醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表[文書借鑒]

1、受理編號： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會河南省中醫(yī)管理局填表說明一、填寫要求1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項時使用；2.一律用藍色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實，字跡清楚；3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫；4.“申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；5.“申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生；6.“學歷”應填寫與申請類別相應的最高學歷；7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色照片；8.“擬在該機構執(zhí)業(yè)時間”是指申請人和醫(yī)療機構簽訂的聘用勞動合同中約定的合同期

2、限。如3年、5年、10年等。二、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條“不予注冊”的情形：1.不具有完全民事行為能力的；2.因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；3.受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；4.甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘疾等健康狀況不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預防、保健業(yè)務工作的；5.重新申請注冊，經(jīng)考核不合格的；6.在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的；7.被查實曾使用偽造醫(yī)師資格或者冒名使用他人醫(yī)師資格進行注冊的；8.國家衛(wèi)生計生委規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專

3、業(yè)技術職務任職資格身份證號所學系、專業(yè) 學 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位 技術職務證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。申請執(zhí)業(yè)級別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)類別 臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼單位電話擬在該機構執(zhí)業(yè)時間申請人承諾承諾：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。 申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)

4、業(yè)機構意見 意 見： 負責人： 印章 年 月 日衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日須提交的材料清單：（一）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復印件；（五）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機構出具的6個月內(nèi)健康體檢表；（六）與醫(yī)師資格證書同底版小2寸彩色半身照片3張；（七）擬執(zhí)業(yè)機構聘用證明（或勞動合同）原件及復印件；（八）集體注冊的，醫(yī)療機構出具的已錄入醫(yī)師聯(lián)網(wǎng)注冊及考核管理系統(tǒng)申請注冊人員情況匯總表；（九）特殊情形：1.獲得醫(yī)師資格證書后2年內(nèi)未注冊者，或者中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動2年以上的，或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的，還須提交由本行政機關指定醫(yī)療、預防、保健機構出具的連續(xù)6個月以上的醫(yī)師執(zhí)業(yè)培訓及培訓考核合格證明；2.因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的