ICU操作常規(guī)[文書借鑒]

1、重癥醫(yī)學(xué)科操作診療常規(guī)目 錄氣道管理4機(jī)械通氣技術(shù)6動(dòng)脈靜脈導(dǎo)管置入術(shù)11血液凈化技術(shù)18纖維支氣管鏡應(yīng)用24超聲技術(shù)25一、心臟超聲常用技術(shù)25二、肺部超聲技術(shù)27神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)28呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)30微循環(huán)監(jiān)測(cè)42血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)43氣道管理與管插管適應(yīng)鉦1.氣道梗阻存在急性呼吸道阻塞、損傷、狹窄和氣管食管瘺等，影響 通氣。2.氣道保護(hù)能力受損(1)意識(shí)不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。(2)意識(shí)尚可，下呼吸道分泌物過多或氣道出血，自主清除能力較差。3.嚴(yán)重呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和呼吸治療(1)需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。(2)無創(chuàng)通氣失敗或療效不佳者。(3)中樞或其他原因?qū)е碌牡屯鉅顟B(tài)。(4

2、)呼吸功過大，對(duì)循環(huán)造成影響。經(jīng)n與管插管禁忌證1.張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管。2.嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎和喉頭黏膜下血腫。3.頭頸部無法后仰（如疑有頸椎骨折等)。經(jīng)鼻盲探與管插管適應(yīng)迓通常用于不適合經(jīng)口氣管插管者。經(jīng)髯盲探與管插管禁忌證1.顱底骨折。2.嚴(yán)重鼻或頜面骨折。3.鼻或鼻咽部梗阻。4.凝血功能障礙。困難與道的評(píng)估1.頸部活動(dòng)度（排除可能存在頸髓損傷的患者）最大限度地屈頸到伸頸 的活動(dòng)范圍，正常值90，若80可能存在插管困難。2.舌咽部組織的可見度最大張口位伸舌后根據(jù)檢查者所見患者軟腭、懸 雍垂、咽后壁的可見度判斷是否存在困難插管。I級(jí)：可見軟腭、懸雍垂和咽后 壁；n級(jí)：可見軟

3、腭、咽峽弓和懸雍垂；nr級(jí)：可見軟腭和懸雍垂根部；iv級(jí)可見 軟腭。m、iv級(jí)可能存在插管困難。3.甲頦間距頸部完全伸展時(shí)，甲狀腺切跡至頦突的距離，若S6.5cm,插 管無困難；若6Cm，經(jīng)口氣管插管存在困難。4.張口度最大張口時(shí)，上下門齒之間的距離。正常值約4.5cm;若3cm， 存在插管困難。5.Cormack及Lehane分級(jí)根據(jù)喉鏡下所見分為：I級(jí)，聲門可完全顯 露；n級(jí)，僅能見到聲門后聯(lián)合；m級(jí)，僅能見到會(huì)厭的頂緣；IV級(jí)，看不到喉頭 的任何結(jié)構(gòu)。in、iv級(jí)可能存在插管困難。與管插管溶備1.有活動(dòng)義齒者應(yīng)先取下義齒。2.選擇合適氣管導(dǎo)管，一般成人男性用導(dǎo)管內(nèi)徑為7.58.0mm，女

4、性為 7_07.5mm, 了解氣囊有無漏氣。3.采用面罩和簡易呼吸囊、呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，給患者純氧吸入45分鐘。 使Sp02達(dá)到最大，方可考慮開始插管。4.患者體位若無禁忌，患者取仰臥位，肩背部墊高約10cm，頭后仰，頸 部處于過伸位，使口腔、咽喉部和氣管接近一條直線，便于插入氣管插管。5.般選用芬太尼、咪唑安定和丙泊酚等快速、短效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，對(duì) 循環(huán)不穩(wěn)定者，也可選用氯胺酮和依托迷酯，并準(zhǔn)備好多巴胺和麻黃堿等升壓 藥物。6.預(yù)計(jì)困難插管者也可靜脈使用琥珀膽堿或維庫溴銨等藥物后再進(jìn)行 插管。7.生命體征監(jiān)測(cè)插管過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓和經(jīng)皮血氧 飽和度，當(dāng)經(jīng)皮血氧飽和度低于90%，

5、特別是低于85%時(shí)，應(yīng)立即停止操作，重 新面罩給氧，每次插管時(shí)間不應(yīng)超過40秒。經(jīng)n與管插管步驟1.從右側(cè)口角置入喉鏡，把舌體擋在左側(cè)，分泌物較多者先清潔上呼吸道。2.逐步進(jìn)入后頸，觀察聲門的解剖標(biāo)志物，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貕浩拳h(huán)狀軟骨 使食道閉合。3.看到聲門后，輕柔插入氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度，確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管。4.置入牙墊后退出喉鏡，確認(rèn)插管深度，調(diào)整氣囊壓力，固定氣管插管。確U導(dǎo)管位重方法1.監(jiān)測(cè)患者呼出氣二氧化碳濃度，如導(dǎo)管在氣管內(nèi)，可見呼氣時(shí)呈現(xiàn)有二 氧化碳呼出的方波；并觀察經(jīng)皮血氧飽和度情況。2.用聽診器聽上胸部和腹部的呼吸音，兩側(cè)胸部呼吸音應(yīng)對(duì)稱且胸部呼吸 音較腹部強(qiáng)。3.通過呼吸機(jī)或

6、麻醉機(jī)呼吸流速波形判斷導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)，或以纖維 支氣管鏡插入氣管導(dǎo)管檢查。4.拍攝X線胸片，氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端與隆突的距離應(yīng)當(dāng)為24cm或?qū)Ч芗舛?位于第4胸椎水平。經(jīng)與管插管的并發(fā)癥1.牙齒脫落、上下唇和牙齦損傷。2.氣管插管中或插管后出現(xiàn)血壓下降。3.氣道梗阻。4.導(dǎo)管異位（食管和右主支氣管）。5.咽喉部軟組織或聲帶撕裂、杓狀軟骨脫位和氣管損傷。6.誤吸。與管插管不暢的評(píng)估及處理1.患者氧合突然下降。2.呼吸機(jī)高壓報(bào)警。3.循環(huán)不穩(wěn)或急劇變化。4.吸痰管插入不順利。5.聽診肺雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱（雙腔氣管插管時(shí)尤其應(yīng)注意右上肺聽診情況)。出現(xiàn)上述任何一種、幾種或其他提示氣道不暢的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即并

