上消化道出血.ppt

1、上 消 化 道 出 血 (upper gastrointestinal hemorrhage),上消化道的解剖,消化道是指從口腔開始至肛門的一個(gè)管道系統(tǒng)，是一個(gè)連續(xù)的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指腸、小腸、大腸、肛門以及開口于此管道的腺體，如胰腺、膽道系統(tǒng)等。 在解剖上，人們以屈氏（Treitz）韌帶為界，將其以上從口腔到十二指腸一段稱為上消化道。,上 消 化 道 出 血 (upper gastrointestinal hemorrhage),食管、胃、十二指腸、胰膽 Treitz韌帶以上,出血 = 上消化道出血, 嘔血、黑糞,失血量 1000ml 或 20% 循環(huán)血容量 數(shù)小時(shí)內(nèi)

2、,周 圍 循 環(huán) 衰 竭,上消化道大出血,病 因,（一）上胃腸道疾病 1. 食管疾病 食管炎 食管癌 食管損傷、食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tear）等 2.胃十二指腸疾病 消化性潰瘍（PU) 急性胃粘膜損害(AGML) 胃血管異常等 3. 空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍,（二）門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 肝硬化 門靜脈阻塞門靜脈血栓形成、受壓 肝靜脈阻塞 Budd-Chiari綜合征,病 因,（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病 1. 膽道出血 2. 胰腺疾病累及十二指腸 3. 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 4. 縱隔腫瘤或膿腫破入食管,病 因,（四

3、） 全身性疾病 1. 血管性疾病：過敏性紫癜等 2. 血液?。貉巡?、白血病 3. 尿毒癥 4. 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡 5. 急性感染：流行性出血熱 6. 應(yīng)激性潰瘍,病 因,常見原因,四大,P U（消化性潰瘍）,A G M L（急性胃黏膜病變）,肝硬化并食管、胃底靜脈曲張破裂,胃癌,常見原因:P U,球部前壁大彎側(cè),Small triangular shaped ulcer with a clean base on the anterior wall of the duodenal bulb(十二指腸球部前壁三角形潰瘍),常見原因:P U,常見原因: A G M L,女中年 999感冒

4、靈,胃角,降段,胃竇,幽球,Hemorrhagic gastritis(出血性胃炎),Hemorrhagic gastritis is mostly a self-limited condition. It usually appears as a cause of chronic bleeding.,常見原因: A G M L,常見原因:EGV,男49肝炎后肝硬化上腹脹嘔血黑便3天入院。入院后3次大嘔血,惡心胃積血涌入食管,胃底V曲張活動(dòng)出血,EV紅色征,常見原因:胃癌,男老,女40+,女24,男老,Mallory-Weiss tear extending from the gastroes

5、ophageal junction into the distal esophagus.,少見原因,少見原因,胃淋巴瘤出血,膽道出血,胃腸間質(zhì)瘤出血,畢II式術(shù)后出血,Angiodysplasia(血管發(fā)育異常),少見原因,Multiple small angiodysplasias at the apex seen as small red spots with irregular borders. (多重血管發(fā)育異常),少見原因,Antral Vascular Ectasia(Watermelon Stomach),Antral vascular ectasia with clusters

6、 of minute telangiectasias aligned longitudinally on the antral folds.,少見原因,臨床表現(xiàn),病變 性質(zhì)、部位,出血 量、速度,出血前的身體狀況 是否貧血年齡,取決于,一、嘔血與黑糞,上消化道大出血的特征性表現(xiàn) 出現(xiàn)率,以上,常有,小、慢,可無,嘔血,以下,大、快,可有,常無,上 消 化 道 出 血,黑糞,幽門,均 有 （ 5070m l/d）,不一定有 （依： 位、量、速）,上消化道下消化道 下消化道出血 （空腸或回腸）,上 消 化 道 出 血,便出,腸內(nèi)，硫化物,硫 化 鐵,作用充分,紅色,血紅蛋白鐵,大、快 作用不充分,

