腹部體格檢查

1、腹部檢查 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科,范圍,腹部上起橫膈，下至骨盆。體表上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。,腹部體檢：,腹部檢查應(yīng)用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診四種方法，尤以觸診最為重要。,順序,視，聽(tīng)，叩，觸,腹部分區(qū)：,常用的有四分法及九分法兩種分類法。,一 體表標(biāo)志,肋弓下緣：8-10肋及浮肋，腹部體表的上界。 劍突：腹部體表的上界，肝測(cè)量的標(biāo)志。 腹上角：判斷體型、肝測(cè)量。 臍：3-4腰椎之間，四分區(qū)的標(biāo)志。有臍疝。,髂前上棘：九分區(qū)的標(biāo)志，骨穿部位。 腹直肌外緣：鎖骨中線延續(xù)，手術(shù)切口及膽囊點(diǎn)。 腹中線：四分區(qū)

2、的中線，有白線疝。,腹股溝韌帶：體表的下界，尋找股動(dòng)、靜脈的標(biāo)志，腹股溝疝的部位。 恥骨聯(lián)合：體表下界。 肋脊角：12肋與脊柱的交角，腎叩痛。,四分法：,1.右上腹：肝、膽、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎、右腎上腺、肝曲等。 2.右下腹：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、淋巴結(jié)、右附件、增大的子宮、右精索等。,3.左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、尾、左腎、腎上腺、脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜等。 4.左下腹：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、淋巴結(jié)、左附件、增大的子宮、左精索等。,九分法,1.右上腹部：肝右葉、膽囊、肝曲、右腎、腎上腺。 2.右側(cè)腹部：升結(jié)腸、空腸、右腎

3、。 3.右下腹部：盲腸、闌尾、回腸下段、淋巴結(jié)、右附件、精索。,4.上腹部： 胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 5.中腹部： 十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃和橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。,6.下腹部： 回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、增大的子宮。 7.左上腹部： 脾、胃、脾曲、胰尾、左腎、腎上腺。,8.左側(cè)腹部： 降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。 9.左下腹部： 乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、輸尿管、附件、精索。,視 診：,1.排空膀胱，低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露。 2.安靜，光線充足、柔和 3.醫(yī)生: 在右側(cè)，手干凈、溫暖。,觀察內(nèi)容,按一定

4、順序觀察腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壁皮膚，腹壁靜脈，胃腸型和蠕動(dòng)波以及疝等。,一 腹部外形,正常成年人平臥時(shí)，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面，稱為腹部平坦。 消瘦者及老年人，前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為腹部低平。,肥胖者腹部外形較飽滿，前腹壁稍高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為腹部飽滿。,腹部膨隆,仰臥位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。,全腹膨隆,(1)腹腔積液：腹腔內(nèi)有大量積液稱腹水。平臥位時(shí)呈蛙腹?fàn)睢Ｒ?jiàn)于肝硬化門靜脈高壓癥、心力衰竭等。 腹膜有炎癥或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，呈尖腹。,(2)腹內(nèi)積氣：大量積氣使腹部呈球形，見(jiàn)于腸梗阻或腸麻痹。 (3)腹內(nèi)巨大腫塊：如足月妊娠、巨大卵巢囊腫、

5、畸胎瘤等。,局部膨隆,指局限性腹部膨隆。臟器腫大，腫瘤或炎性腫塊、胃或腸脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等均可引起。 腹腔內(nèi)與腹壁包塊的鑒別,上腹中部隆起,肝左葉大，胃癌，胃擴(kuò)張，胰腫瘤或囊腫。 右上腹膨?。焊?、膽腫大，肝曲腫瘤。 左上腹膨?。浩⒋螅⑶[瘤，巨結(jié)腸；,腰部膨隆,多囊腎，巨大腎上腺瘤，腎積水、膿。 臍部膨?。耗氿?、炎性包塊（TB）； 下腹膨?。鹤訉m增大，膀胱脹大，排尿后消失；,右下腹膨隆,回盲部TB，腫瘤，Crohn，闌尾周圍膿腫； 左下腹膨隆：降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸腫瘤，糞塊； 卵巢腫瘤、游走腎。,膨隆的形狀,圓形：囊腫、腫瘤、炎性包塊； 長(zhǎng)形：腸管病變（梗阻、扭轉(zhuǎn)、套疊、巨結(jié)腸） 有博