7、首先檢 查氣管插管位置及通暢度（包括應(yīng)用纖維支氣管鏡、可視喉鏡或普通喉鏡下直 視)。若無法有效解除氣管插管梗阻情況，應(yīng)在準(zhǔn)備好氣管切開的情況下，緊急 重新插入氣管插管。機(jī)械通氣技術(shù)一、呼吸機(jī)設(shè)置常規(guī)(-)患者入室前呼吸機(jī)設(shè)置流程1.呼吸機(jī)的檢測(cè)（氧源，空氣泵，電源，管道密閉性，管路安裝，濕化罐的評(píng)價(jià))。2.如知道患者基礎(chǔ)呼吸機(jī)條件，先按該條件設(shè)置。3.未知呼吸機(jī)條件的設(shè)置流程根據(jù)患者的情況確定輔助或控制，定容或 定壓通氣。根據(jù)選擇的通氣模式，確定流速波形，一般定容通氣為方波，定壓通 氣為減速波。定容通氣需進(jìn)一步設(shè)置峰流速，一般3060L/min;定壓通氣設(shè)置 壓力上升時(shí)間50%75%。4.81

8、2ml/kg計(jì)算預(yù)設(shè)潮氣量，呼吸頻率1525bpm,分鐘通氣量7 10L/min。5.吸呼比一般1 :1.51 : 2。6.根據(jù)不同的呼吸機(jī)模式，選擇流速波形。7.調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度，流量觸發(fā)卜3L/min,壓力觸發(fā)-2-0.5cmH2O。8.吸入氧濃度，根據(jù)患者具體情況設(shè)置。9.設(shè)置PEEP水平一般35cmH20。10.連接模式肺評(píng)價(jià)呼吸機(jī)是否正常工作，有無漏氣等。(二）患者入室后設(shè)置方式1.如有條件所有患者都應(yīng)先進(jìn)行呼吸功能測(cè)定(1)氣道壓力：峰值壓力，一般不宜超過3540cmH2O;平臺(tái)壓力：為吸 氣末屏氣時(shí)的氣道壓力（患者無自主呼吸，容量控制通氣，行吸氣末暫停35秒)，一般維持平臺(tái)壓35c

9、mH20;平均氣道壓：間接反映平均肺泡壓力；內(nèi)源性 PEEP:呼吸機(jī)設(shè)定PEEP為零（zeep)的情況下呼吸末暫停，測(cè)定的內(nèi)源性peep (無自主呼吸完全控制通氣患者)。(2)氣道阻力：根據(jù)氣道峰值壓力，吸氣峰流速，吸氣平臺(tái)壓力計(jì)算。也可 由床旁呼吸監(jiān)護(hù)儀直接測(cè)定。(3)肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性=潮氣量K平臺(tái)壓-呼吸末正壓)；動(dòng)態(tài)順應(yīng)性= 潮氣量K吸氣峰壓值-呼氣末正壓）（正常值0.2L/cmH2O)。(4)肺開放評(píng)價(jià)，患者入室后相應(yīng)的呼吸機(jī)條件測(cè)定血?dú)?，評(píng)價(jià)氧合指數(shù)是 否達(dá)到400,如未達(dá)到可積極行肺開放（具體方法見相應(yīng)章節(jié))。(5)如條件允許，可進(jìn)行P-V曲線描記，臨床最常應(yīng)用呼吸機(jī)法（具體見

10、相 關(guān)章節(jié))，某些呼吸機(jī)可通過低流速法描記連續(xù)的靜態(tài)P-V曲線（描記P-V曲線 時(shí)患者需要鎮(zhèn)靜肌松)。2.入ICU后即刻進(jìn)行血?dú)夥治?，之后根?jù)血?dú)馇闆r調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 (通氣30分鐘后復(fù)查血?dú)馀袛鄥?shù)設(shè)置是否合適，主要評(píng)價(jià)通氣和氧合)，以此 類推，如調(diào)整呼吸機(jī)條件，應(yīng)30分鐘內(nèi)通過血?dú)庠u(píng)價(jià)參數(shù)是否合適。評(píng)價(jià)機(jī)械通氣對(duì)全身其他器官功能影響（包括循環(huán)系統(tǒng)、腎臟和中樞神經(jīng) 系統(tǒng))，目前主要是對(duì)循環(huán)方面的影響，具體可見心肺相關(guān)性章節(jié)討論。二、高頻振蕩通氣的應(yīng)用流程(一）上機(jī)之前的準(zhǔn)備事宜1.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)患者血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)維持穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓應(yīng)該至少要 達(dá)到 75mmHg。2.pH應(yīng)大于7.2。3.患

11、者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和肌松藥物。4.確保患者有最近的肺部影像學(xué)檢查結(jié)果。5.考慮患者床墊的類型，如果可能，需要適當(dāng)加固患者的床墊。6.確認(rèn)患者是否需要像CT和MRI之類的非常規(guī)檢查項(xiàng)目。如果需要的 話，那么應(yīng)該在給患者進(jìn)行高頻通氣之前完成這些檢查。7.如果使用封閉式吸痰裝置，應(yīng)確保與管路連接正確，在給患者上機(jī)之前 應(yīng)做好氣道清理。8.在給患者上機(jī)之前與家屬做好良好的溝通和解釋工作，比如在上機(jī)過程 中會(huì)出現(xiàn)的噪音以及胸部振動(dòng)的情況。9.實(shí)施肺開放策略可以借助振蕩器或者使用肺復(fù)張手法。(二）患者管路校準(zhǔn)校準(zhǔn)管路的工作必須在實(shí)施通氣之前完成。校準(zhǔn)的目的在于即使是管路存在漏氣也能保證壓力。在將患

12、者連接到呼吸機(jī)之前就應(yīng)該完成校準(zhǔn)。1.在患者管路Y形管處插入阻塞器并且打開基礎(chǔ)流量。2.旋轉(zhuǎn)ADJUST旋鈕到最大。3.設(shè)置氣道高壓報(bào)警到59cmH20。4.設(shè)置偏流到20 LPM(球形刻度在中間線，需彎腰觀察)。5.按住RESET按鈕（此時(shí)振蕩器應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài))。6.觀察氣道平均壓，調(diào)整患者管路或校準(zhǔn)螺絲使壓力維持在3943cmH20。 在調(diào)節(jié)校準(zhǔn)螺絲之前，確保管路沒有漏氣，基礎(chǔ)流量維持在20 LPM且管路連接正確。調(diào)整校準(zhǔn)螺絲時(shí)請(qǐng)小心，不要過分旋緊，以免損壞。(三）呼吸機(jī)性能校準(zhǔn)呼吸機(jī)性能檢測(cè)能夠保證其正常工作運(yùn)行。在給患者連接高頻通氣呼吸機(jī) 之前就要完成校準(zhǔn)。1.在患者管路Y形管處插入阻

