神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范

1、神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死概念：動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是指在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。診斷標準：1、中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素。2、安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍可以與某一腦動脈的供應(yīng)區(qū)域相一致。3、頭部CT在早期多正常，2448小時內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。4、腦脊液正常。5、SPECT、DWI和PWI有助于早期診斷，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄

2、或閉塞血管。鑒別診斷：1、腦出血：多見于50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史，病情進行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識障礙，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的

3、下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線、腦挫裂傷等。治療原則：1、急性期治療原則 超早期溶栓治療：目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在6小時內(nèi)的治療時間窗內(nèi)進行才可能挽救缺血半暗帶。臨床常用的溶栓藥物：重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）等。國內(nèi)最常應(yīng)用的是UK，用量為100萬150萬IU，給藥方法包括靜脈和動脈途徑，動脈溶栓時可以減少用藥劑量，但需再DSA監(jiān)測下進行。rt-PA是選擇性纖維蛋白溶解劑，宜在發(fā)病后3小時內(nèi)進行,每次用量為0.9mg/kg。 抗凝治療：目的在于阻止血栓的進展，防止腦卒中復(fù)發(fā)。臨床

4、常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。抗凝治療對于大血管動脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，對于中度到重度卒中患者不推薦使用抗凝治療。 降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）、安克洛酶（ancrod）和蚓激酶等。 抗血小板聚集治療：發(fā)病后48小時內(nèi)對無選擇溶栓的急性腦梗死病人給予阿司匹林100300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進行溶栓及抗凝治療時不要同時應(yīng)用，以免增加出血的危險。 腦保護治療：是在缺血瀑布啟動前超早期針對自由基損傷、細胞內(nèi)

5、鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。 降顱壓治療：腦水腫發(fā)生在腦梗死2448小時之內(nèi)，水腫高峰期為發(fā)病后35天，大面積腦梗死時有明顯顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進行脫水降顱壓治療。常用的降顱壓藥物為甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。 外科及介入治療：如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等對急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。介入性治療包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等，其與溶栓治療的結(jié)合已經(jīng)越來越受到重視。2、恢復(fù)期

6、治療 康復(fù)治療：應(yīng)盡早進行，康復(fù)的目標是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量。急性期康復(fù)運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次是加強肌肉力量的訓(xùn)練。除運動康復(fù)治療外，還應(yīng)注意語言、認知、心理、職業(yè)與社會康復(fù)等。 腦血管病的二級預(yù)防：積極處理各項可進行干預(yù)的腦卒中危險因素，應(yīng)用抗血小板聚集和他汀類藥物，降低腦卒中復(fù)發(fā)的危險性。二、腦 栓 塞概念：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨著血液進入腦動脈而阻塞血管，當側(cè)支循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞約占腦卒中的

7、15%20%。診斷依據(jù)：1、任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。2、起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、頭CT和MRI有助于明確診斷，CT檢查在發(fā)病2448小時內(nèi)病變部位出現(xiàn)低密度的改變，發(fā)生出血性梗死時可見低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)1個或多個高密度影。鑒別診斷：1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動脈的供血區(qū)域相一致。2、腦出血：多見于

8、50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。治療原則：1、腦栓塞的治療與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相同，包括急性期的綜合治療，盡可能恢復(fù)腦部血液循環(huán)，及進行物理治療和康復(fù)治療。因為心源性腦栓塞容易再發(fā)，急性期應(yīng)臥床休息數(shù)周，避免活動，減少再發(fā)的風(fēng)險。2、當發(fā)生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓藥、抗凝藥和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴大；適當應(yīng)用止血藥，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時，考

9、慮手術(shù)治療。對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴散。在脂肪栓塞時，可采用肝素、右旋糖酐、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑等。3、對于預(yù)防腦栓塞復(fù)發(fā)非常重要。主要應(yīng)用抗凝和抗血小板治療。同時要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進行有效防治，根除栓子的來源。三、腦 出 血概念：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。年發(fā)病率為6080/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%，是急性腦血管病中最高的。診斷標準：1、50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史。2、活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然。3、血壓