7、嘔出,胃酸,正鐵血紅素,作用充分,咖啡色,紅色,黑糞,小 較久 充分 出血量，腸內(nèi)停留時(shí)間 硫化作用 大 較短 不充分,上消化道出血,紅糞,酷似,黑色,回盲瓣以下 罕見,二、顏色,二、失血性周圍循環(huán)衰竭,大出血,循環(huán)血容量靜脈回心血量,心排出量,頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙或暈厥,休克：脈搏細(xì)速、血壓下降， 皮膚濕冷、神志煩躁不清或昏迷、少尿或無尿,三、血象變化,（失血后）貧血 W B C 上消化道大出血25h后。 （脾功亢進(jìn)者可不）,組織液滲入血管,血液稀釋,失血,34h后,RBC HGB RBC壓積 ,四、發(fā) 熱,出現(xiàn)時(shí)間： 休克被控制后 特 點(diǎn)： 38.5C 可持續(xù)35d 原 理：

8、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 失血性周圍循環(huán)衰竭,五、氮質(zhì)血癥,腸道血液中蛋白消化產(chǎn)物被吸收,循環(huán)血容量腎小球?yàn)V過率,出血后,BUN ：,開始 高峰 正常 40mg/dl） 數(shù)小時(shí) 2448h 34d后,診斷和鑒別診斷,是否為上消化道出血 嘔血 咯血 （參見診斷學(xué)） 黑糞 食物、藥物性糞便發(fā)黑 嘔血和黑糞 鼻腔、口咽部出血 鼻衄 牙齦出血 拔牙 ,嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn),出血量的估計(jì), 失血量400m l的的出血量估計(jì) 指標(biāo) 出血量 OBT陽性 510m l / 日 黑糞 50100m l / 日 嘔血 250300m l / 胃內(nèi)積血 未出現(xiàn)全身癥狀 400m l / 一次出血,有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)的出

9、血量估計(jì),程度 臨床表現(xiàn) HGB g/L 占血容量、絕對(duì)量 輕度 頭昏、乏力 （） 10% 、500 ml P、SBP（） 中度 煩躁心悸口渴尿少 70100 20% 、1000ml P100次/分 SBP 重度 皮膚濕冷面色蒼白 70 30% 、1500ml 甚至無尿 P 120次/分 SBP80mmHg 體位傾斜試驗(yàn)：,平臥坐臥,BP 1520mmHg HR 10次/分, 1000ml,急輸血征,判斷出血是否停止/繼續(xù),出血停止的判斷 一般情況尤其BP、P 恢復(fù)正常并趨穩(wěn)定 黑糞轉(zhuǎn)黃 出血繼續(xù)的判斷 嘔血、黑糞：次增多、色轉(zhuǎn)紅（并伴腸鳴音亢進(jìn)） 無明顯好轉(zhuǎn) 雖好轉(zhuǎn)又惡化 HGB 、 RBC

10、記數(shù)、壓積：持續(xù),補(bǔ)足血容量、尿量足夠,便次 1/d,BUN,： 持續(xù),補(bǔ)足血容量,黑糞持續(xù)3天,一次出血后,不能僅此,周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),出血病因（常見）診斷,原因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 PU “三性” 上腹痛 X 線、胃鏡,EGVB 肝病史 肝功能試驗(yàn)異常 肝功表現(xiàn) 血象WBC、PLT 門脈高壓 X線、胃鏡：EGV,胃癌 40歲 X線、胃鏡 近期上腹痛、消瘦,AGML 藥物、酗酒、應(yīng)激史 胃鏡,（五）預(yù)后估計(jì),約80%85%預(yù)后好，僅15%20%預(yù)后較差 提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素： 1.高齡患者(60歲) 2.有嚴(yán)重伴隨病(心、肺功能不全等) 3.本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 4

