晶體液與膠體液ppt課件

1、,晶體液與膠體液,開(kāi)普敦大學(xué)麻醉科 M.F.M. James,1,體液組成,水份約占總體重的60% 細(xì)胞外液 (20%總體重) 間質(zhì)液 (15%總體重) 血管內(nèi)液 (5%總體重) 分泌液 (腦脊液、房水等) 細(xì)胞內(nèi)液 (40%總體重),2,體液分布,體重 70 公斤男子 (57%水) 共計(jì)42升水 細(xì)胞外液 14 升 (20%體重) 間質(zhì)液 11.2升 血管內(nèi)液 (血漿) 2.8升 細(xì)胞內(nèi)液 28 升 (40%體重) 紅細(xì)胞 2升,3,體液分布,4,體液組成成分,血漿,間質(zhì)液,細(xì)胞內(nèi)液,5,容積滲克分子濃度,用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度 容積滲克分子濃度 滲透顆粒數(shù) 注意:1毫摩爾Na

2、Cl 2毫滲克分子Na+ Cl- 容積滲克分子濃度 = 毫滲量/升溶質(zhì) 陽(yáng)離子2 +葡萄糖+尿素 140+82 + 5 + 5 = 306毫滲量/升 但血液是非理想溶液，因此實(shí)測(cè)滲透壓較小,6,容積滲克分子濃度正常血漿容積滲克分子濃度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295,蛋白質(zhì)在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。 正常毛細(xì)血管對(duì)蛋白質(zhì)的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應(yīng)。 (有效滲透濃度，即: 兩房室之間滲透梯度)(康拉迪現(xiàn)象),7,膠體滲透壓,血漿與細(xì)胞外液滲透壓之間的差值 作用小 25 mmHg/7.3 bar 3 kPa 與 730 kPa 總滲透壓 在某些組織中起關(guān)鍵作用

3、支配Starling力,8,Jv = K(Pc - Pt) - (c - t),9,膠體滲透壓,血管內(nèi)滯留依賴于: 分子大小 69kDa 帶電荷 較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出,10,葡萄糖(自由水),將水加入血管內(nèi)間隙,擴(kuò)充總體水分 無(wú)容量效應(yīng),11,等張晶體液,將晶體液加入血管內(nèi)間隙,部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙,12,晶體液,真實(shí)溶液 跨半透膜自由分布 血漿擴(kuò)容 輸入的容量 快速排除體外 擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿 4:1 擴(kuò)容作用時(shí)間有限 (90 min),13,晶體液,晶體液: 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑 血漿擴(kuò)容作用有限 維持尿量 降低血漿膠體滲透壓 電解質(zhì)含量范圍 價(jià)格便宜!,14,等張膠體液,將等張

4、膠體液加入到血管內(nèi)間隙,主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙,15,等張膠體液,大顆粒混懸液 總體局限在血管內(nèi) 等容量擴(kuò)充血容量 體內(nèi)排除取決于分子大小 滲透效應(yīng)依賴于膠體顆粒數(shù) 滲透效應(yīng)持續(xù)時(shí)間212小時(shí),16,高張溶液,將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙,擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液,17,晶體液與膠體液用于血液稀釋,Hankeln ,Crit Care Med, 1989,18,組織氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,19,相對(duì)費(fèi)用,在 Groote Schuur (每升): 任何晶體液 R10 膠體液平均R100 血漿蛋白R(shí)1000(白蛋白, 血漿蛋白溶液等)

5、,20,晶體液或膠體液?,膠體液優(yōu)點(diǎn):血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑等容擴(kuò)容快速?gòu)?fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫輕肺水腫輕,膠體液缺點(diǎn):影響凝血功能 電解質(zhì)含量不同半衰期不同不良反應(yīng)價(jià)格貴!,21,外科手術(shù)中的液體治療,Shoemaker Int J Int Care 1996,22,對(duì)輸液的反應(yīng)(CI),23,晶體液與膠體液90年代早期,確立了膠體液的地位 晶體液的地位受到挑戰(zhàn): 組織水腫增加等同于 肺水腫增加 腦水腫增加 “晶體液時(shí)代的結(jié)束” Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985,24,所以什么出錯(cuò)了?,由于膠體液與改善生存率無(wú)關(guān)，同時(shí)由于各種膠體液價(jià)格比晶體液貴，除了隨機(jī)

