不同對(duì)比劑(造影劑)特點(diǎn)及應(yīng)用選擇.ppt

1、不同對(duì)比劑（造影劑）特點(diǎn)及應(yīng)用選擇,南方醫(yī)科大學(xué) 珠江醫(yī)院心內(nèi)科 劉磊 2011年廣州介入沙龍,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,對(duì)比劑的滲透壓,HOCM, 高滲對(duì)比劑; LOCM, 低滲對(duì)比劑; IOCM, 等滲對(duì)比劑,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,低滲對(duì)比劑（LOCM）是目前PCI常用對(duì)比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液的兩倍，其化學(xué)成分仍會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生毒性作用。 等滲對(duì)比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高?；颊叩腜CI治療。,滲透壓的重要性, 血容量過(guò)多 不適 血管擴(kuò)張 溫?zé)岣?細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變 發(fā)冷 血管內(nèi)

2、皮滲透性改變 疼痛,1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172 Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.,粘度與流速,碘含量影像清晰度,對(duì)比劑腎病（CIN）的定義,目前CIN尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床試驗(yàn)中CIN最常用定義是應(yīng)用碘對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 mol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%,CIN的危害,醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位常見(jiàn)原因 (Hou et al. Am J Med 1983. Na

3、sh et al. Am J Kidney Dis 2002 ) 25的患者遺留腎功能不全 延長(zhǎng)住院時(shí)間 增加醫(yī)療費(fèi)用 增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥的危險(xiǎn) 發(fā)生CIN的病死率比未發(fā)生CIN患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494),PCI相關(guān)CIN的發(fā)生率,SCr值基本變化過(guò)程,2448h上升， 2-3天達(dá)到高峰， 7-10天內(nèi)恢復(fù)正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389),CM 給藥,對(duì)比劑腎?。–IN）的預(yù)后,大多數(shù)行PCI的患者，應(yīng)用對(duì)比劑后血清肌

4、酐增高通常為一過(guò)性的，即應(yīng)用對(duì)比劑后 2448小時(shí)內(nèi)血清肌酐值會(huì)增高，3天達(dá)峰值，而在710天內(nèi)會(huì)回落到或接近基線水平 其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果 CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，同時(shí)增加晚期心血管事件、死亡及透析風(fēng)險(xiǎn),Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：多重危險(xiǎn)因素的影響,特殊人群對(duì)比劑應(yīng)用,冠心病合并糖尿病 冠心病合并腎功能不全 碘海醇和碘克酸除外 急性冠脈綜合癥 老年冠心病 心力衰竭,關(guān)于CIN的臨床研究匯總（20032008）,Head to Head,循證

5、醫(yī)學(xué)證據(jù)：滲透壓對(duì)CIN的影響看來(lái)比粘滯度更重要,NEPHRIC研究主要終點(diǎn)：術(shù)后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL,*Fisher 精確檢驗(yàn) Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499.,用等滲的威視派克， CIN*的發(fā)生率明顯低于用LOCM碘克酸 (分別為7.9%和17.0%; p=0.021)1 冠狀動(dòng)脈血管造影(伴或不伴PCI)的患者中觀察到的結(jié)果,RECOVER研究,*升高 SCr 25%或0.5mg/dl 1.Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 924-30.,COUR

6、T研究：815例PCI分析,Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation. 2000;101:2172-2177.,MI發(fā)生率下降55%,COURT研究的結(jié)論,與碘克酸相比，碘克沙醇組病人因急性冠脈綜合征接受PTCA期間的臨床不良事件顯著減少，特別是血栓事件發(fā)生率明顯降低。 碘克沙醇的主要心臟不良事件減少43% 碘克沙醇組的手術(shù)成功率明顯較高 使用的對(duì)比劑種類可以獨(dú)立預(yù)測(cè)手術(shù)的結(jié)果,“2009年ACC/AHA（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/ 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)) S

