小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法

1、小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法,.,一、小兒液體平衡的特點(diǎn),.,（一）體液的總量與分布,試計(jì)算：1歲兒童體液總量及血漿各約有多少ml？,.,（二）體液的電解質(zhì)組成,細(xì)胞外液以Na+為主 細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,.,（三）兒童水的代謝特點(diǎn),水的需要量相對(duì)大，交換率快 體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟,.,尿量,每日需水量,不顯性失水量,細(xì)胞外液,1歲兒童,3000ml（30）,1000ml （100ml/kg）,500ml （2ml/kg.h）,250ml （1ml/kg.h）,二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào),.,脫水：程度,脫水程度 輕度 中度 重度 失水量/體重 3050ml/kg 50100ml/kg 10012

2、0ml/kg,.,低滲性脫水 血清鈉130mmol/L,高滲性脫水 血清鈉150mmol/L,等滲性脫水 血清鈉130150mmol/L,脫水：性質(zhì),.,脫水：臨床表現(xiàn),脫水程度 輕度 中度 重度 失水量/體重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 癥狀（尿量） 稍少 少 極少或無尿 精神 稍差 差 極差 體 皮膚 稍干 干 極干 彈性 可 差 極差 前囟 稍凹 凹 深凹 眼窩 稍凹 凹 深凹 征 眼淚 有 少 無 口唇 稍干 干 極干 四肢 尚暖 稍涼 厥冷 循環(huán)異常 無 可有 有 神經(jīng)異常 無 無 可有,.,組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,低滲

3、性脫水 電解質(zhì)損失比水多 血漿滲透壓低 血清鈉130mmol/L,組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,高滲性脫水 電解質(zhì)損失比水少 血漿滲透壓高 血清鈉150mmol/L,組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,等滲性脫水 電解質(zhì)損失與水成比例 血漿滲透壓正常 血清鈉130150mmol/L,脫水：臨床表現(xiàn),脫水征相對(duì)重,脫水征相對(duì)輕,.,低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L,【病因】 入量不足、失鉀過多、排鉀過多、分布異常、堿中毒。 【臨床表現(xiàn)】 神經(jīng)肌肉興奮性降低、心肌興奮性增高、腎臟損害。 心電圖 T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)，T波倒置、ST段下降等。 【治

4、療】 輕度低鉀血癥可每日口服鉀3mmol/kg，重度低鉀血癥每日靜脈補(bǔ)鉀46mmol/kg。 積極治療原發(fā)病。 補(bǔ)鉀原則四不宜。,.,補(bǔ)鉀：原則為四不宜。 不宜過早 見尿補(bǔ)鉀或靜脈輸液前6小時(shí)內(nèi)排過尿方可補(bǔ)鉀。 劑量不宜過大 3-4mEq/kg/日, 缺鉀癥狀明顯者可增至4-6mEq/kg/日。 濃度不宜過高 靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度，不應(yīng)超過0.3。 速度不宜過快 靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)，口服無困難者可予以分次口服。,.,高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L,【病因】排鉀減少、分布異常、入量過多。 【臨床表現(xiàn)】 心肌興奮性降低、神經(jīng)肌肉興奮性降低。 心電圖 T波高聳、P波消失或QRS波群增寬、

5、心室顫動(dòng)及心臟停搏等。 【治療】,.,【治療】 1立即終止所有的含鉀藥物、食物等。 2緊急治療：血清鉀 6.5mmol/L、或有心電圖異常者應(yīng)迅速采取以下措施： 葡萄糖酸鈣緩慢靜脈應(yīng)用，可對(duì)抗高鉀的心臟毒性作用。 靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉或葡萄糖加胰島素，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 沙丁胺醇靜脈應(yīng)用或霧化吸入，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 離子交換樹脂、血液或腹膜透析，減少體內(nèi)總鉀。 排鉀利尿劑,高鉀血癥,異丙托溴銨及沙丁胺醇對(duì)豚鼠哮喘支氣管平滑肌的舒張作用可能部分是通過激活平滑肌細(xì)胞大電導(dǎo)鈣激活鉀通道large conductance calcium activated potassium (BKCa) channe

6、l而實(shí)現(xiàn)的。羅雅玲等異丙托溴銨對(duì)慢性缺氧大鼠氣管平滑肌細(xì)胞鈣激活鉀通道的作用中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（5）：287-291,.,代謝性酸中毒,細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失,【治療】 積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾病； pH值7.30，采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物。 酸中毒糾正后及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。,細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多,所需堿性溶液mmol數(shù)BE0.3體重(kg) 所需5碳酸氫鈉量(ml)BE0.5體重(kg) 先給計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量,.,陰離子間隙,Na+,Cl,HCO3 ,AG,陰離子間隙（Anion Gap，AG） 為測(cè)得陽離子與陰離子的差值。 AGNa+ K+

7、 （Cl + HCO3） 正常值為124mmol/L。,K+,.,Na+,Cl,HCO3 ,AG,正常,Na+,Cl,HCO3 ,AG,正常AG型代酸,Na+,Cl,HCO3 ,AG,高AG型代酸,K+,K+,K+,陰離子間隙,獲得性代謝性酸中毒 治療重點(diǎn)： 供給氧氣、保持呼吸道通暢減少乳酸等的產(chǎn)生； 改善微循環(huán)、增加腎血流量促進(jìn)乳酸等的排泄。,失堿性酸中毒 治療重點(diǎn)： 減少HCO3丟失 補(bǔ)充堿劑。,.,其它酸堿平衡紊亂,代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,混合性酸堿平衡紊亂,先糾呼酸 再糾代酸,.,兒童嘔吐,H和Cl丟失,饑 餓,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,？,代謝性