6、、對(duì)照的臨床驗(yàn)證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。 Cochrane Database Reviewers, 2000,25,薈萃分析,n = 1622例病人，26項(xiàng)無(wú)混雜因素的臨床驗(yàn)證 創(chuàng)傷、燒傷、外科或敗血癥并發(fā)癥 在這些研究中，用膠體液復(fù)蘇死亡率的絕對(duì)危險(xiǎn)度增加了7%。 “用膠體液復(fù)蘇每100例病人額外增加47例死亡病例”,Schierhout & Roberts, BMJ 1998,26,晶體液與膠體液系統(tǒng)回顧,評(píng)估了82份研究報(bào)告 16份符合入選標(biāo)準(zhǔn) (排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)、用前期病例作對(duì)照、非隨機(jī)、交叉、膠體與膠體) 晶體液: 乳酸林格氏液、0.9%生理鹽水、其它

7、平衡鹽溶液 膠體液: 白蛋白、血漿蛋白溶液、淀粉和各種右旋糖酐,Choi et al, Crit Care med, 1999,27,晶體液與膠體液死亡率,Choi et al, Crit Care med, 1999,*,28,晶體液與膠體液肺水腫,Choi et al, Crit Care med, 1999,29,薈萃分析結(jié)論,由于方法學(xué)的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學(xué)的臨床建議。,Choi et al, Crit Care med, 1999,30,晶體液怎么個(gè)好法呢?,31,生理鹽水符合生理嗎?,化學(xué)正常值= 1GMW/L 鹽水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% 0

8、.9%鹽水是等張的嗎? 正常血漿滲透壓 280290 mOsm/l 0.9%鹽水=154x2=308 mOsm/l 它符合生理學(xué)的嗎? pH = 6.35 氯離子負(fù)荷可引起酸中毒 不符合生理的鹽水?,32,林格是誰(shuí)?,19世紀(jì)一名醫(yī)生 用蛙心作研究 研發(fā)了他的溶液以替代蛙血漿(Na+ = 130mmol/l) 該溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) 哈特曼進(jìn)一步研制了28 mmol的乳酸鈉溶液 仍然低張 基于蛙血漿,33,乳酸鈉林格氏液,含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、

9、乳酸 28mmol 內(nèi)含的鈣可能會(huì)使血液凝固 滲透濃度 = 273 mOsm/l 乳酸被代謝為 CO2和H2O并在腎臟轉(zhuǎn)化為HCO3-,34,林格氏液與鹽水,兩種液體無(wú)本質(zhì)差別 鹽水引起鈉和酸負(fù)荷 當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，林格氏液中的乳酸也會(huì)引起類似的問(wèn)題 林格氏液中鈉含量及滲透濃度均低 (275mosm/l) 應(yīng)激導(dǎo)致血漿Na+低,35,晶體液的主要問(wèn)題,常常需要大容量輸入 大容量輸入非生理性溶液可能會(huì)引發(fā)各種生理學(xué)異常狀態(tài) 有證據(jù)表明增加腦水腫 生理鹽水 高鈉血癥和酸中毒 林格氏液 低鈉血癥和堿中毒,36,高張鹽水 (7.5%),容積滲克分子濃度高(2400 mOsm/l) 小容量復(fù)蘇 減少心肺復(fù)

10、蘇中的腦無(wú)再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫 Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時(shí)間 Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制 Coimbra R J.Surg.Res. 1996,37,膠體液種類,各種血漿蛋白溶液 明膠類 右旋糖酐類 淀粉類,38,來(lái)源于血漿的各種膠體,血漿(新鮮冰凍血漿、冷沉淀物) 僅用于凝血障礙 白蛋白 血漿蛋白溶液/穩(wěn)定人血清,39,明膠類,中分子量28 35 kDa 作用時(shí)間短 2 4 hours 對(duì)凝血功能干擾最小 顯著的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)海脈素 佳樂(lè)施,40,右旋糖酐類,分子量 40 70 kDa 作用時(shí)間延長(zhǎng) 改善微循環(huán) 顯著損害凝血功能 過(guò)敏樣反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小 腎功能不全風(fēng)險(xiǎn),41,淀粉類,分子量范圍70 450 kDa決定特性 長(zhǎng)到非常長(zhǎng)的作用時(shí)間 可能會(huì)改善微循環(huán)和內(nèi)皮細(xì)胞功能 對(duì)凝血功能有輕到中度的影響 過(guò)敏樣反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)最小,42,淀粉類,體內(nèi) 分子量決定于 體外 分子量和取代級(jí) 體內(nèi) 分子量決定副作用 體內(nèi) 分子量低 良好的容量效應(yīng) 最少的并發(fā)癥 目前可供臨床使用的最佳膠體,43,總結(jié),明膠類 短時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)對(duì)凝血功能影響最小沒(méi)有用量限制 右旋糖酐類 中時(shí)擴(kuò)容效