【企業(yè)管理】職工醫(yī)保有關問題的暫行規(guī)定

1、龍巖卷煙廠企業(yè)標準職工實施基本醫(yī)療保險有關問題的暫行規(guī)定QZ/RL0002 2002A/02002/01/01按龍巖市醫(yī)療保險管理中心的統(tǒng)一規(guī)定，企業(yè)基本醫(yī)療保險的改革，從2002 年 1 月 1 日起正式開始執(zhí)行。為做好我廠的基本醫(yī)療保險工作，現(xiàn)將職工實施基本醫(yī)療保險有關問題的暫行規(guī)定予以下發(fā)。職工實施基本醫(yī)療保險有關問題的暫行規(guī)定（見附件A ）文件歸口部門：人力資源部起草人：張美英審核人：陳海萍批準人：楊達輝2 / 8附件 A ：職工實施基本醫(yī)療保險有關問題的暫行規(guī)定一、從 2002 年 1 月 1 日起，取消我廠原規(guī)定的醫(yī)療門診包干費規(guī)定。二、醫(yī)療保險IC 卡，是參保職工就醫(yī)、購藥和結算

2、醫(yī)療費用的專用憑證，因此，職工就醫(yī)前必須隨身攜帶人勞科發(fā)放的醫(yī)療保險 IC 卡。若IC 卡遺失，必須持本人身份證和單位證明及時到醫(yī)保中心辦理掛失手續(xù)，方可重新補辦，但重新補辦的IC 卡費用必須自理。三、經醫(yī)保中心批準，我廠為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，本廠職工可憑醫(yī)療保險 IC 卡，在醫(yī)務室進行就醫(yī)和購藥， IC 卡的使用，擬從 2002 年 4 月 1 日起執(zhí)行。四、由于職工住院的醫(yī)療費用，個人自付部分由個人與醫(yī)院結算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保中心與醫(yī)院結算，即醫(yī)院提出要病人交付的醫(yī)療費（俗稱“押金” ），則是病人本身需要支付的部分，或多還少補。 由統(tǒng)籌基金支付的部分， 無需由病人代墊付 “押金”，

3、為此，在本市住院就醫(yī)的職工，不得到財務科借款。五、符合轉外就醫(yī)條件的病人，其轉外就醫(yī)的個人與統(tǒng)籌支付部分的醫(yī)療費用先由病人墊付，為此，原則上不得借款，如經濟上確實較困難， 需向本廠借款者， 必須憑經醫(yī)保中心批準的 龍巖市醫(yī)療保險市外轉診審批申請表 ，經正廠級領導批準后，按財務科規(guī)定辦理有關借款手續(xù)，借款金額不得超過2 萬元。六、若市外轉診的病人有向財務科借款的，必須于出院后301 / 8日內（時間以結帳清單為準）到財務科辦理還款手續(xù)，逾期未還者，將從補充醫(yī)療保險賠付款中扣回， 不足部分從其所有收入 （含職工在工會投資的股本及股息）中扣回，今后轉外就醫(yī)不準借款。七、市外轉診的病人出院后，憑市外轉

4、診審批表第一聯(lián)，出院診斷書，出院小結，住院病歷（或醫(yī)囑）復印件，就診醫(yī)院收費單據、結帳清單、復式處方和本人IC 卡到醫(yī)保中心結算報銷。八、職工醫(yī)療費的報銷基本上分三步走：第一步，醫(yī)療費在醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付最高限額內的，由醫(yī)保中心直接與本市有關醫(yī)院結算，醫(yī)院提供給個人的醫(yī)療費用結算單，則是個人需要自付的部分；第二步，如醫(yī)療費超過醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付最高限額的，即高額醫(yī)療費部分，則由商業(yè)補充醫(yī)療保險解決，理賠設在醫(yī)保中心一樓“高額醫(yī)療保險服務窗口” ，該理賠是由平安保險公司結算報銷；第三步，職工個人自付和自費的醫(yī)療費，則由我廠為職工辦理的補充醫(yī)療保險解決，該理賠服務窗口設在煙廠人勞科，由平安保險

