新型口服抗凝藥(NOAC)的注意事項(xiàng)ppt課件

1、NOAC的注意事項(xiàng),北京積水潭醫(yī)院 藥學(xué)部,1,抗凝藥物發(fā)展歷程,2,非維生素K拮抗劑口服抗凝藥,NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風(fēng)險 直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯 Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班 我院現(xiàn)有品種：達(dá)比加群酯，利伐沙班,3,NOAC分類,直接Xa因子抑制劑,直接凝血酶抑制劑,阿哌沙班利伐沙班依杜沙班,達(dá)比加群酯,4,藥代動力學(xué),5,用法用量注意事項(xiàng),達(dá)比加群酯：應(yīng)整粒吞服，切勿打開膠囊 膠囊外殼為羥丙

2、基甲基纖維素（HPMC），如果去除外殼直接服用其中的顆粒，生物利用度最高會增加75%，故應(yīng)告知患者服藥時應(yīng)保持膠囊的完整性 達(dá)比加群酯：存在以下風(fēng)險因素的患者，可考慮給予110mg Bid 年齡75歲；Ccr30-50ml/min；聯(lián)合強(qiáng)效P-糖蛋白（P-gp）抑制劑；聯(lián)用抗血小板藥物；曾發(fā)生胃腸道出血 達(dá)比加群酯：80歲以上患者劑量為110mg Bid,6,用法用量注意事項(xiàng),利伐沙班：15mg、20mg片劑應(yīng)當(dāng)與食物同服 利伐沙班：對于不能整片吞服的患者，可將本品壓碎與蘋果醬混合后口服。其中在給予15mg、20mg劑量時，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)食。本品可在蘋果醬中4小時內(nèi)保持穩(wěn)定 利伐沙班：對于放置鼻胃

3、管或胃飼管的患者，可將本品壓碎與50ml水混合成混懸液，通過鼻胃管或胃飼管給藥。其中在給予15mg、20mg劑量時，應(yīng)立即通過腸內(nèi)營養(yǎng)方式給予食物。應(yīng)避免在胃遠(yuǎn)端給藥，可能會使吸收下降 利伐沙班：老年患者多少情況下無需調(diào)整劑量,7,用法用量注意事項(xiàng),阿哌沙班：如果患者不能吞下整片藥品，可以把本品壓碎后混懸于水、5%葡萄糖溶液、蘋果汁中，或與蘋果醬混合后口服；如果患者放置了鼻飼胃管，可以把本品壓碎后混懸于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通過鼻飼胃管給藥 壓碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、蘋果汁和蘋果醬中在4小時內(nèi)穩(wěn)定 阿哌沙班：老年患者無需調(diào)整劑量,8,藥物相互作用,9,10,腎功能不全的劑量

4、,所有NOAC都需要經(jīng)過腎臟排泄，故需要根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量,11,肝功能不全的劑量,達(dá)比加群酯：臨床試驗(yàn)排除了肝酶增高2ULN的患者，故不推薦該類人群使用 利伐沙班：禁用于ChildPugh 評分B和C級的肝硬化患者 阿哌沙班：不推薦重度肝損害的患者使用阿哌沙班,12,抗栓治療的中斷和橋接,正在接受抗栓治療的房顫患者如果發(fā)生出血，或擬行外科手術(shù)或介入操作前后，可能需要暫時中斷抗栓治療 停用口服抗凝藥，代之以皮下或靜脈抗凝藥物的治療方法稱為橋接 鑒于停用抗栓藥物增加血栓栓塞風(fēng)險，持續(xù)應(yīng)用則可能增加出血風(fēng)險，故臨床醫(yī)師應(yīng)在綜合評估患者血栓和出血風(fēng)險以及擬進(jìn)行的手術(shù)或介入操作的潛在出血風(fēng)險后，決