13、塞器并打開基礎(chǔ)流量。2.旋轉(zhuǎn)ADJUST旋鈕到12點(diǎn)鐘的位置。3.設(shè)置基礎(chǔ)流量到30 LPM。4.按住Reset并保持，調(diào)節(jié)氣道平均壓至2931cmH20。5.設(shè)置頻率為6Hz,吸氣時(shí)間百分比33%,按壓START/STOP鍵開啟振蕩器。6.設(shè)置振幅為6.0。(四）初步設(shè)置和調(diào)節(jié)1.設(shè)置基礎(chǔ)流速在2540LPM。2.設(shè)置平均氣道壓(mPaw)比常規(guī)機(jī)械通氣平均氣道壓高出5cmH20。3.初始設(shè)置振幅4.0,調(diào)節(jié)振幅直至肺部振動(dòng)（可以觀察到從鎖骨下到骨盆 上的體表振動(dòng)并可觸及)。4.初始設(shè)置振蕩頻率在56Hz。5.設(shè)置吸氣時(shí)間百分比為33%。6.對(duì)于pH88%；4.患者應(yīng)該在以上設(shè)置的情況下處于

14、穩(wěn)定狀態(tài)，并能夠在短時(shí)間吸痰操作 后氧飽和度不出現(xiàn)明顯下降；5.肺部影像學(xué)檢查結(jié)果改善。撤機(jī)與抜管1.是否符合撤機(jī)的指標(biāo)(1)評(píng)價(jià)引起機(jī)械通氣的因素是否去除或好轉(zhuǎn)。(2)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。(3)有自主的呼吸能力。(4)氧合及通氣的指標(biāo)。2.呼吸中樞興奮性評(píng)價(jià)（平均吸氣流速和口腔閉合壓力Pai)(1)平均吸氣流速。(2)(Pai)為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣0.1秒鐘時(shí)的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。當(dāng)Pai 大于6cmH2時(shí)，脫機(jī)困難。3.呼吸肌功能評(píng)價(jià)(1)最大吸氣壓：正常男性（13032)cmH2O,正常女性（9825)cmH20; 可以通過呼吸功能監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)定，也可以通過呼吸機(jī)，患者吸氣時(shí)按住呼吸 機(jī)

15、吸氣保持鍵，要求患者做最大吸氣努力，氣道壓力下降到最大水平。用來評(píng) 價(jià)吸氣肌功能和指導(dǎo)患者脫機(jī)。(2)最大呼氣壓：患者呼氣時(shí)，按住呼氣保持鍵，要求患者最大努力呼氣，氣 道壓力下降最大水平。正常值男性（23047)cmH2O,女性（16529)cmH20。(3)肺活量：平均吸氣壓力和壓力時(shí)間指數(shù)等，但應(yīng)用在重癥患者比較難以 配合。4.SBT試驗(yàn)的實(shí)施及評(píng)價(jià)指標(biāo)3分鐘SBT,呼吸淺快指數(shù)：呼吸頻率/潮氣量105,呼吸頻率35次/分；心率140bpm或變化20%，無 新發(fā)的心律失常；動(dòng)脈血?dú)庋躏柡投?0%,如出現(xiàn)上述情況，則SBT失敗。如3分鐘SBT成功，繼續(xù)進(jìn)行30分鐘SBT，如患者可以耐受，可考

16、慮脫機(jī) 成功（評(píng)價(jià)指標(biāo)同上段3分鐘SBT評(píng)價(jià)方法)。如SBT成功，進(jìn)一步評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力和氣道通暢情況（如漏氣試驗(yàn)等) 才考慮拔除人工氣道，否則應(yīng)定期評(píng)價(jià)，短期無法拔除者應(yīng)考慮建立永久人工 氣道。如SBT失敗，應(yīng)予以充分的機(jī)械通氣支持緩解呼吸機(jī)疲勞，進(jìn)一步尋找原 因（患者精神狀態(tài)評(píng)價(jià)，循環(huán)容量的評(píng)價(jià)，是否需要進(jìn)一步的支氣管擴(kuò)張等)。待上述因素去除后可再次嘗試SBT,建議一天進(jìn)行1次SBT。動(dòng)脈靜脈導(dǎo)管置入術(shù)第一節(jié)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)一、動(dòng)脈穿剌的適應(yīng)證(一）重度休克及危重患者需經(jīng)動(dòng)脈輸液或輸血，以爭取時(shí)間，提高血壓， 改善心、腦、腎等重要器官的供血。(二）危重及大手術(shù)患者需直接做動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。(三）

17、需動(dòng)脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈乳酸監(jiān)測(cè)等。(四）經(jīng)動(dòng)脈穿刺實(shí)行選擇性動(dòng)脈造影，或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療。二、動(dòng)脈穿剌禁忌證(一）有出血傾向。(二）穿刺局部有感染。(三）若該動(dòng)脈是某肢體或部位唯一的血液供應(yīng)來源，不得在此做長時(shí)間動(dòng) 脈內(nèi)置管。(四）橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，陽性者不得做穿刺。三、橈動(dòng)脈穿剌置管術(shù) ()穿刺路徑橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)，橈骨莖突內(nèi)下方，可觸及搏動(dòng)，是觸摸脈搏的部位。患 者腕部伸直，掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手掌橫紋上12cm的動(dòng)脈搏 動(dòng)處。(二）穿刺步驟1.通常選左手。2.將患者手和前臂固定，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60。3.術(shù)者左手中指觸

