外科案例分析[特選參考]

1、病例分析題一、 男，23歲，從高處墜落后，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、四肢不能活動(dòng)。查體：頸部壓痛，四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、反射均消失，高熱（T40.01）。X線提示：C4骨折，合并脫位。問：1、導(dǎo)致病人呼吸困難的最主要原因是什么？2、應(yīng)如何搬運(yùn)病人？3、該病人的護(hù)理措施主要包括哪些？ 答：1、因的脊髓損傷的病人，可因膈肌及肋間肌同時(shí)麻痹發(fā)生自主呼吸消失及窒息，呼吸肌功能完全喪失 2、搬運(yùn)：保持患者脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈。可三人或四人搬運(yùn)法 3、護(hù)理措施包括：（1）保證有效氣體交換，防止呼吸驟停；（2）維持有效循環(huán)和心排出量（3）體溫調(diào)節(jié)與控制（4）泌尿第的護(hù)理（5）預(yù)防便秘（6）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整性（7）

2、功能鍛煉（8）心理護(hù)理二、 某男，44歲，1小時(shí)前從四樓陽臺(tái)墜落，當(dāng)時(shí)昏迷不醒，呼之不應(yīng)，10分鐘后漸清醒，無再度昏迷，但雙下肢不能自主活動(dòng)，上肢活動(dòng)不便，大小便失禁。入院體格檢查：P：96次/分，R：24次/分，BP：18/12kpa。神志清楚，煩燥不安，呼吸急促，胸式呼吸消失，呈腹式呼吸；檢查合作，前額表皮挫傷伴腫脹。?？茩z查：勁部活動(dòng)明顯受限，局部稍腫脹，第五、六頸椎棘突有壓痛，雙上肢置于頭部兩側(cè)，肩關(guān)節(jié)外展，外旋，前臂屈曲，雙上肢掌側(cè)面皮膚痛、溫覺、感覺消失，肱二頭肌、前臂肌群肌力為0，肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲，伸腕關(guān)節(jié)及屈伸指間關(guān)節(jié)動(dòng)作和握力0級(jí)，肱二頭肌反射減弱，肱三頭肌反射消失，下肢肌

3、力0級(jí)，跟膝反射消失，腹壁反射消失。X線片顯示第五、六頸椎骨折脫位。診斷：第五、六頸椎過伸損傷伴不完全性癱瘓。問：1、試述臨床肌力的分級(jí)2、頸椎骨折或骨折脫位的診斷要點(diǎn)有哪些？ 答：1、臨床肌力可分為05級(jí)： 0級(jí)：完全癱瘓 級(jí)：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)。級(jí)：肢體可在桌面水平移動(dòng)，但不能抬起。級(jí)：肢體能抬離桌面，但不能拮抗阻力。級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱。級(jí)：正常肌力。 2、頸椎骨折或骨折脫位的診斷要點(diǎn)有：a) 有嚴(yán)重的外傷史，尤為頭部撞擊傷。b) 多表現(xiàn)為頸部疼痛、僵硬，活動(dòng)明顯受限，枕與頸后部壓痛，有時(shí)可出現(xiàn)咽后壁血腫。c) 寰枕脫位，移位壓迫脊髓，病人可立即死亡。d)

4、第四頸椎以上損傷病人常合并呼吸障礙，淺而慢。e) 頸脊髓橫斷損傷，合并四肢癱瘓和呼吸困難。f) 影像學(xué)檢查：X線檢查，頸椎正、側(cè)位、張口位攝片可觀察到寰齒間距變化及寰椎向前移位程度。三、 某男，28歲，因長期飲食不規(guī)律，有進(jìn)餐后上腹痛，胃鏡診斷為“十二指腸潰瘍”。近日病人自覺上腹痛明顯加重，伴反酸、噯氣。今日進(jìn)餐后突然出現(xiàn)右上腹劇痛，迅速轉(zhuǎn)為全腹痛，伴惡心、嘔吐。查體：T38，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，腹部觸診腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，聽診腸鳴音減弱，X線示膈下游離氣體。問：1、該病人目前的醫(yī)療診斷是什么？2、診斷的依據(jù)是什么？3、目前的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？答：1、