5、定抗栓治療中斷和恢復(fù)時間,13,抗栓治療的中斷,NOAC 圍術(shù)期的用藥推薦： 對于無出血風(fēng)險及出血容易控制的手術(shù)不建議中斷藥物治療 低、高出血風(fēng)險的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)術(shù)前停用NOAC，建議最后一次服用NOAC后的1224h行手術(shù)治療 出血風(fēng)險低危的手術(shù)，術(shù)后24h后可重啟抗凝治療；出血風(fēng)險高危的手術(shù)，可于術(shù)后4872h重啟抗凝治療,14,抗栓治療的中斷,15,抗栓治療的中斷,16,抗栓治療的橋接,NOAC 起效迅速，量效關(guān)系明確，半衰期與低分子肝素相似，橋接治療不存在優(yōu)勢。常規(guī)不推薦接受 NOAC 治療的患者術(shù)前給予橋接治療。 NOAC 橋接治療僅限于術(shù)后需推遲重啟抗凝的情況，包括需要再次手術(shù)和 /

6、或患者對口服抗凝藥不耐受,17,如何從傳統(tǒng)抗凝藥物轉(zhuǎn)換為NOAC,18,如何從NOAC轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)抗凝藥物或其他NOAC,19,出血并發(fā)癥的處理,抗凝出血并發(fā)癥的治療：出血的評估內(nèi)容應(yīng)包括出血部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、最后一次服用抗凝藥物的時間以及影響出血的其他因素，如慢性腎功能不良、嗜酒、合并用藥等 一般將出血程度分為： 輕微出血：鼻出血、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血 中度出血：肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、無血流動力學(xué)障礙而需要輸血治療 嚴(yán)重出血：指具有生命危險的出血，包括關(guān)鍵部位出血，如顱內(nèi)出血和腹膜后出血，及導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血,20,出血并發(fā)癥的處理,輕微出血 建議給予支持治療，如機(jī)械壓

7、迫止血或小手術(shù)止血 NOAC 的半衰期較短，停藥 1224 h 后凝血功能即可改善,21,出血并發(fā)癥的處理,中度出血 可能需要補(bǔ)液、輸血治療，需立即查找出血原因并給予相應(yīng)治療 如最近一次服用 NOAC 時間 24 h，可口服活性炭和 / 或洗胃減少藥物的吸收 達(dá)比加群可通過血液透析清除，但其他 NOAC 不適合透析治療,22,出血并發(fā)癥的處理,嚴(yán)重大出血 需要即刻逆轉(zhuǎn)口服抗凝藥的抗凝作用 口服 NOAC 者，應(yīng)給予特異性拮抗劑逆轉(zhuǎn) NOAC 的抗凝作用 依達(dá)賽珠單抗：逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝活性的單克隆抗體片段。依達(dá)賽珠單抗能與達(dá)比加群快速、特異結(jié)合，并呈劑量依賴性逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用，不增加血栓風(fēng)

8、險 Andexanet 是一種改良重組人 Xa，但不具有 Xa 活性，在健康個體中進(jìn)行的研究顯示，給藥數(shù)分鐘后就能逆轉(zhuǎn)利伐沙班等 Xa 拮抗劑的抗凝作用，短暫增加凝血活性 在無特異性拮抗劑時可以給予凝血酶原復(fù)合物糾正凝血異常,23,劑量錯誤處理方法,24,NOAC優(yōu)于華法林的地方,起效快，抗凝作用不需要肝素橋接 失效快，手術(shù)前停藥時間短 不受食物的影響 藥物相互作用少 不需要監(jiān)測凝血指標(biāo) 出血風(fēng)險與華法林相當(dāng)，部分劑量的出血風(fēng)險低于華法林 預(yù)防血栓栓塞事件療效與華法林相當(dāng)，部分劑量優(yōu)于華法林,25,NOAC優(yōu)于華法林的地方,26,NOAC優(yōu)于華法林的地方,亞洲缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究評估華法林預(yù)防房顫腦卒中的有效性和安全性 對比較NOAC和華法林的4個主要隨機(jī)對照研究（RE-LY、ROCKETAF、ARISTOTLE、ENGAGEAF）進(jìn)行薈萃分析，共71783例受試者中，有7650例患者來自亞洲。根據(jù)亞組人群和非亞洲人群的亞組分析： NOAC與華法林相比，在亞洲人群中減少腦卒中和非中樞性血栓栓塞的作用更明顯。 在安全性方面，NOAC與華法林相比減少大出血的作用亞洲比非亞洲人群更明顯；減少出血性腦卒中的作用亞洲比非亞洲人群也更明顯。