18、及橈動(dòng)脈，在橈骨莖突近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽 拉，穿刺點(diǎn)在兩手指間。4.常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%普魯卡因或2%利多卡因局部麻醉后，術(shù)者 右手持針，與皮膚呈15進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)中指觸及的橈動(dòng)脈方向，在接近動(dòng)脈時(shí)才刺 入動(dòng)脈。5.如有血液從針尾涌出，即可刺入導(dǎo)引鋼絲；如無血液涌出，可徐徐退針， 直至有血液涌出，表示穿刺成功。6.經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料導(dǎo)管，并固定導(dǎo)管，即可測(cè)壓。(三）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，還應(yīng)做好以 下幾點(diǎn)：(1)每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防 凝血。(2)管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防

19、動(dòng)脈 栓塞。(3)動(dòng)脈置管時(shí)間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng) 及早拔除。(4)防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生 理鹽水漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的 滴入。2.保持測(cè)壓管路的通暢(1)妥善固定套管、延長管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。(2)應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作(1)穿刺部位每24小時(shí)用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜 覆蓋，防止污染，局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。(2)自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)格消毒，不得 污染。(3)測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌

20、狀態(tài)。4.防止氣栓發(fā)生在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi) 造成氣栓形成。5.防止穿刺針及測(cè)壓管脫落穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其在患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防其自行脫落。6.拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，則需加壓包 扎至完全止血，以防形成血腫。7.嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、滲血，隨時(shí)觀察患肢血液循環(huán)情況，注意局 部皮膚顏色、溫度及濕度等。四、股動(dòng)脈穿剌置管術(shù)(_)穿刺路徑股動(dòng)脈由髂外動(dòng)脈延續(xù)，行于股三角內(nèi)，下降至胭窩移行為靦動(dòng)脈?；颊哐?臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。(二）穿刺步驟在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12cm處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，用

21、左手示指、中指放在 動(dòng)脈搏動(dòng)表面，示指與中指分開，穿刺點(diǎn)選在兩手指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及 局部麻醉，右手持針，與皮膚呈45進(jìn)針，其余同橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。(三）注意事項(xiàng)1.留置管在股動(dòng)脈內(nèi)勿過短，留置管應(yīng)固定牢固，操作中勿用力牽拉留置 管，避免留置管從股動(dòng)脈脫出或移位。2.導(dǎo)管轉(zhuǎn)折處應(yīng)有一定的角度，避免打折。3.拔針過程中應(yīng)緊頂針?biāo)ǎ苑阑匮斐蓪?dǎo)管阻塞。第二節(jié)深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)一、中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈穿刺置管是臨床常見的一種重要的有創(chuàng)診療操作，主要使用于測(cè) 量中心靜脈壓、監(jiān)測(cè)右心負(fù)荷和長期靜脈輸液及腸外營養(yǎng)等。穿刺路徑有頸內(nèi) 靜脈、鎖骨下或股靜脈。()適應(yīng)證1.各類重癥休克、脫水、失血、

22、血容量不足和其他危重患者等無法做周圍 靜脈穿刺者。2.需接受大量快速補(bǔ)充血容量或輸血的患者。3.需長期靜脈輸注高滲或有刺激性液體及實(shí)施完全腸外營養(yǎng)者。4.經(jīng)中心靜脈安置心臟臨時(shí)起搏器。5.利用中心靜脈導(dǎo)管測(cè)定中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入液體的量和速度。6.需長期多次靜脈取血化驗(yàn)。7.對(duì)心肺功能不全和各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)患者進(jìn)行中 心靜脈測(cè)壓、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、心血管造影等各種監(jiān)測(cè)及操作。8.用于血液透析或血液濾過。(二）禁忌證1.穿刺常用部位局部有外傷或感染。2.嚴(yán)重凝血功能障礙。(三）操作技術(shù)1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)(1)血管解剖：頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù) 于

23、乙狀竇，伴隨頸內(nèi)動(dòng)脈下降，初在該動(dòng)脈背側(cè)，后達(dá)其外側(cè)，向下與頸總動(dòng)脈 (偏內(nèi)）、迷走神經(jīng)（偏后）共同位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。該靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨 下靜脈匯合成頭臂靜脈。以乳突尖和下頌角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作 為頸內(nèi)靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段，甲狀軟骨下緣以下再 分為中、下兩段。胸鎖乳突肌位置恒定，其前緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段中點(diǎn)的 距離分別為1.0mm、7.0mm和13.3mm,后緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段中點(diǎn)的距離 分別為 19.4mm、12.7mm 和 9.3mm。(2)穿刺路徑：常用中路穿刺法。中路穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨 頭及鎖骨形成的三角形頂點(diǎn)，穿刺方向指

24、向同側(cè)乳頭，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則 按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。(3)穿刺步驟1)患者取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頸部較短者，頸部墊高使頭后仰。2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉。3)試穿：用局麻針試穿刺，確定穿刺方向及深度。4)置管：用Seldinger法穿刺置管。靜脈穿刺：將18G穿刺針接注射器， 在選定的穿刺點(diǎn)，沿試穿方向進(jìn)針，進(jìn)針過程中注射器略帶負(fù)壓。通暢地抽得 暗紅色靜脈血后，將穿刺針固定，防止針尖移動(dòng)；置入導(dǎo)絲：將導(dǎo)絲從注射器 尾部送入血管內(nèi)，之后退出穿刺針及注射器；旋入擴(kuò)張子：置入擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)撐 緊穿刺部位皮膚，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張子單方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，避免擴(kuò)張 子進(jìn)入靜

25、脈。用尖刀切皮時(shí)應(yīng)背向?qū)Ыz，避免將其切斷。退出穿刺針及擴(kuò)張子 時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)絲固定不動(dòng)，檢查導(dǎo)絲深度，確定其在血管內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)絲前端已通過 針尖時(shí)，勿單獨(dú)將導(dǎo)絲抽回，以免將其割斷或損壞；置入導(dǎo)管：將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲 置入深靜脈，置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲尾端必須伸出導(dǎo)管末端，導(dǎo)管進(jìn)入血管，初步調(diào)節(jié) 好深度，將導(dǎo)絲拉出；沖洗導(dǎo)管：從導(dǎo)管內(nèi)回抽血，證實(shí)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)后，立 即用含肝素的生理鹽水沖洗各管腔以防止血栓形成，并調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。5)固定：將導(dǎo)管固定，覆蓋敷料。2.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)(1)血管解剖：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長34cm, 直徑12cm,由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯

26、合形成 頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角稱為靜脈角。近胸骨角的右側(cè)，兩條頭 臂靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下??；后方則為鎖 骨下動(dòng)脈，動(dòng)靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開；下方第1肋內(nèi)后方為胸 膜頂。鎖骨下靜脈下厚壁與胸膜僅相距5mm,該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第 1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置固定，不易發(fā)生移 位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣導(dǎo)致氣栓。在鎖骨近 心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。(2)穿刺路徑：鎖骨下路徑。穿刺點(diǎn)位于鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界鎖骨下 lcm處，針頭朝向胸骨上切跡。進(jìn)

27、針深度一般為6cm。(3)穿刺步驟1)患者肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取平臥位。2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉。3)按鎖骨下路徑穿刺。4)其余同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。3.股靜脈穿刺置管術(shù)(1)血管解剖：股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)，股三角 的上界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長收肌的內(nèi)側(cè)緣，前壁為闊筋膜，后壁凹 陷，由髂腰肌與恥骨肌及其筋膜組成。股三角內(nèi)的血管、神經(jīng)排列關(guān)系是：股動(dòng) 脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。(2)穿刺路徑：患者仰臥，大腿外旋并外展30。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下 23cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)lcm，針尖指向劍突，與皮膚呈45，一般進(jìn)針3 5cm即可。

28、(3)穿刺步驟1)患者取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直外旋，并外展30。2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以1%普魯卡因或2%利多卡因局部麻醉。3)以左手示指、中指、環(huán)指并排尋找到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手以執(zhí)筆 式持穿刺針，于穿刺點(diǎn)頭側(cè)方向與皮膚呈3040進(jìn)皮后緩慢進(jìn)針35cm抽 回血。4)其余同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。4.注意事項(xiàng)1)每次穿刺術(shù)者都要做到心中有數(shù)，動(dòng)作緩慢輕柔，切忌粗暴。2)左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過，左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管，且左肺尖與胸膜頂較右側(cè)高，故臨床多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。3)定位準(zhǔn)確應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕 組織損傷，最好在麻醉過程中同時(shí)確定血管

29、的位置。宜在麻醉針探查到血管后 再用穿刺針進(jìn)行穿刺，不要直接用粗針反復(fù)試探。4)嚴(yán)格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺針的位置及其所經(jīng)過或到達(dá)之處的 解剖結(jié)構(gòu)。5)次未成功，需再次穿刺時(shí)，要使穿刺針退至皮下或完全退出，用生理 鹽水沖洗后再進(jìn)行。重復(fù)在一處穿刺或少退針即改變方向穿刺等，均容易撕裂 血管壁，造成出血。6)判斷動(dòng)靜脈通過血液顏色或血管內(nèi)壓力來判斷動(dòng)靜脈。靜脈血往往 不動(dòng)或持續(xù)緩慢地向后推動(dòng)，血液呈暗紅色。動(dòng)脈血流則可見搏動(dòng)，呈鮮紅色。 在監(jiān)護(hù)儀上，動(dòng)脈波形高而尖，靜脈波形淺而平緩，并分別顯示對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈或靜 脈壓力。7)插入導(dǎo)引鋼絲J形導(dǎo)引鋼絲的彎曲方向必須與預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致， 否則可能出

30、現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。8)導(dǎo)管留置的管理導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/分。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動(dòng)、脫出或凝血，可導(dǎo) 致滴速明顯減慢。剛發(fā)生不久的阻塞，可試用lml生理鹽水沖管；如無效或阻 塞時(shí)間較長，應(yīng)拔除導(dǎo)管。9)拔管后要及時(shí)行穿刺孔壓迫。二、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)(peripheral inserted central catheter, PICC)，是一種 將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入，放置于中心靜脈的方法，是中心靜脈穿刺置 管之后的又一種重要的輸液途徑和置管方式。PICC簡化了中心靜脈的穿刺過 程，降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染概率，延長了導(dǎo)管的留置時(shí)間，廣泛適用

31、 于外科、內(nèi)科和ICU等科室。(一）適應(yīng)證1.需要提供可靠的靜脈通路的患者。2.需要長期連續(xù)或間斷靜脈輸液治療者。3.給予高滲液體或起泡劑者。4.需靜脈輸注刺激性液體或藥物者。5.放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)較高或失敗者。(二）禁忌證1.嚴(yán)重的出凝血功能障礙者。2.穿刺部位或附近組織有感染、皮炎和燒傷等。3.準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的靜脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞或有用于動(dòng)靜脈造瘺 的可能。4.放置導(dǎo)管的上肢有肌肉萎縮。(三）操作方法1.穿刺前準(zhǔn)備(1)向患者解釋操作過程，取得患者同意，使患者盡量處于相對(duì)放松狀態(tài)。(2)測(cè)量并記錄上臂周長。(3)準(zhǔn)備無菌手套及其他穿刺用器具。2.選擇穿刺靜脈，測(cè)量插管長度(1)于

32、上臂中上1/3處扎止血帶，根據(jù)靜脈情況選擇血管，推薦選用肘橫紋 上下2cm處的血管，主要包括貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。(2)測(cè)量患者插管部位到上腔靜脈的長度，以確保導(dǎo)管放置后尖端在上腔 靜脈內(nèi)。方法如下：將上肢從軀干部外展4590,從穿刺部位開始，沿著準(zhǔn)備 選擇的靜脈測(cè)量距離，自預(yù)定穿刺點(diǎn)到鎖骨頭為第一測(cè)量長度，然后向下至第2 肋間為第二測(cè)量長度。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈與右心房開口交界處，并 與上腔靜脈平行。3.穿刺血管(1)穿保護(hù)衣（口罩、潔凈手套和帽子等)，使患者盡可能處于最有利于穿刺 的體位。建立消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序，進(jìn)行局部消毒。(2)準(zhǔn)備好所有穿刺物品：如果使用雙腔導(dǎo)管，

33、將近端導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水 并封住遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水。如果使用單腔導(dǎo)管，將導(dǎo)管腔內(nèi)充滿 生理鹽水。去除導(dǎo)管尖端的保護(hù)套，將導(dǎo)管放置到無菌區(qū)域。(3)暴露穿刺部位：再次使用止血帶，在預(yù)定穿刺點(diǎn)上方扎止血帶以膨脹血 管，使穿刺靜脈止血，帶無菌手套，鋪巾，暴露預(yù)定穿刺部位。(4)置入可撕裂鞘：使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行穿刺。見回血后，將穿 刺針和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地處于血管內(nèi)。松開止血帶， 固定好鞘并移去穿刺針。檢查血流情況，以防誤穿入動(dòng)脈。(5)放置導(dǎo)管：將導(dǎo)管外無菌保護(hù)套的遠(yuǎn)端向回拉，暴露導(dǎo)管尖端，沿可撕 裂鞘送入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管入血管內(nèi)時(shí)，無菌保護(hù)套會(huì)從導(dǎo)管上脫開。當(dāng)導(dǎo)