7、TEMI及PCI指南,建議對(duì)于未接受透析治療的慢性腎臟疾病 （CKD）患者，在血管造影時(shí)推薦等滲對(duì)比 劑（碘克沙醇） 或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（ iohexol）之外的低滲對(duì)比劑,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.,2009年對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí) 2010年中國(guó)冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí),中國(guó)對(duì)比劑專家共識(shí) 委員會(huì)也得出相同結(jié)論,核心專家團(tuán)(按漢語(yǔ)拼音排序)： 蔡尚郎 陳紀(jì)言 陳紹良 崔偉 崔連群 杜志民 方唯一 高傳玉 葛均波 郭麗君 韓雅玲何奔 胡大一 黃偉劍 李保 李浪 李悅 李繼福 李為民 劉健 劉寅 劉惠亮 馬依

8、彤 龐文躍錢菊英 邱春光 孫英賢 萬(wàn)征 王炎 王建安 王效增 王海昌 楊志健 昊永建 徐標(biāo) 徐巖 于渡 張明州 周旭晨 周玉杰 朱國(guó)英 朱建華,含碘對(duì)比劑的絕對(duì)禁忌證,有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用碘對(duì)比劑 嚴(yán)重碘過(guò)敏史,為什么歐乃派克和碘克酸被排除在外,可能的原因是此兩種低滲對(duì)比劑在NEPHRIC（2003）和RECOVER（2006）研究中都和等滲威視派克做了頭對(duì)頭比較，顯示CIN的發(fā)生率較高，而此兩篇文獻(xiàn)等級(jí)都較高，在2個(gè)版本的指南中都引用到了?！?2007版 ACC/AHA ACS指南 接受血管造影的CKD患者首選等滲對(duì)比劑(證據(jù)水平 A),以上說(shuō)法的思路來(lái)自于上海某三甲醫(yī)

9、院，心臟介入主任（全國(guó)KOL），對(duì)此指南的理解，所以大家可以大膽使用,歐乃派克 350mgI/ml,典比樂(lè) 370mgI/ml,優(yōu)維顯 370mgI/ml,被暴露的碘,被暴露的側(cè)鏈,被暴露的碘,歐乃派克被業(yè)界認(rèn)為是含碘對(duì)比劑的金標(biāo)準(zhǔn)!,被暴露的碘會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生 被暴露的側(cè)鏈會(huì)增強(qiáng)親脂性，導(dǎo)致與蛋白質(zhì)、酶的結(jié)合，會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生,對(duì)比劑限量,重復(fù)注射（100ml)CIN發(fā)生率高 eGFR很低 (30 mL/min)的患者中30mL對(duì)比劑可以導(dǎo)致透析 對(duì)比劑總量最好控制在300-400 ml以內(nèi)，并充分的水化,患者體重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL),腎功能不全最大推薦

10、對(duì)比劑用量 =,Cigarroa公式,水化,住院患者：術(shù)前12 h并持續(xù)至術(shù)后624 h靜脈給予等滲晶體液(1.01.5 ml/kg/h) 對(duì)非住院患者：術(shù)前3 12 h至造影后12 h 心功能受損病人視病情而定 口服水化 保持尿量75125 mlh 透析可清除對(duì)比劑，但目前還沒(méi)有臨床證據(jù)證明預(yù)防性透析能減少CIN,藥物治療,目前尚無(wú)證據(jù)表明藥物預(yù)防CIN的效果。 應(yīng)在術(shù)前至少24 h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥，盡量不用袢利尿劑 2010年ESC最新PCI指南將他汀作為預(yù)防CIN的IA類推薦,總結(jié),對(duì)比劑腎?。–IN）預(yù)防措施,（1） 基礎(chǔ)腎功能評(píng)估 （2） 對(duì)比劑選擇 （3） 水化 （4） 控制對(duì)比劑劑量 （5） 藥物治療,Thank You,CIN的預(yù)防措施1基礎(chǔ)腎功能評(píng)估,是預(yù)測(cè)接受PCI的患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)的重要方法 腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率更能準(zhǔn)確反映腎功能。推薦使用簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算成人eGFR 根據(jù)我國(guó)慢性腎臟病人群的特征，我國(guó)腎臟病學(xué)者已將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國(guó)人群：GFR（ml/min/1.73m2 ）=175xScr(mg/