11、.特殊病因和部位的出血 5.消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血， 或近期出血征象,不明原因出血,詢問病史、體檢,吞棉線試驗(yàn),胃鏡和/或結(jié)腸鏡檢查,十二指腸鏡檢查,小腸鏡檢查,術(shù)中內(nèi)鏡檢查,血管造影和/或核素檢查,治療,重復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查,血管造影和/或核素檢 查、小腸造影、腹部CT,治療,陽性,治療,治療,治療,陽性,陽性,陰性,陰性,陰性,陽性,陰性,治療,治療,陽性,陰性,不明原因消化道出血檢查流程 （中華消化雜志2001，21（12）：744-746）,治 療,一般（急救）措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施,一、一般（急救）措施,休息 絕對(duì)臥床 出血性休克 護(hù)理 保持氣道通暢、吸氧 測(cè)BP、P、神

12、志、尿量 觀察嘔血、黑糞 飲食 EGVB 禁食 非EGVB 嘔血者 禁食 無嘔血 流軟,二、積極補(bǔ)充血容量,（一）配血（立即） （二）輸液（盡快建立有效靜脈輸液通道，配血中） 速度 開始宜快 品種 林格氏液或葡萄糖鹽水、低右、代血漿 （三）輸血 (全血) 盡早 緊急 體位傾斜試驗(yàn)陽性 SBP90mmHg（或25%基礎(chǔ)壓） HGB70g/L 足量 周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)改善 HGB90100g/L 3. 新鮮：庫(kù)血含氨多，肝硬化患者誘發(fā)肝性腦病,BP回升后,注意調(diào)整速度，防肺水腫,三、止血,非曲張靜脈上消化道出血的止血 食管胃底靜脈曲張破裂大出血（EGVB）的止血,非曲張靜脈上消化道出血：止血,藥物 胃

13、鏡治療 適應(yīng)征：胃鏡見活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍 止血術(shù)：噴灑止血?jiǎng)?/萬腎上腺素） 激光、熱探頭、微波、高頻電灼、 ,局部,去甲腎 48mgNS100ml 口服 1015可重復(fù)一次 5%孟氏液 3050ml 胃管注入 12h可重復(fù)23次 凝血酶 、云南白藥,全身,抑酸劑 理論 凝血作用 / 胃內(nèi) / pH6.0 藥物和用法 一般止血?jiǎng)?Hemoclipping (上止血夾),A Dieulafoy lesion on the anterior wall of the antrum with active bleeding (upper left). Initial treatment wi

14、th heater probe was ineffective due to increased bleeding. Bleeding stopped after placement of two clips on the bleeding vessel.,Injection Therapy(內(nèi)鏡注射治療),This case corresponds to a patient presenting massive upper gastrointestinal bleeding. At endoscopy a Dieulafoy-like lesion with oozing was found

15、 at the cardia. Combined therapy with injection and hemoclipping (next page) was successful.,Heater Probe (加熱器探針),Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.,Endoloop placement in a bleeding stalk (套扎),To control bleeding, a detachable snare is placed and

16、 tightened on the remaining stalk.,Hot Biopsy Polypectomy(熱活檢及息肉切除術(shù)),A small polyp is visualized at the cardia. After grasping and pulling the polyp with the biopsy forceps electrocautery is applied coagulating the base that becomes white,EGVB：止血,藥物 三腔二囊管壓迫止血 胃鏡治療 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),EGVB：止血藥物,垂體后葉素(含等量 血管加壓素 與 縮宮素) 機(jī)制 收縮內(nèi)臟血管門脈血流量 用法 0.20.4U/分 VD 血止24h后減量維持13d 副作用 腹痛、BP、心率失常、心絞痛、心梗 合用硝酸甘油 VD或含服 可減輕; 冠心禁用 生長(zhǎng)抑素(somatostatin) 機(jī)制 內(nèi)臟血流量;奇V.血流量(食管V.血流量標(biāo)志) 用法 施他寧 250g IV st , 繼以250g/h VD 善得定 100 g IV st ,繼以2550g/h VD,EGVB：三腔二囊管壓迫,方法 插管至胃腔 注汽牽引壓迫(