5、醫(yī)療診斷：十二指腸潰瘍急性穿孔，急性彌漫性腹膜炎 2、診斷依據(jù)：十二指腸潰瘍病史，急性上腹痛轉(zhuǎn)為全腹痛，伴惡心、嘔吐，體溫升高，腹膜刺激征，腸鳴音減弱，X線示膈下游離氣體。 3、護(hù)理要點(diǎn)：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素，半臥位，嚴(yán)密觀察病情變化四、 患者，男，47歲，患十二指腸潰瘍6年，近三個(gè)星期來又出現(xiàn)上腹部疼痛、噯氣、返酸、飽脹。近5天來，疼痛明顯加重呈持續(xù)性。今天上午突然感惡心，繼而嘔吐出大量咖啡色胃液，約600800ml，大便稀而呈黑色，患者頭暈、心悸、出汗、乏力、口干、少尿、心跳加快，面色蒼白，血壓10.1/6.5kpa。問：1、該病人并發(fā)了什么并發(fā)癥？ 2、應(yīng)該怎樣處理？答：1、

6、該病人并發(fā)了：大出血。 2、對(duì)該病人首先采取非手術(shù)治療即：a) 安慰患者，盡量使患者保持鎮(zhèn)靜，測量生命征，觀察病人神志，囑禁食禁飲。防止血液吸入呼吸道。b) 補(bǔ)充血容量 輸液和輸血，檢測中心靜脈壓和尿量、血細(xì)胞比容；吸氧，改善氧供應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。c) 積極止血 胃內(nèi)灌注冰生理鹽水，收縮胃血管，減少胃黏膜血流量；胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素；應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。d) 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%硬化劑、乙醇等或熱探針的燒烙術(shù)、單電極電烙術(shù)或YAG激光。經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫時(shí)止血又復(fù)發(fā)者可考慮手術(shù)治療。五、 某男，30歲，因車禍?zhǔn)軅朐?，主訴

7、右側(cè)胸痛難忍。體檢：T36.5，P114次/分，R25次/分，BP90/55mmHg，神志清楚，口唇發(fā)紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，右側(cè)胸壁有一3cm3cm大小裂口，伴出血不止，可隨呼吸聽到嘶嘶聲。問：1、該病人的醫(yī)療診斷是什么？2、目前病人的病理生理改變是什么？3、目前急救處理方法是什么？如何進(jìn)一步處理？答：1、醫(yī)療診斷：胸部損傷，開放性氣胸，休克早期2、病理生理：患側(cè)胸腔與外界相通，負(fù)壓消失，肺萎縮，隨呼吸過程，縱隔左右擺動(dòng)嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。3、急救處理：立即封閉傷口，用厚層敷料貼于胸壁再加壓包扎。進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流，清創(chuàng)縫合傷口，控制感染。六、 某女，50歲，無

8、痛性全程肉眼血尿2周，尿細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞，診斷為膀胱癌。入院后行尿流改道手術(shù)，膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)治療，術(shù)后病人常獨(dú)自哭泣，害怕家人探訪，對(duì)未來生活感到擔(dān)憂。問：1、列舉此病人腹壁造瘺口的護(hù)理要點(diǎn)；2、陳述此病人出院指導(dǎo)的主要內(nèi)容。 答：1、護(hù)理要點(diǎn)：（1）術(shù)后72小時(shí)內(nèi)觀察造瘺口； （2）選擇合適的造口尿袋； （3）做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚損傷； （4）注意有無腸瘺、腸梗阻并發(fā)癥； （5）預(yù)防逆行性感染； （6）注意有無高氯性酸中毒的并發(fā)癥。 2、出院指導(dǎo)：（1）消除病人顧慮，使病人學(xué)會(huì)自我管理，恢復(fù)正常生活自理能力； （2）代膀胱術(shù)后病人，注意皮膚護(hù)理； （3）定期復(fù)查； （4）堅(jiān)