34、管尖端 大約到達(dá)預(yù)定部位時(shí)，讓患者擺正體位，把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼 在肩部，以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。如果置管過程中遇到阻力， 需重新放置管和（或）在置管時(shí)輕輕沖洗。在到達(dá)預(yù)定的插管長度之前5cm處， 停止插管?；匕慰伤毫亚剩钡缴酝耆x開患者。拿住可撕裂鞘的兩個(gè)側(cè)翼， 將鞘完全撕開。將導(dǎo)管送到預(yù)定的位置。如果導(dǎo)管帶有導(dǎo)絲，需將導(dǎo)絲從導(dǎo)管尾端抽出。4.固定導(dǎo)管(1)檢查導(dǎo)管位置：用注射器通過導(dǎo)管抽取血液，證實(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi)，用足 量的生理鹽水沖洗管腔以保證無殘留血液。不使用的管腔用肝素帽封好。(2)固定：使用導(dǎo)管夾、固定夾和膠貼固定導(dǎo)管。用透明貼膜保護(hù)局部穿刺 點(diǎn)。固定留在

35、體外的導(dǎo)管，在敷料上注明PICC標(biāo)簽及相關(guān)信息，記錄置管過程。5.確認(rèn)導(dǎo)管的位置(1)胸部X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管的位置。上肢外展90時(shí)，導(dǎo)管前端應(yīng)位于 第2肋間水平。導(dǎo)管尖端不要放入右心房內(nèi)。如果導(dǎo)管尖端位置不正確，應(yīng)調(diào) 整導(dǎo)管，必要時(shí)重新放置。(2)檢查導(dǎo)管進(jìn)入皮膚處導(dǎo)管管身的刻度，并記錄。6.拔除導(dǎo)管(1)向患者解釋操作過程。讓患者處于較舒適的體位，插管上肢外展45 90,插管的上肢下放置一條止血帶，以應(yīng)付導(dǎo)管撕裂、甚至斷裂等情況。(2)沿與皮膚平行的方向慢慢拔除導(dǎo)管。為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻 力時(shí)不要使用暴力。遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷2030分鐘后再沿平行皮膚 的方向慢慢拔除導(dǎo)管。如果

36、仍有阻力，復(fù)查X線片。導(dǎo)管拔除后，測(cè)量和觀察 導(dǎo)管，以確定導(dǎo)管全部被拔除。(3)以無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。(四）注意事項(xiàng)1.選擇穿刺部位首選貴要靜脈，因貴要靜脈走行直且粗大，靜脈瓣較少， 當(dāng)手臂與軀體垂直時(shí)可以以最直接的途徑到達(dá)上腔靜脈。次選正中靜脈，該血 管較粗大，但相對(duì)較短，個(gè)體差異大，靜脈瓣較多，因此穿刺前應(yīng)仔細(xì)定位并避 開穿刺前方的靜脈瓣。第三選擇頭靜脈，該血管前粗后細(xì)，進(jìn)入腋靜脈處有較 大的角度，可能會(huì)引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使患者手臂與軀干垂直有助于操作；該靜 脈行走于肌間溝，可能會(huì)因?yàn)椴僮鲿r(shí)疼痛引起肌肉收縮而導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難。2.穿刺在選定穿刺點(diǎn)進(jìn)針，將針斜面向上進(jìn)行穿刺。見到回血后，再連

37、 同可撕裂鞘一起沿著血管前進(jìn)，確保穿刺鋼針斜面全部置入血管內(nèi)，確認(rèn)可撕 裂鞘全部進(jìn)入血管后方可退出鋼針?？伤毫亚试隗w內(nèi)時(shí)，退出的鋼針不能再次 進(jìn)入鞘內(nèi)，以免切斷鞘管造成栓塞。3.當(dāng)高管進(jìn)入第一測(cè)量長度時(shí)，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺上肢方向并盡量靠近 鎖骨，以防止誤差入頸內(nèi)靜脈。4.輸液前，在X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。5.為了防止導(dǎo)管在使用過程中外移，可采用S形固定，或用專用固定器固 定導(dǎo)管并將其與皮膚固定。局部滲血時(shí)用無菌敷料覆蓋，在不影響治療的情況下穿刺點(diǎn)可用彈力繃帶包扎24小時(shí)。監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)前臂血運(yùn)，出現(xiàn)肢體腫脹、溫 度降低和皮膚色澤改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)打開彈力繃帶。6.在送管過程中出現(xiàn)推進(jìn)困難，如

38、果出現(xiàn)在25cm以內(nèi)，最大的可能是導(dǎo) 管的前端遇到靜脈瓣的阻礙。只需將導(dǎo)管后退2cm左右，稍稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后再向 前推進(jìn)即可。如果出現(xiàn)在30cm以上，可能是淺靜脈匯入腋靜脈時(shí)的角度過小， 外展患者上肢使其軀干之間的角度加大即可。7.導(dǎo)管走行處出現(xiàn)紅、腫、疼痛是置管后無菌性靜脈炎的表現(xiàn)，常是因?yàn)?推送導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作不夠輕柔損傷靜脈內(nèi)膜所致。一旦發(fā)生，應(yīng)抬高患肢，局部加 熱，并鼓勵(lì)患者上肢輕微活動(dòng)。一般持續(xù)23天，特別疼痛的患者可使用止 痛藥。8.在滿足治療要求的前提下，盡量選擇外徑較細(xì)的導(dǎo)管，以減少靜脈血栓 發(fā)生的機(jī)會(huì)。9.通過導(dǎo)管采集血標(biāo)本。4Fr以上的導(dǎo)管可以采集血標(biāo)本，但導(dǎo)管內(nèi)含有 所輸注的液體或