5、公司進行結算報銷。我廠職工第二步與第三步的醫(yī)療費可統(tǒng)一在人勞科由平安保險公司一起辦理結算報銷。九、云霄辦事處人員在未實行醫(yī)改前，醫(yī)療費暫按原辦法解決。十、由于基本醫(yī)療保險只提供基本的醫(yī)療保障，統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費、合理費用中的自付部分以及自費藥品和診療項目均需由病人自付，相對于我廠原醫(yī)療管理制度對職工的保障水平，個人需要支付的費用明顯提高，為此，廠部在結合我廠2 / 8原醫(yī)療管理制度的基礎上，決定為職工辦理補充醫(yī)療保險，以保證我廠職工基本醫(yī)療保險的平穩(wěn)過渡，具體規(guī)定如下：（一）享受對象：我廠在冊的正式職工和離退休職工。（二） 保障待遇： 根據在職或退休、 一般病情或特殊病種的不同情況確

6、定不同的保障水平，除離休人員（含“ 5.12”）、特殊病種人員的門診醫(yī)療費可報銷一部分外，其余人員門診醫(yī)療費全部自付。住院醫(yī)療費根據在職或退休、一般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保障水平（具體以我廠與平安保險公司的協(xié)議為準），但無論是合理費用還是自費費用，個人均需自付一部分。（三）所有人員有下列情形之一的，不屬保障范疇：1、未經醫(yī)療保險經辦機構同意， 在非認定的醫(yī)療機構和藥品供應機構就醫(yī)和購藥的；2、未經批準轉到市外就醫(yī)的 （因公外出患急病需及時治療者除外）；3、職工在境外發(fā)生的醫(yī)療費；4、因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆發(fā)生的醫(yī)療費；5、掛號費、出診費、伙食費、特殊營養(yǎng)費、住院陪護費、特護費

7、、押瓶、中藥煎費、取暖費、空調費、電話費、電爐費；病房內的電視費、電冰箱費等；6、醫(yī)療咨詢費、 醫(yī)療保險費 （指醫(yī)療期間加收的保險3 / 8費）、優(yōu)質優(yōu)價費（指醫(yī)院開設的特診費）等；7、各種體檢，各種預防服藥、接種，不育癥的檢查、治療費；8、急救車費、會診費及會診交通費；9、各類磁療用品費，鑲牙、配眼鏡費用；10、 購買及使用各種整容、矯形、健美器具的費用；11、 與疾病治療無關的各種保健品及器具、材料費用；12、 出院及門診帶藥量超出醫(yī)保中心及衛(wèi)生管理部門規(guī)定標準部分的費用。13、 龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)指南P175“中藥飲片部分”的非處方配藥部分。（四）職工因病住院或特殊病種人員，

8、 在辦理補充醫(yī)療保險的賠付時，須配合提供以下理賠資料：1、門診醫(yī)療費報銷人員（ 1） 填寫理賠申請表；（ 2） 身份證復印件；（ 3） 門診病歷；（ 4） 疾病診斷證明書；（ 5） 門診醫(yī)藥費發(fā)票及處方（若為復印件應加蓋醫(yī)保中心公章， 注明與原件相符； 處方應為醫(yī)保專用處方）；（ 6） 醫(yī)保中心出具的特殊門診醫(yī)療費結算單；4 / 8特殊病種人員還必須提供：（ 7）醫(yī)保中心出據的特殊病種門診申請審批表。2、住院醫(yī)療費報銷人員（ 1） 填寫理賠申請表；（ 2） 身份證復印件；（ 3） 疾病診斷證明書原件（住幾家醫(yī)院每家醫(yī)院都要有）；（ 4） 每次住院的出院小結；（ 5） 每次住院的醫(yī)療費發(fā)票；（

9、6） 每次住院的費用清單；（ 7） 醫(yī)保中心出具的住院醫(yī)療費結算單。市外轉診住院人員還必須提供：（ 8） 醫(yī)保中心出具的轉院申請審批表；（ 9） 市外轉診往返路費發(fā)票。住院病人治療過程中病亡的，還必須提供：（ 10 ）病人的身份證復印件及醫(yī)學死亡證明；（ 11 ）由法定順序繼承人 （即受益人） 填寫理賠申請表；（ 12 ）身故受益人授權委托書；（ 13 ）受益人身份證復印件及戶籍證明 （證明與死者的關系）（五）平安保險公司從2002 年 4 月 1 日起正式受理我廠5 / 8職工補充醫(yī)療保險的理賠工作，從2002 年 1 月 1 日起發(fā)生的醫(yī)療費可以辦理補充醫(yī)療保險的報銷。（六）受理賠的職工必須向平安保險公司提供一個黃河信用社的存折帳號。（七）平安保險公司每周二、五下午上班時間將派員到我廠人勞科辦理理賠等事宜，屆時請職工按服務日期前來辦理。廠人勞科電話：2213588-2327、 2361-張美英。（八）平安保險公司