9、持綜合治療； （5）預(yù)防逆行性感染； （6）避免接觸外源性致癌物質(zhì)。七、 某女，50歲，有膽石癥病史，近兩日出現(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)膩20109/L，中性粒細(xì)胞比例增高。體檢：T39，P118次/分，R25次/分，BP12/7kpa，鞏膜黃染，神情淡膜。問：1、目前病人醫(yī)療診斷是什么？2、目前主要治療方法是什么？3、目前主要護(hù)理措施。 答：1、醫(yī)療診斷：急性化膿性膽管炎，休克早期 2、治療方法：急診手術(shù)解除膽道梗阻，抗休克 3、出院指導(dǎo)：（1）嚴(yán)密觀察病情變化； （2）建立靜脈通路輸液； （3）應(yīng)用抗生素； （4）盡快術(shù)前準(zhǔn)備。八、 患者，女性，37歲，4

10、年前發(fā)現(xiàn)左頸前有一約蠶豆大小的腫物。半年前腫塊增大至2cm3cm，質(zhì)韌，患者出現(xiàn)心悸、氣促、多汗、煩躁、食欲亢進(jìn)伴消瘦，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”?；颊呓邮芩幬镏委熀笮Ч焕硐?，轉(zhuǎn)入外科準(zhǔn)備行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)前服用碘劑和丙基硫氧嘧啶。 患者向您詢問：1、“我為什么要吃這些藥？”2、“這兩種藥物各有什么作用？”3、“什么情況下我就可以手術(shù)了？”您如何回答上述三個(gè)問題？答：1、降低基礎(chǔ)代謝率，使甲狀腺縮小變硬。 2、碘劑：能抑制甲狀腺素的釋放；減輕甲狀腺充血，使之縮小變硬。 丙基硫氧嘧啶：能抑制甲狀腺素的合成；使甲狀腺腫大和充血。 3、（1）情緒穩(wěn)定； （2）睡眠好轉(zhuǎn)； （3）體重增加； （4）

11、脈率穩(wěn)定在90次/分以下；（5）基礎(chǔ)代謝率在+20%以下。九、 某男，21歲，因車禍入院，主訴右側(cè)胸痛難忍。體檢：T36.5，P104次/分，R24次/分，BP77/55mmHg，患者神志清楚，口唇發(fā)紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，右側(cè)胸壁有一個(gè)3cm3cm大小裂口，伴出血不止，可隨呼吸聽到嘶嘶聲。問：1、該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、目前急救措施是什么？3、護(hù)理要點(diǎn)是什么？答：1、醫(yī)療診斷：胸部損傷；開放性氣胸；休克早期2、立即封閉傷口，用厚層敷料貼于胸壁再加壓包扎。3、（1）開放靜脈、輸血； （2）做好清創(chuàng)或剖胸探查前準(zhǔn)備； （3）注射破傷風(fēng)抗毒素和抗生素； （4）做好放置胸腔閉

12、式引流管的準(zhǔn)備；（5）觀察病情；（6）心理護(hù)理。十、 女性，36歲，工人，3小時(shí)前不慎被刀切傷左手小指，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，傷口出血不止，左小指近節(jié)完全離斷，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡單包扎，并行離斷殘指低溫干燥保存后，急送急診室求治。體檢：左小指近節(jié)中段完全離斷，傷口伴有活動(dòng)性出血，離斷殘肢以冰塊干燥、冷藏保存；X線示：左手小指近節(jié)指骨遠(yuǎn)段骨折，骨折遠(yuǎn)段指缺如。診斷：左手小指離斷傷，急診行手術(shù)治療。問：1、斷指急救處理的原則及現(xiàn)場急救的注意事項(xiàng)是什么？2、如何保存離斷指體？3、如何觀察再植指體的血液循環(huán)？4、術(shù)后可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？5、如何指導(dǎo)病人進(jìn)行功能康復(fù)？答：1、斷指急救處理的原則