6、動(dòng)：血管瘤 、或位于其上的臟器或腫瘤。,隨體位改變：游走器官、帶蒂腫物、或大網(wǎng)膜、腸系膜的腫瘤。腹壁及腹膜后的不動(dòng)。 隨呼吸改變：膈下器官及腫塊； 隨體位改變的還有疝。,腹部凹陷： 指仰臥位時(shí)前腹部明顯凹陷; 全腹凹陷： 極度消瘦和嚴(yán)重脫水者，全腹如舟狀，稱舟狀腹。早期急性彌漫性腹膜炎引起腹肌痙攣性收縮，也可導(dǎo)致。,吸氣時(shí)出現(xiàn)上腹凹陷：膈肌麻痹、上呼吸道梗阻。 局部凹陷 ： 多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致,呼吸運(yùn)動(dòng),正常的呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸運(yùn)動(dòng) 成年男性及兒童以腹式呼吸為主, 女性以胸式呼吸為主.,腹式呼吸增強(qiáng): 不多見(jiàn),癔癥或胸腔疾病。 腹式呼吸減弱： 腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠等。

7、,腹式呼吸消失： 急性腹膜炎或膈肌麻痹等。,立體圖,腹部,腹壁靜脈,正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，在較瘦及皮膚薄而松弛的老年人可見(jiàn)，但并不迂曲。,腹壁靜脈： 注意有無(wú)曲張（擴(kuò)張）及血流方向。 腹壁靜脈曲張： 門靜脈高壓及上、下腔靜脈梗阻.,.,門靜脈高壓者曲張靜脈以臍部為中心向四周放射，水母頭.可有靜脈音。 血流方向：臍以上向上,臍以下向下，與正常人一致。,正常血流方向,臍上：自下而上-胸壁V，腋靜脈-上腔V。 臍下：自上而下-大隱V-下腔V。,上腔靜脈阻塞者血流方向向下, 有時(shí)在胸壁也見(jiàn)淺靜脈曲張; 下腔靜脈阻塞者血流方向向上, 有時(shí)在臀部及股部外側(cè)也見(jiàn)曲張靜脈,方向,檢查靜脈血流方向手法示

8、意圖,胃腸型和蠕動(dòng)波,正常人一般看不到胃腸型及蠕動(dòng)波形。 腹壁菲薄或松弛者可見(jiàn)。,胃腸梗阻時(shí),梗阻近端的胃或腸因飽滿而隆起,可顯示出胃、腸的輪廓,稱胃型或腸型. 胃型位于上腹,小腸型于臍部,大腸型于腹部周邊.,梗阻上段因蠕動(dòng)加強(qiáng)而可見(jiàn)蠕動(dòng)波.。 觀察蠕動(dòng)波時(shí),從側(cè)面觀察更易察覺(jué).用手輕拍腹部也可誘發(fā)。,胃蠕動(dòng)波自左上肋緣達(dá)幽門區(qū)胃正蠕動(dòng)波，也有逆蠕動(dòng)波。 小腸蠕動(dòng)波在臍部可此其彼伏，伴有高亢腸鳴。 結(jié)腸梗阻時(shí)盲腸脹大成球形，蠕動(dòng)波到來(lái)更加隆起。,1.注意皮疹：某些傳染病、藥物過(guò)敏； 帶狀皰疹： 一側(cè)腹部、腰部的皰疹，沿N分布。 紫癜、蕁麻疹：過(guò)敏性疾病的表現(xiàn)。,腹壁其他情況,2.色素沉著：正常