39、肝素鹽水，會(huì)影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性。10.導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。(五）導(dǎo)管的沖洗和封管1.用生理鹽水沖洗管腔，并用生理鹽水封管。2.每次通過PICC導(dǎo)管輸液、輸血、輸注營養(yǎng)液和采血后，均應(yīng)沖洗導(dǎo)管; 導(dǎo)管使用期間每24小時(shí)至少?zèng)_洗封管一次。導(dǎo)管留置期間，建議每24小時(shí)沖 洗并封管一次。血液凈化技術(shù)一、血液凈化治療血液凈化治療：所有連續(xù)或間斷清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，包括: 超濾、血液透析、血液灌流-吸附、血液濾過、腹膜透析、血漿置換和分子吸附再 循環(huán)系統(tǒng)（MARS)等。血液凈化治療的主要目的是清除代謝產(chǎn)物和有害生物活 性物質(zhì)，維持和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血液凈化治療的清除方式主要有4種：

40、彌散、對(duì)流、吸附和置換。血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對(duì)流清除為 主，血液灌流以吸附清除為主，血漿置換以置換方式為主。小分子物質(zhì)（分子量 500D左右）彌散清除效果好，中分子物質(zhì)（分子量5000D左右）對(duì)流清除效果 好，大分子物質(zhì)（分子量50 000D左右）吸附清除效果好。血液凈化的血管通路 包括：動(dòng)-靜脈直接穿刺，動(dòng)靜脈內(nèi)（外）瘺，中心靜脈置管。二、血液濾過()基本原理模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對(duì)流為基礎(chǔ)清除水與溶質(zhì)。血液循環(huán) 可應(yīng)用或不用血泵，將血液通過高通透性膜制成的濾器，由患者的平均動(dòng)脈壓 加濾液側(cè)負(fù)壓（跨膜壓），驅(qū)使水分經(jīng)濾過膜進(jìn)入濾液，溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn) 和水一起穿過透

41、析膜而被清除，再通過輸液裝置，在濾器前或后，補(bǔ)充與細(xì)胞外 液成分相似的電解質(zhì)溶液（置換液），以防容量缺失，達(dá)到血液凈化目的。連續(xù) 腎臟替代治療措施在治療急性腎衰竭和多器官功能障礙綜合征中，與間斷血液 透析相比較的優(yōu)勢(shì)包括：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，中分子物質(zhì)的清除效率高以及具有 炎癥介質(zhì)清除效應(yīng)。(二）適應(yīng)證1.高血容量性心功能不全和急性肺水腫。2.嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒；代謝性堿中毒；高鈉或低鈉血癥、局押血癥、商媽血癥。3.藥物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。4.急、慢性腎衰竭有以下情況時(shí)：低血壓或血液透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定，血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要實(shí)施全靜脈營養(yǎng)，伴有多器官功能障礙綜合征。5.

42、尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢和周圍神經(jīng)病變等。病變與中分子毒素有 關(guān)，可采用血液濾過清除中分子毒素。6.肝性腦病和肝腎綜合征。7.感染性休克。8.急性呼吸窘迫綜合征。9.多器官功能障礙綜合征。(三）并發(fā)癥1.技術(shù)并發(fā)癥(1)血管通路血流不暢。(2)血流量下降和體外循環(huán)凝血。(3)管道連接不良。(4)空氣栓塞。(5)濾器功能喪失。(6)血液凈化不充分。2.臨床并發(fā)癥(1)出血。(2)血栓。(3)循環(huán)功能紊亂。(4)水電解質(zhì)平衡障礙。(5)感染和膿毒癥。(6)生物相容性和過敏反應(yīng)。(7)低溫。(8)營養(yǎng)丟失。三、血液透析(_)原理根據(jù)膜平衡的原理將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸, 兩側(cè)可

43、透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)脈平衡，從而使血液中的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、狐類等中分子物質(zhì)和過多的 電解質(zhì)，通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽 等也可以彌散到血液中，從而清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)。(二）急性腎衰血液透析的指征1.無尿2天或少尿3天。2.每日體重增加2.0kg以上。3.浮腫、肺水腫和胸水。4.惡心、嘔吐。5.出血傾向。6.有神經(jīng)精神癥狀。或?qū)嶒?yàn)室檢查達(dá)到以下指標(biāo)：血清肌酐 707nmol/L;血清尿素氮 28.56mmol/L;血清鉀6.0mmol/L;血清HC03 10.71mmol/L，血清鉀每日上升 1

44、.0mmol/L。(三）相對(duì)禁忌證1.休克或低血壓。2.嚴(yán)重出血傾向。3.心功能不全或嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)。4.惡性腫瘤晚期。5.腦血管意外。6.未控制的嚴(yán)重糖尿病。7.精神失常，不合作患者。(四）常見并發(fā)癥1.首次使用綜合征A型反應(yīng)：在透析開始幾分鐘內(nèi)即可以發(fā)生，輕者僅表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、 咳嗽、流淚、腹痛或腹瀉等，重者出現(xiàn)呼吸困難、心搏驟停，甚至死亡。可能與 過敏有關(guān)。處理：停透析，丟棄透析器和管道內(nèi)的血液，應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì) 激素或腎上腺素。B型反應(yīng)：在透析開始幾分鐘到1小時(shí)發(fā)生，主要表現(xiàn)為胸背痛，應(yīng)注意和 心絞痛鑒別。處理：吸氧，對(duì)癥處置，不必停透析。2.失衡綜合征在透析中、

45、后期或結(jié)束后不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙 及昏迷。主要與透析時(shí)血中尿素氮比腦脊液中下降的快，血腦之間產(chǎn)生滲透壓 差，使水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫有關(guān)。預(yù)防和處理措施：血漿尿素氮不超過 23.6mml/L時(shí)開始透析；首次透析采用低效透析器，不超過3小時(shí)；提高透 析液中鈉濃度，靜滴甘露醇及50%葡萄糖；輕者縮短透析時(shí)間，重者停止透析，對(duì)癥處理。四、抗凝方式1.普通肝素抗凝負(fù)荷量3050U/kg，維持量515U/(kg*h),每46小 時(shí)監(jiān)測(cè)一次部分凝血活酶時(shí)間（APTT)，APTT延長到正常值的1.52.5倍，可 獲得充分的抗凝效