8、酸中毒,兒童代謝旺盛,.,臨床酸堿平衡狀態(tài)的評(píng)估,pH值： 酸中毒？堿中毒？ 原發(fā)因素： 代謝性？呼吸性？ 代酸： AG高？低？ 代償： 充分？,.,患兒，男，16/12歲，體重10Kg。因“發(fā)熱伴嘔吐腹瀉2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患兒無明顯誘因開始發(fā)熱38左右；伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非呈噴射性，56次日，每次量約10ml50ml不等；繼之腹瀉，蛋花湯樣大便，帶少量粘液，無膿血，10余次日，每次量約30ml50ml不等；當(dāng)?shù)赜琛?GS500ml丁卡0.1及中藥”治療無效，昨日吐瀉加重，進(jìn)食少，尿量明星減少。PE：T 38.1，Bp 8/5Kpa，精神萎，皮膚干，彈性稍差，

9、前囟及眼窩凹陷，哭無淚，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低鈍，心率150次/分，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間13秒。肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，四肢稍涼，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。,血?dú)夥治觯篜o2 90mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L 電解質(zhì)：K+ 3.8mmol/L、Na+ 119mmol/L、Cl 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol/L、CO2-CP 11mmol/L,代酸（高AG型）伴呼堿部分代償,.,二、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液,.,5葡萄糖 10葡萄糖 氯化鈉 氯化鉀 碳酸氫鈉 2：1 含鈉液，等張 2：3

10、：1 含鈉液，1/2張 4：3：2 含鈉液，2/3張,非電解質(zhì)溶液 （無張力溶液）,電解質(zhì)溶液,混合溶液,.,2：3：1含鈉液,5葡萄糖 50ml 0.9氯化鈉 33ml 1.4碳酸氫鈉 17ml,5葡萄糖 100ml 10氯化鈉 3ml 5碳酸氫鈉 5ml,100ml液體中 有50ml等張液體,2鹽3糖1堿,100ml液體中 有氯化鈉約0.3g 有碳酸氫鈉約0.24g,12張,臨床常用,.,口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salts，ORS） 其理論基礎(chǔ)是基于小腸的Na+葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。 口服補(bǔ)液鹽可用NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖

11、20.0g，加水到1000ml配成； 其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L（2/3張）。應(yīng)用時(shí)一般需要稀釋。 2/3張的理由：（1）用于治療霍亂時(shí)不用稀釋。 （2）張力偏高，容易稀釋； 張力偏低，不易濃縮。,四、液體療法,.,（一）生理需要量,熱量,液量,滿足基礎(chǔ)代謝所需之熱量，50卡kg日,每代謝100kcal能量需100150ml水。 約6080mlkg日。,電解質(zhì),Na+、K+ 、Cl消耗量平均為23mmol/100kcal 速度：1224小時(shí)輸完、盡量口服。 1/41/5張含鈉液，同時(shí)給予生理需要量的鉀。,.,（二）補(bǔ)充累積損失量,輕度脫水3050ml/kg,中度脫水50100ml/k

12、g,重度脫水100150ml/kg,定量,定速度,定張,糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀,低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液,等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液,高滲性脫水補(bǔ)1/31/5張含鈉液,擴(kuò)容 2：1等張含鈉液 20ml/kg 3060分鐘內(nèi)靜脈輸入 其余累積損失量于812小時(shí)內(nèi)完成 高滲性脫水需緩慢，延長(zhǎng)到2天，以防止鈉下降過快出現(xiàn)腦水腫。,.,（三）補(bǔ)充繼續(xù)丟失量,補(bǔ)液量：嬰幼兒腹瀉禁食時(shí)水樣便時(shí)為 1030mlkg日。 補(bǔ)液種類：l/3l/2張含鈉液 補(bǔ)液速度：24小時(shí)內(nèi)滴入（1216小時(shí)） 注意補(bǔ)鉀,.,低鉀血癥、高鉀血癥對(duì)骨骼肌的影響,細(xì)胞外K+濃度 細(xì)胞內(nèi)外K+梯度 細(xì)胞內(nèi)K+外流，加劇了原本內(nèi)負(fù)外正的

13、狀態(tài)靜息電位絕對(duì)值 需要增加刺激強(qiáng)度才能應(yīng)起興奮，故興奮性 細(xì)胞外K+濃度 . 故興奮性,-90,-80,-70,正常,低鉀,高鉀,閾電位,靜息電位,mV,-60,細(xì)胞外K+濃度 靜息電位絕對(duì)值 接近達(dá)到閾電位 Na+內(nèi)流（去極化）的電勢(shì)能過小 興奮性。,.,興奮性 傳導(dǎo) 自律性 收縮力 K+神經(jīng)肌肉 心肌 ？ K+ 神經(jīng)肌肉心肌 K+ 神經(jīng)肌肉心肌 K+神經(jīng)肌肉心肌 ,-90,-60,-30,mV,0, K+0期Na+內(nèi)流的電勢(shì)能過小0期Na+內(nèi)流傳導(dǎo) K+3期K+外流 ，Na+內(nèi)流相對(duì)（異位）自律性 K+興奮性(但又不會(huì)象K+時(shí)靜息電位絕對(duì)值,興奮性反而 ) K+抑制Na+通道0期Na+內(nèi)流傳導(dǎo) （傳導(dǎo)阻滯,心律紊亂） K+抑制Na+通道3期Na+內(nèi)流自律性（心律減慢） K+