9、較淡,皮膚皺褶有褐色素：腎上腺功能減退： 左腰部藍(lán)色（血自腹膜后-側(cè)腹壁）：Grey-turner 熱敷后有紅褐色痕跡。,臍周圍或下腹壁皮膚藍(lán)色：Cullen,腹內(nèi)大出血； 妊娠時(shí)下腹中線有褐色素。 腹部和腰部不規(guī)則斑片狀色素沉著，多發(fā)性N纖維瘤。,3.腹紋,白紋見(jiàn)于肥胖者或經(jīng)產(chǎn)婦女。 妊娠紋出現(xiàn)于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡藍(lán)色或粉紅色，產(chǎn)后則轉(zhuǎn)為銀白色而長(zhǎng)期存在。,紫紋：皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）增多，除下腹和臀部外，還見(jiàn)股外、肩背部。,4.疤痕：外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡 5.疝：腹內(nèi)、腹外（多見(jiàn)）；臍疝，切口疝，白線疝； 股疝，腹股溝斜疝。,6.體毛 男性胸前體毛可延續(xù)臍部。男、女腹部體毛分布

10、 。 多、或女性呈男性分布：皮質(zhì)醇增多癥； 少：垂體功能減退、粘液性水腫、性腺功能減退等。,7.上腹部搏動(dòng)：由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而來(lái)，可見(jiàn)于正常人較瘦者 8.臍部 漿液性、膿性分泌物：炎癥；有尿味，潰爛，堅(jiān)硬。,觸 診,是腹部檢查的主要方法 腹部疾病確診的主要依據(jù) 驗(yàn)證視診所見(jiàn)，指導(dǎo)叩診和聽(tīng)診性,準(zhǔn)備,1.患者準(zhǔn)備: 2.醫(yī)生準(zhǔn)備： 3.觸診手法:自左下逆時(shí)針或自健康一側(cè)始。觀察反應(yīng)與表情，以安慰和解釋。,淺觸診法（腹壁下陷1CM）,手掌輕放在腹壁，利用掌指關(guān)節(jié)的輕輕進(jìn)行滑行觸摸，如緊張度、抵抗感、表淺壓痛、腫塊、博動(dòng)、腹壁上腫物。,深部觸診（下陷大于2cm）。 深壓觸診：壓痛、反跳痛 滑行觸診

11、法： 腹壁放松，緩慢腹式呼吸,用手掌和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，逐步加壓以觸摸臟器或腫塊的形態(tài)、大小。,鉤指觸診法： 用于腹壁薄者及兒童。 醫(yī)生右手指鉤狀，放在病人右下胸，病人腹式呼吸，鉤指指尖迎觸下移的肝緣。,沖擊觸診法（浮沉） 大量腹水時(shí) 醫(yī)生右手2-4指并攏，與腹壁垂直，快速連續(xù)沖擊，將腹水沖開(kāi)，臟器上浮，可以觸及臟器大小及表面。,深壓觸診法 方法: 醫(yī)生以手指深壓腹部一定位置，明確有無(wú)壓痛，突然放開(kāi)，疼痛加劇為反跳痛。,雙手觸診法 左手在病人腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，向前頂推器官，配合呼吸，右手向下觸摸，如腎，脾觸診。,一 腹壁緊張度,正常人腹壁柔軟，易壓陷，為腹壁柔軟。 部分不習(xí)慣觸摸或怕癢可致腹

12、肌痙攣。 (一)腹壁緊張度增加,1.全腹壁緊張度增加 (1)腹內(nèi)容物增加 ：腹水 脹氣腹部飽滿，無(wú)肌痙攣，無(wú)壓痛。 (2)急性彌漫性腹膜炎：板狀腹，壓痛、反跳痛。,.,(3)慢性彌漫性腹膜炎：揉面感，柔韌、有抵抗力，TB，Ca. 2.局部腹壁緊張：見(jiàn)于相應(yīng)部位臟器炎癥波及腹膜而引起,上腹、左上腹肌緊張：急性胰腺炎 右上腹肌緊張：急性膽囊炎 右下腹肌緊張：急性闌尾炎，胃穿孔 老年體弱注意體征不明顯。,腹壁緊張度減低：,腹壁松馳無(wú)力,失去彈性。 全腹緊張度減低：慢性消耗性疾病,大量放腹水,年老體弱,脊髓損傷所致腹肌癱瘓,重癥肌無(wú)力等. 局部緊張度減低：局部的腹肌癱瘓或缺陷,二 壓痛及反跳痛,1.正

