顯優(yōu)于另外一種， 也不確定幾種治療方法的組合能夠達到

12、更好的效果，因此對于每一個具體的凍結肩患者應該根據其臨床特點采取個性化的治療，以達到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關節(jié)活動和功能的治療目的。1. 健康教育 : 對于所有門診求診的患者，健康教育都應是一項基本措施，作為一種自限性疾病，部分凍結肩患者通過健康教育及觀察等待，不需要特殊治療即可自行緩解。 通過健康教育讓患者對凍結肩的發(fā)病特點、 持續(xù)時間和轉歸過程有所了解，這可以增強患者的信心、 減輕焦慮以及增加對其它治療的依從性，當然也有必要讓患者了解治療可以改善肩關節(jié)活動范圍， 但也可能永遠無法恢復到以前的水平。2. 藥物治療 : 對乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs)是一線止痛藥物，口服

13、鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段，IsraelDudkiewics等對 54 例原發(fā)性凍結肩患者平均9.4 年的隨訪結果證明了其可靠的治療效果， 當然在處方這些藥品的時候一定要排除用藥禁忌， 以減少其潛在的副作用。由于炎癥是凍結肩主要的致病因素之一， 理論上采用抗炎藥物能夠改善病情，研究表明口服類固醇激素能夠短期內改善臨床癥狀但是對改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現了癥狀反彈， 因此臨床上僅用于癥狀嚴重的患者，最常用的藥物是強的松，采用一個遞減的給藥方案，初始劑量為每天 4060mg，此后每 4 7 天減量 10mg，一般療程為 2 3 周。3. 物理治療 : 家庭鍛煉計劃

14、結合物理治療被認為是凍結肩治療史上的一座里程碑，傳統的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運動和被動牽拉練習， 被動牽拉練習可以在理療師的幫助下進行也可以利用一些裝置由有患者自己完成， 目的是對盂肱關節(jié)囊進行牽拉防止攣縮繼續(xù)發(fā)展， 對于初診的患者這樣的鍛煉一般需要持續(xù) 612周時間，功能鍛煉有可能加重疼痛從而降低患者的依從性，因此必要的時候可以4最新資料推薦口服止痛藥。即使專業(yè)的物理治療師對功能鍛煉的強度有時也難以把握， Dierks 等前瞻性比較了輕柔 ( 疼痛耐受范圍內 ) 功能鍛煉和強化 ( 每次超出疼痛耐受范圍 ) 功能鍛煉對原發(fā)性凍結肩的治療效果， 經過 2 年的隨訪輕柔鍛煉組的治愈率達到89%而強

15、化鍛煉組只有 63%，兩者具有顯著差異，因此物理治療師應該對患者的康復計劃進行全程監(jiān)控， 避免為了盡快改善活動度而忍痛強力鍛煉的做法。 近年來在功能訓練方面出現一些新的方法，如持續(xù)被動運動 (CPM)和動態(tài)夾板制動 (dynamicsplinting) 在臨床運用過程中顯示出良好的效果， 但其相對于傳統功能鍛煉的優(yōu)勢還有待進一步的觀察。除了功能訓練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等，推拿的原理跟被動牽拉練習類似，主要通過采用不同的手法對肌肉和關節(jié)進行按摩和拉伸，以達到改善癥狀的目的; 針灸是一種具有悠久歷史的傳統中醫(yī)療法， 它可以使機體產生內源性鴉片類活性肽而

16、起到鎮(zhèn)痛作用，但其確切作用機制仍不清楚 ; 電磁波和超聲波分別利用無線頻率和機械振動產生的能量對組織進行加熱， 從而達到緩解疼痛、 減輕肌肉痙攣和關節(jié)僵硬， 最近的研究發(fā)現對凍結肩患者的肩部進行深部加熱比淺表加熱具有更好的療效 ; 電療包括經皮電刺激治療和電干擾療法， 前者將針灸和電刺激結合起來， 通過穿刺針釋放脈沖電流來增強鎮(zhèn)痛效果，后者利用 4000Hz的高頻電波降低皮膚的電阻從而增加其穿透深度，并降低細傳入神經纖維的傳導性能， 通過突觸前抑制機制減少痛覺信號向脊髓背根神經節(jié)的傳遞， 產生中樞性鎮(zhèn)痛作用， 研究表明兩種電療方法在治療效果上沒有顯著差異。4. 關節(jié)腔內類固醇注射 : 將類固醇

17、直接注射入盂肱關節(jié)腔內能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對于口服類固醇， 研究表明關節(jié)腔內注射起效更快， 對緩解疼痛和改善活動的作用也更強。接受關節(jié)腔內類固醇注射的患者往往也會接受物理治療，因此很難對兩種治療方法進行比較， 一項系統性回顧研究顯示在發(fā)病最初 6 周內關節(jié)腔注射比物理治療具有更好的療效，但這種優(yōu)勢隨著時間的延長而逐漸消失，Carette 等還發(fā)現聯合關節(jié)腔內類固醇注射治療比單獨物理治療更有效。文獻報道的類固醇注射方法和劑量多種多樣， 在超聲引導下進行穿刺能夠提高注射的準確性，臨床觀察顯示 4 個月內 3 次類固醇注射并不會出現明顯的并發(fā)癥。5. 關節(jié)造影擴張術 : 該技術通常在局麻下進行，

