MODS診療常規(guī)[分享借鑒]

1、多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）是指機體遭受嚴重急性損傷后，由于失控的全身炎癥反應使機體在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)的兩個或兩個以上的系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須依靠臨床干預才能維持的綜合征。MODS病死率可高達60%以上，四個以上器官受損死亡率幾乎達到100。診斷要點完整的MODS診斷標準是：器官功能障礙+全身炎癥反應。MODS是在SIRS基礎上發(fā)生的，雖然機制復雜，臨床表現(xiàn)亦多種多樣，但仍是一個統(tǒng)一的、動態(tài)的病理過程。1.心血管功能障礙診斷標準a.收縮壓90mmHg(1mmHg=0. 13

2、3kPa)b.平均動脈壓(MAP)70mmHgc.發(fā)生休克、室性心動過速(室速)或心室纖顫(室顫)等嚴重心律失常、心肌梗死具備a、b、c 3項之一,即可診斷2.呼吸系統(tǒng)功能障礙診斷標準氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300mmHg具備即可診斷3.中樞神經(jīng)功能障礙診斷標準 a.意識出現(xiàn)淡漠或躁動、嗜睡、淺昏迷、深昏迷b.格拉斯哥昏迷評分(GCS)14分具備a、b 2項之一,即可診斷 4.凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標準 a.血小板計數(shù)(PLT)20. 5Lmol/Lb.血白蛋白(ALB)123.76umol/Lb.尿量500ml/24h具備a、b 2項之一,即可診斷 7.胃腸系統(tǒng)功能障礙診斷標準 a.腸鳴

3、音減弱或消失b.胃引流液、便潛血陽性或出現(xiàn)黑便、嘔血c.腹內(nèi)壓(膀胱內(nèi)壓)11cmH2O(1cmH2O=0. 098kPa)具備a、b、c 3項之一,即可診斷治療盡管MODS的病因復雜、涉及的器官和系統(tǒng)多、治療中往往面臨許多矛盾，但MODS的治療應遵循以下原則。（1）積極控制原發(fā)病 控制原發(fā)疾病是MODS的治療的關鍵，應重視原發(fā)疾病的處理。對于存在嚴重感染的患者，必須積極引流感染灶和應用有效抗生素。若為創(chuàng)傷患者，則應積極清創(chuàng)，并預防感染的發(fā)生。當重癥患者出現(xiàn)腹脹、不能進食或無石性膽囊炎時，應采用積極的措施，如導瀉、灌腸等，以保持腸道通暢，恢復腸道屏障功能，避免腸源性感染。對于休克患者，則應盡快

4、復蘇，盡可能縮短休克時間，避免引起進一步器官功能損害。（2）改善氧代謝，糾正組織缺O(jiān)2 主要手段包括增加全身氧輸送、降低全身氧需、改善組織細胞利用氧的能力等。提高氧輸送是目前改善組織缺氧最可行的手段。氧輸送是單位時間內(nèi)心臟泵出的血液所攜帶的氧量，由心臟泵功能、動脈氧分壓/血氧飽和度和血紅蛋白濃度決定，因此提高氧輸送也就是通過心臟、血液和肺交換功能三個方面來實現(xiàn)。降低氧需在MODS治療中常被忽視。鎮(zhèn)靜、降低體溫、機械通氣等均是降低氧需的重要手段。MODS和休克可導致全身血流分布異常，腸道和腎臟等內(nèi)臟器官常常處于缺血狀態(tài)，持續(xù)的缺血缺氧，將導致急性腎衰竭和腸功能衰竭，加重MODS。因此，改善內(nèi)臟灌

5、注是MODS治療的重要方向。心源性休克時，小劑量多巴胺（510g/kgmin）多巴酚丁胺（510g/kgmin）可增加腎臟及腸系膜血流，可增加心肌收縮力，增加心排出量和氧輸送。感染性休克時，去甲腎上腺素（220g/min）+多巴酚丁胺（5g/kgmin）聯(lián)合應用是最為理想的管活性藥物，可改善異常的血管擴張，增加外周血管阻力；增加腎臟、腸系膜及冠脈血流。（3）代謝支持和調(diào)理 MODS使患者處于高度應激狀態(tài)，導致機體出現(xiàn)以高分解代謝為特征的代謝紊亂。器官及組織細胞功能的維護和組織修復有賴于細胞得到適當?shù)臓I養(yǎng)底物，機體高分解代謝和外源性營養(yǎng)利用障礙，可導致或進一步加重器官功能障礙。因此，在MODS的

6、早期，代謝支持（metabolic support）和調(diào)理（metabolic intervention）的目標應當是試圖減輕營養(yǎng)底物的不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官、組織的結構功能，參與調(diào)控免疫功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生；而在MODS的后期，代謝支持和調(diào)理的目標是進一步加速組織修復，促進患者康復。（4）免疫調(diào)節(jié)治療 基于炎癥反應失控是導致MODS的根本原因這一認識，抑制SIRS有可能阻斷炎癥反應發(fā)展，最終降低MODS病死率。免疫調(diào)控治療實際上是MODS病因治療的重要方面。目前臨床上研究較多的連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)可能是一種較為理想的途徑。糖皮質(zhì)激素和非激素抗炎藥，如布洛芬，消炎痛等有利于減少過度應激反應。炎癥介質(zhì)拮抗劑，如TNF與抗體，前列腺素抗內(nèi)毒素血清，理論和實驗研究效果較好，臨床研究尚未獲得一致結論。（5）控制血糖 Van den Berghe等證明采用胰島素加強治療能顯著改善膿毒癥和MODS患者的預后。雖然胰島素加強