13、常腹部觸摸時(shí)不引起疼痛 2腹腔臟器的炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激等均可引起壓痛，提示病變所在。,常見(jiàn)壓痛點(diǎn)：闌尾炎、膽囊炎 3.反跳痛及其臨床意義； 腹膜刺激癥（三聯(lián)），肌緊張、壓痛、反跳痛;,腹部常見(jiàn)疾病壓痛點(diǎn),三 臟器觸診,肝臟觸診：下緣、表面 1. 觸診體位 2. 觸診手法 單手 雙手 沖去法 鉤指3. 注意事項(xiàng),(一) 肝臟觸診 四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣平行地放在右上腹部估計(jì)肝下緣的下方，呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部；,吸氣時(shí)，手指緩慢抬起朝肋緣迎觸下移的肝緣，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止 鎖骨中線、正中線。,注意事項(xiàng)： （1)常用示指外側(cè)指腹接觸肝臟. (2)

14、腹直肌發(fā)達(dá)者右手宜置于腹直肌外緣向上觸診.,(3）需密切配合呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)手上臺(tái)慢于腹壁抬起，吸氣時(shí)手提前下壓。 初始觸診部位原則上從估計(jì)肝下緣，或平臍，右上腹飽滿時(shí)髂前上棘平面開(kāi)始.,4)大量腹水時(shí) 可用浮沉觸診法. 易誤診為肝下緣:橫結(jié)腸, 腹直肌腱劃, 右腎下極.,其它方法,雙手觸診法 ：右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，吸氣時(shí)肝臟更易碰到右手指。 鉤指觸診法 適用于兒童和腹壁薄軟者。,觸診內(nèi)容,(1)大?。?腹壁松軟者右肋弓下小于1.0Cm，劍突下多在3.0Cm以內(nèi)。 肝下移，縮小及彌漫性和局限性增大的意義 (2)質(zhì)地 ： 分三級(jí)；,（3)

15、邊緣和表面狀態(tài)：肝邊緣圓鈍、肝邊緣銳利、肝邊緣不規(guī)則、肝呈明顯分葉狀者。,(4)壓痛：彌漫性壓痛見(jiàn)于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見(jiàn)于較表淺的肝膿腫。 肝-頸靜脈回流征。,(5)搏動(dòng) 單向性、擴(kuò)張性（三尖瓣關(guān)閉不全） (6)肝區(qū)磨擦感,(7)肝震顫 浮沉觸診法。 急性肝炎 肝瘀血 。,脂肪肝 ； 肝Ca 等。,圖,脾臟觸診,正常脾不能觸及。 脾臟明顯腫大而位置表淺時(shí)，用單手觸診法； 較深，用雙手觸診法。,仰臥位：右手與肋弓垂直 在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，用雙手觸診。,脾臟的觸診,.測(cè)量方法：cm,第線 第線 第線 臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。,圖,鑒別,下

16、列臟器在左肋緣下也能觸及,應(yīng)與脾臟鑒別: 增大的左腎; 腫大的肝左葉; 胰尾部囊腫; 脾曲腫瘤。,注意質(zhì)地、邊緣、表面、壓痛及摩擦感 脾臟輕度腫大：急性肝炎、傷寒，瘧疾、TB，一般較軟。,中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、溶血性黃疸、淋巴瘤等，一般較硬。 高度腫大： 光滑：慢粒，慢性瘧疾等；不光滑有結(jié)節(jié)：淋巴瘤，惡組；,有囊性感：脾囊腫； 有壓痛 ：膿腫、梗死； 摩擦感：脾周圍炎、脾梗塞。,膽囊觸診,正常膽囊 不能觸及； 可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進(jìn)行；,膽囊腫大時(shí), 在右肋下, 腹直肌外緣處觸及, 一般呈梨形或卵圓形, 張力較高, 常有觸痛, 隨呼吸上下移動(dòng).,腫大有囊性感 ，壓痛，膽