18、首先在透視引導下將注射器穿入盂肱關節(jié)， 先注入造影劑觀察肩袖有無破裂， 關節(jié)腔容積減小能夠進一步支持凍結肩的診斷， 然后緩慢注入生理鹽水， 通過液體壓力對關節(jié)囊進行擴張， 直到感覺注射的壓力突然降低，說明關節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產生治療效果的關鍵，最后也可以在關節(jié)腔內注入類固醇， 術后需要立即進行功能鍛煉。 目前，關于關節(jié)造影擴張術的隨機對照研究不多， 臨床觀察結果顯示該技術對于原發(fā)性凍結肩具有極佳的治療效果， 然而對于繼發(fā)骨折以后的凍結肩治療效果有限， 可能是后5最新資料推薦者的粘連因素更多的來自于關節(jié)以外。 Buchbinder 等對關節(jié)擴張療法進行了系統的文獻回顧， 結果顯示其緩解疼痛、 改

19、善運動與功能的短期療效確切， 但其遠期效果還需要進一步的評估。6. 麻醉下手法松解術 : 如果患者病史較長伴有明顯的肩關節(jié)僵硬，同時物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術 (MUA)，通常在不需要氣管插管的靜脈麻醉下進行， 操作時握住肱骨近端， 先將肩關節(jié)前屈松開下方粘連， 然后通過體側外旋和外展 90外旋來松解前方和上方粘連，最后外展位內旋肩關節(jié)以松解后方粘連， 可以配合采用關節(jié)腔類固醇注射和關節(jié)囊擴張術， 其最大的優(yōu)點是患者的關節(jié)活動度在術后即刻就得到明顯改善， 當然這種改善需要術后的物理治療來維持， Farrell 等對 25 例保守治療無效的原發(fā)性凍結肩采用 MUA治療，并進

20、行了平均 15 年的隨訪， 19 例獲得隨訪的患者中 16 例肩關節(jié)沒有疼痛或僅有輕微疼痛， 3 例有中度或重度疼痛，總體治療效果滿意。而 Thomas等對 246 例凍結肩患者采用 MUA結合關節(jié)腔類固醇注射的方法也獲得了滿意的遠期療效， 他們還發(fā)現病程的長短對治療的效果沒有明顯影響， 說明在凍結肩早期僵硬明顯的患者也可以采用該治療方法。 當然 MUA的治療方法也存在一定爭議， Kivimaki 等設計了一項多中心隨機對照研究，以理療師指導下的康復鍛煉為基線治療， 觀察 MUA組與對照組的治療反應， 結果發(fā)現在疼痛緩解和工作能力恢復方面兩組間都沒有差別， 另外，MUA也是有一定風險的治療手段

21、，并發(fā)癥包括骨折、血腫形成、關節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等，操作時尤其要當心骨折的發(fā)生， 應避免應用于骨質疏松的老年患者， 注意手法技巧并在操作前后進行透視確認，有利于減小并發(fā)癥的風險。7. 關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術 : 凍結肩患者在經過 12 周正規(guī)的保守治療， 癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受， 可以考慮進行手術松解， 關節(jié)鏡下松解術具有創(chuàng)傷小、 疼痛輕、恢復快等優(yōu)點而備受關注， 臨床研究表明對于一些頑固性患者， 無論是原發(fā)性、糖尿病相關性或繼發(fā)性凍結肩關節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。關節(jié)鏡下松解技術包括三個基本要素，第一是斜方肌肌間溝神經阻滯麻醉，即使是全麻的患者也需要

22、做， 因為松解手術以后需要即刻進行功能鍛煉， 這需要充分的鎮(zhèn)痛提供保障，通過肌間溝的留置導管進行連續(xù)給藥是最有效的鎮(zhèn)痛方法，導管保留的時間根據患者對疼痛的耐受情況決定。第二要素是 MUA，通常關節(jié)鏡下松解都是作為 MUA的備選方案，一旦 MUA不能滿意恢復關節(jié)活動度可及時轉變?yōu)殛P節(jié)鏡松解術， Rill 等認為手法松解后，關節(jié)囊攣縮有所改善，關節(jié)腔容積增大，這樣在關節(jié)腔內置入鏡頭并進行松解操作比較容易， 避免了對關節(jié)軟骨的損傷。第三要素就是鏡下關節(jié)囊松解， 手術時患者的體位可以根據術者的習6最新資料推薦慣采用沙灘椅位或側臥位， 第一步松解區(qū)域應該是由肱二頭肌長頭腱、 盂唇以及肩胛下肌上緣構成的肩

23、袖間隙三角， 需要松解的結構包括喙肱韌帶、 前方關節(jié)囊、肩胛下肌滑囊及上、 中盂肱韌帶， 二頭肌腱入口部位存在粘連也要一并松解， 操作時應避免進入喙突內側區(qū)域以防止損傷臂叢神經血管束，松解可以采用“ inside-out ”技術在盂肱關節(jié)內完成，也可以采用“ outside-in ”技術在肩峰下滑囊間隙進行操作完成。 第二步松解前下方的關節(jié)囊和下盂肱韌帶前束， 松解完被動外旋肩關節(jié)可以在鏡下看到肩胛下肌在喙突下方能夠自由滑動， 如果仍然存在內旋或前屈活動受限，那第三步就需要松解后方關節(jié)囊和下盂肱韌帶后束，這時候需要將鏡頭從前方置入， 然后從后方通道進行松解， 特別要注意避免損傷下方的腋神經。究竟是常規(guī)進行徹底的 360松解還是根據臨床判斷進行選擇性松解，目前還存在爭議， Diwan 和 Murrell 比較了常規(guī)前下方關節(jié)囊松解和 360松解的臨床療效，兩組在疼痛緩解方面沒有區(qū)別，但 360松解在術中能夠獲得更大的活動度，而前下方松解的患者在術后 6 周肩關節(jié)內外旋活動度都回復到術前水平，由于他們的研究并不是隨機對照而且兩組術后功能鍛煉的方法也略有不同， 因此其結果收到一定質疑。 Snow等采用前瞻性的對照研究，發(fā)現后方關節(jié)囊松解并沒有對功能的恢復帶來額外的幫助，而 Chen