10、常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。4、頭部CT檢查有助于明確診斷，早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形的高密度影，邊界清楚。MRI對幕上出血的診斷價值不如CT。鑒別診斷：1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動脈的供血區(qū)域相一致。一般神志清楚。頭部CT早期多正常。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等

11、病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭CT和MRI有助于明確診斷。治療原則：基本原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。1、內(nèi)科治療 一般治療：使患者安靜休息，就地診治，一般應(yīng)臥床休息24周。保持呼吸道通暢。有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。保持大小便通暢。注意維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)。 脫水降顱壓，減輕腦水腫：滲透型脫水劑甘露醇是最重要的降壓藥物。20%的甘露醇用量為125250ml，快速靜脈滴注，每68小時一次，時間按不宜過長，建議用57天?？赏瑫r應(yīng)用速尿2040mg，靜脈注射，

12、二者交替使用，維持滲透梯度。20%人血清白蛋白50100ml靜脈滴注，每日一次，能提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫。甘油果糖500ml靜脈滴注，每日12次。 控制高血壓：降顱內(nèi)壓治療后，收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg時，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。 亞低溫治療：局部亞低溫治療實施越早效果越好，建議在腦出血6小時內(nèi)給予，治療時間應(yīng)至少持續(xù)4872小時。其安全有效，能夠減輕腦水腫，減少自由基產(chǎn)生，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。 并發(fā)癥的防治：包括肺部感染、上消化道出血、吞咽困難、水電解質(zhì)紊亂和中樞性高熱，以及下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、冠狀動脈性疾病和心肌梗死、

13、心臟損害、癇性發(fā)作等。2、外科治療：主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。同時可以針對腦出血的病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進行治療。主要采用的方法有：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)。3、康復(fù)治療：只要患者病情穩(wěn)定，不再進展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進行?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)時，被動活動可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為自

14、發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。年發(fā)病率為520/10萬，常見病因為顱內(nèi)動脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，動脈炎。診斷標準：1、各年齡段男女均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。2、突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。3、頭部CT是診斷SAH的首選方法，CT平掃最常表現(xiàn)為基底池和環(huán)池彌散性高密度影像，嚴重時血液可延伸到外側(cè)裂、前、后縱裂池、腦室系統(tǒng)或大腦凸面。4、CT檢查已確診者，腰穿不作為常規(guī)檢查。如果CT未發(fā)現(xiàn)異?；驔]有條件進行CT檢查時，如果臨床疑為SAH而且病情允許時，則需要性腰穿檢查CSF，呈均勻一致血性、壓力增高等特點考慮SAH。鑒別診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血與其他腦卒中的鑒別。2

15、、顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF檢查提示為感染，但需與SAH后發(fā)生化學(xué)性腦膜炎鑒別。SAH腦脊液黃變、淋巴細胞增多，應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎區(qū)別，但后者CSF糖、氯降低，頭部CT正常。3、腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。治療原則：治療目的是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低病死率和致殘率。1、一般處理及對癥治療：SAH患者應(yīng)作為急診收入醫(yī)院并進行密切監(jiān)護，監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；保持氣道通暢；安靜休息；避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、

16、咳嗽、噴嚏和情緒激動等；煩躁者可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜；注意水電解質(zhì)平衡。2、降低顱內(nèi)壓：對有顱內(nèi)壓增高者，適當限制液體入量，防止低鈉血癥等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床常用脫水劑降顱壓，可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。3、防治再出血：安靜休息：絕對臥床46周，減少探視，避免用力和情緒波動。及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳等藥物。調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓120mmHg或收縮壓180mmHg，可在監(jiān)測下使用短效降壓藥物。抗纖溶藥物：最常用的抗纖溶劑是6-氨基己酸（EACA），初次劑量46g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，靜脈滴注，1530分鐘內(nèi)完成。以后滴注1g/h，1224g/d，持續(xù)710天，逐漸減量至8g/d，維持23周。也可選用止血芳酸（PAMBA）。外科手術(shù)：動脈瘤的消除是防止動脈