17、囊炎； 無(wú)壓痛，壺腹部腫瘤。 腫大有實(shí)性感，膽石癥、膽囊癌。,.courvoisier sign:,胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽管阻塞, 黃疸進(jìn)行性加深, 膽囊顯著增大, 但無(wú)壓痛.（無(wú)痛性膽囊增大征）。,Murphy sign 又稱莫菲氏征,方法: 醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，患者緩慢深吸氣，在吸氣過(guò)程中患者因疼痛而突然屏氣，為膽囊觸痛。,腎臟觸診,雙手觸診法, 患者平臥或立位. 方法: (1)觸診右腎時(shí)，立于患者右側(cè)，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣進(jìn)行深部觸診右腎，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。,（2）.觸左腎的方法.觸診左腎時(shí)，左

18、手越過(guò)患者腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法觸診。 (3).腹壁較厚或配合不協(xié)調(diào)用沖擊觸診法.或站立位、坐位或側(cè)位觸診。,正常人腎臟一般不能觸及:,(1)深吸氣時(shí)能觸及1/2腎臟時(shí)為腎下垂；腎臟腫大見(jiàn)于腎盂積水、腎腫瘤、多囊腎等. (2)左腎下垂應(yīng)與脾腫大相鑒別;右腎下垂應(yīng)與肝腫大鑒別.,腎臟及尿路疾病壓痛點(diǎn),當(dāng)腎臟及尿路有炎癥或其他疾病時(shí),可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn),圖,肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn) 、季肋點(diǎn)： 腎盂腎炎、腎膿腫、TB的壓痛部位。 叩擊痛：炎癥深隱于腎內(nèi)； 上、中輸尿管點(diǎn)壓痛 ：結(jié)石、TB、化膿性炎癥。,膀胱觸診,膀胱于盆腔內(nèi),空虛時(shí)難觸及; 當(dāng)膀胱充盈時(shí), 可在下腹中部

19、觸及按壓時(shí)憋脹有尿意的囊性腫物. 單手滑行觸診：仰臥屈膝位, 醫(yī)生用右手自 臍向恥骨方向觸摸。,膀胱脹大： 尿道梗阻及其他各種原因（截癱，腰麻、昏迷）所致尿儲(chǔ)留；導(dǎo)尿后腫物消失,可確定。,妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。 膀胱結(jié)石、腫瘤 雙手觸診。,胰腺觸診,位于腹膜后,位置深；在上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎處,胰頭及胰頸約于中線偏右；胰體、尾在中線偏左。,上腹中部或左上腹橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者：急性胰腺炎 左腰發(fā)藍(lán)：出血壞死胰腺炎 。 胰腺癌 ； 胰腺囊腫。,腹部腫塊,正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu) 1.腹直肌肌腹及腱劃 ； 2.腰椎椎體及骶骨岬；,3.乙狀結(jié)腸糞塊 ； 4.橫結(jié)腸 ；

20、 5.盲腸 。,腹部異常包塊及注意事項(xiàng),1.部位 2.大小 3.形態(tài) 表面 邊緣,4.質(zhì)地與硬度 5.壓痛 6.搏動(dòng) 7.移動(dòng)度 腫塊與皮膚及腹壁的關(guān)系,液波震顫,1.概念2.檢查方法 3.臨床意義：腹水30004000ML。,振水音,(一)檢查方法 (二)臨床意義 ：幽門梗阻、胃擴(kuò)張。,叩 診,作用: 叩知臟器的大小、叩痛、胃腸道充氣情況、腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和腫塊等。 叩診的手法:直接叩診法,間接叩診法。,腹部叩診音,正常叩診音 ：鼓音。 臨床意義：肝、脾極度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時(shí)，鼓音范圍縮小，出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟?胃腸高度脹氣和胃腸穿孔，則鼓音范圍增大。,肝臟及膽囊叩診,肝上、下界的叩診：三線 正常的肝上、下界： 上界右鎖骨中線第五肋間,右腋中線：第七肋間 右肩胛