46、果而不產(chǎn)生意外的出血。有易出血傾向，尤其是多發(fā)創(chuàng)傷 和外科手術(shù)后，負(fù)荷量515U/kg，維持量510U/(kg*h)，維持APTT在正常 值。血小板低于5 x 10VL，且APTT延長，可用前稀釋或前/后稀釋法，不必應(yīng) 用肝素。2.低分子肝素抗凝首劑從血路注入3000U,維持劑量2.5lOcg*h),監(jiān)測(cè) 抗Xa活性。3.非肝素抗凝局部檸檬酸鹽抗凝，前列環(huán)素、前列環(huán)素類似物和蛋白酶 抑制劑等。五、腹膜透析(一）原理利用人體生物透析膜（腹膜）作為半透膜，通過向腹腔內(nèi)注入透析液，借助 腹膜兩側(cè)血液和透析液間溶質(zhì)濃度和滲透壓梯度的不同，依靠擴(kuò)散原理，清除 體內(nèi)毒素和過量的水分。(二）適應(yīng)證1.急性腎

47、衰竭。2.慢性腎衰竭急性惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥。3.急性藥物或毒物中毒。4.頑固性心力衰竭。5.頑固性水腫。6.電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。7.對(duì)于伴有休克、心功能不全的急性腎衰竭，需要大量的血管活性藥物維 持循環(huán)者。8.伴有嚴(yán)重出血傾向的患者。9.ARF經(jīng)CRRT治療后全身狀況穩(wěn)定，但腎功能仍未恢復(fù)者，同時(shí)減輕患 者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。10.低溫和高溫。11.其他。也可以治療某些急性肝功能不全、急性胰腺炎及多發(fā)性骨髓瘤等。(三）禁忌證1.絕對(duì)禁忌證腹腔感染或腫瘤等所致腹腔廣泛粘連或纖維化；腹壁廣泛感染、嚴(yán)重?zé)齻蚱つw病。2.相對(duì)禁忌證(1)腹部手術(shù)后3天內(nèi)，腹腔留置引流管。(2)腹腔局限性炎性病灶，合并腹腔

48、感染時(shí)應(yīng)暫停腹膜透析治療。(3)腹腔內(nèi)容嚴(yán)重減小，如高度腸梗阻、晚期妊娠和腹腔巨大腫瘤等。(4)嚴(yán)重呼吸功能不全。(5)精神病患者或不合作者。(6)長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者。(7)疝氣和腰椎間盤突出。(四）并發(fā)癥1.插管并發(fā)癥。2.腹膜炎。3.營養(yǎng)缺失綜合征。4.水電解質(zhì)紊亂。5.高血糖、高血脂與肥胖。6.肺部感染。7.腹痛。8.腹脹。六、血漿置換()原理通過血漿分離裝置，利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾過，棄去患者的 異常血漿，然后將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)，可部分地清 除血漿中所存在的一些致病的物質(zhì)，代謝產(chǎn)物和一些自身免疫病的自身抗體和 毒物亦隨之被剔除。(二）適應(yīng)證1.

49、腎臟疾病(1)抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的腎炎。(2)ANCA陽性的急進(jìn)型腎小管腎炎及肺出血。(3)其他腎小球腎炎，如IgA腎病、紫癜性腎炎和膜增生性腎小球腎炎等。(4)狼瘡性腎炎。(5)腎移植。腎移植前去除淋巴毒抗體、腎移植后的排斥反應(yīng)和腎移植后 復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療。2.血液系統(tǒng)疾病 (1)高黏血癥。(2)溶血性尿毒癥綜合征（HUS)和血栓性血小板減少性紫癜（TTP)。(3)血友病和輸血性紫癜。(4)自身免疫性溶血性貧血。(5)多發(fā)性骨髓瘤的腎損傷。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病(1)重癥肌無力。(2)吉蘭-巴雷綜合征。4.代謝性疾病(1)尚脂血癥。(2)甲狀腺危象。5.肝功能衰竭。6.中毒。7.膿毒血癥。

50、8.重癥炎性及自身免疫性皮膚病。9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。七、血液灌流(_)原理通過將患者的血液從體內(nèi)引出，經(jīng)過體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸 附劑的吸附作用，清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，從而達(dá)到凈 化血液的目的。最常用的吸附材料有活性炭和吸附樹脂。(二）適應(yīng)證1.急性藥物和毒物中毒。2.尿毒癥。3.暴發(fā)性肝衰竭早期。4.自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5.其他疾病，如甲狀腺危象、膿毒血癥，精神分裂癥和牛皮癬等。(三）禁忌證嚴(yán)重出凝血功能障礙、低血壓、明顯出血傾向和三度心力衰竭。八、血漿灌流原理：應(yīng)用雙膜血漿置換的改進(jìn)方法，用一個(gè)模式血漿分離器，將血漿和血 細(xì)胞分離開，分離出的

51、血漿再經(jīng)過一個(gè)灌流-吸附器，將分子量較大的球蛋白和 免疫復(fù)合物等成分保留在吸附-灌流器中，白蛋白等分子較小的成分與血細(xì)胞成 分混合后輸回患者體內(nèi)，清除致病因子，起到血漿置換和血液灌流的雙重作用。九、人工肝支持治療人工肝是借助體外機(jī)械、化學(xué)或物理性裝置，暫時(shí)部分替代肝臟功能，從而 協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)肝臟疾病的血液凈化方法，根本目的是穩(wěn)定改善 病情，使患者渡過危險(xiǎn)期，使肝臟細(xì)胞功能有機(jī)會(huì)再生恢復(fù)或是過渡到肝移植。國內(nèi)應(yīng)用的人工肝技術(shù)包括血漿置換、血液透析、血液濾過、血液或血漿灌 流、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)、連續(xù)性血液凈化治療等聯(lián)合應(yīng)用治療重型肝炎的技術(shù) 和治療方法。分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS)原理：MARS人工肝應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模 擬肝臟解毒過程，通過MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析模擬肝臟解毒 過程）選擇性地有效清除體內(nèi)代謝毒素。MARS治療包括3個(gè)循環(huán)：血液循環(huán)、 白蛋白循環(huán)和透析循環(huán)。MARS系統(tǒng)清除毒素的過程：MARS膜（MARS FLUX 透析器）一側(cè)與含有毒素的血液接觸，另一側(cè)為20%的白蛋白透析液。血液中 的白蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素通過MARS膜的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)移至白蛋白透析液循 環(huán)回路中；透析中的蛋白以配位體結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白形式來結(jié)合毒素；毒素通過活 性炭吸附柱和陰離子交換吸附柱被清除，白蛋白透析液得以再生和循環(huán)使用； 同時(shí)水溶性小分子物質(zhì)，如尿素、尿酸和肌