13、：斷肢（指）急救的目的是搶救生命，保存患肢（指），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以利于盡快得到救治?，F(xiàn)場急救的注意事項(xiàng)：包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。如果斷肢（指）仍在機(jī)器中，應(yīng)立即停機(jī)，拆機(jī)取出斷肢，禁止將肢（指）體強(qiáng)行拉出或倒轉(zhuǎn)機(jī)器，否則加重?cái)嘀ㄖ福p傷，降低再植成活率或喪失再植機(jī)會(huì)。 2、保存斷肢（指）：離斷肢（指）體保存方法視運(yùn)送距離而定，如在附近，可將離體的肢（指）體用無菌敷料或清潔布類包好。連同病人一起送往醫(yī)院。若較遠(yuǎn)或在炎熱季節(jié)，須采用干燥冷藏法保存，即將離體的肢（指）體用無菌或清潔敷料包好，先放入塑料袋中，再將塑料袋放入加蓋的容器內(nèi)，然后在容器周圍放置冰塊。斷肢（指）不可直接與冰塊接觸，以

14、防凍傷變性，也不能用任何液體浸泡（除非污染嚴(yán)重時(shí)可用生理鹽水沖洗外）。3、再植肢體血循環(huán)的觀察：皮膚顏色：再植后肢體的皮膚顏色紅潤或與健側(cè)的皮膚顏色相一致。若皮色變淡或蒼白脂腹張力降低，應(yīng)考慮是否動(dòng)脈痙攣或栓塞。若皮色變暗紅或暗紫色且指腹張力加大，是否有靜脈回流障礙的征象。當(dāng)動(dòng)靜脈動(dòng)同時(shí)栓塞時(shí)，再植肢（指）體皮膚呈灰暗色，直至紫黑色。皮膚溫度：患肢（指）皮溫應(yīng)與健肢（指）皮溫基本相同或低0.52。再植肢（指）體的皮溫應(yīng)保持在3335，與健側(cè)相比相差在2以內(nèi)，術(shù)后3小時(shí)內(nèi)皮溫一般較低。肢（指）體腫脹：再植肢（指）體均有輕微腫脹。靜脈回流障礙或栓塞時(shí)，肢（指）體腫脹明顯；血管痙攣或吻合口栓塞時(shí)，動(dòng)

15、脈供血不足，肢（指）體干癟；動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞，早期時(shí)腫脹不明顯，晚期可出現(xiàn)肢（指）體干癟。毛細(xì)血管充盈時(shí)間：用手指或竹簽按壓指腹或指甲后，受壓的指體由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白色，松壓后12秒鐘內(nèi)恢復(fù)原狀。動(dòng)脈栓塞時(shí)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長或消失。靜脈栓塞時(shí)毛細(xì)血管充盈時(shí)間早期縮短，后期消失。然而不管動(dòng)脈痙攣還是靜脈痙攣時(shí)，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象均不會(huì)消失。 4、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：血容量不足；急性腎功能衰竭；脂肪栓塞綜合征；切口感染；血管危象（動(dòng)脈痙攣、靜脈痙攣及動(dòng)脈栓塞、靜脈栓塞） 5、指導(dǎo)功能康復(fù)：（1）術(shù)前：傷后至術(shù)前。應(yīng)妥善保存離斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短離斷肢（指）缺血時(shí)間。（2）術(shù)中：手術(shù)期間。術(shù)中爭分奪秒，徹底清創(chuàng)、精細(xì)手術(shù)、重建關(guān)節(jié)功能、預(yù)防肌腱粘連。（3）術(shù)后：早期：術(shù)后3周內(nèi)。未制動(dòng)的關(guān)節(jié)做輕微的伸屈活動(dòng)，輔助超短波、紅外線理療等。中期：術(shù)后46周。包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)和感覺康復(fù)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，以主動(dòng)活動(dòng)為主，如再植肢（指）屈伸、握拳等；被動(dòng)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)截?cái)嗖课?。感覺康復(fù)包括觸覺訓(xùn)練、溫覺訓(xùn)練和綜合訓(xùn)練。后期：術(shù)后6周開始。包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、感覺康復(fù)、作業(yè)練習(xí)和理療。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（包括阻力運(yùn)動(dòng)）如分指、對(duì)指活動(dòng)，也可用矯形器、握力器和分指進(jìn)行練習(xí)。被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。進(jìn)一步加強(qiáng)感覺訓(xùn)練。在再植肢（指）體手部功