【精編】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃.

1、2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃： 一、 強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。 醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組由院長負責副院長、醫(yī)務科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技及各臨床科室負責人及護長、質(zhì)控員組成。負責制定修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護理技術操作規(guī)程對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案對醫(yī)

2、療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法落實獎懲制度。 科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。 二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成 1、 病床使用率92% ；2、平均住院日14天 ；3、入院三日確診率90% ；4、術前平均住院日4天； 5、入出院診斷符合率90% 6、住院危重病人搶救成功率85% 7、手術前后診斷符合率90% 8、臨床與病理診斷

3、符合率90% 9、三基考核合格率85%（80/100分） 10、門診病歷書寫合格率90%（90/100分分以上） 11、甲級病案率90%，無丙級病歷 12、醫(yī)療設備，儀器完好率90% 13、急救儀器，藥物完好率100% 14、抗菌素使用范圍60%，DDD80%,抗菌素限制使用率250臺 。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。 1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。 2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時

4、內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內(nèi)72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。 四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 （一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識

5、，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、 （二）抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。 （三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業(yè)務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫(yī)務科：1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開

6、手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。 2、 “危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。3、知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。 4、手術分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：1、對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。 3、落實術

7、前病情評估制度與術前討論制度 在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。 患者術前病情的評估的重點范圍 手術風險評估 術前準備 臨床診斷、實施手術方式 明確是否需要分次完成手術等。 檢查病歷記錄情況 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。 4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。 5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。 6、病歷質(zhì)量管理：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備

8、血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。 科教科：科室的業(yè)務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。 五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。 XX醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標準及考核辦法 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，

9、擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃： 一、 強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。 醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組由院長負責副院長、醫(yī)務科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技及各臨床科室負責人及護長、質(zhì)控員組成。負責制定修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護理技術操作規(guī)程對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法落實獎懲制度。 科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)

10、量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。 二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分數(shù)見附表一：三、按照2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、藥學部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標準。南海

11、區(qū)第四人民醫(yī)院附表一：科室兒科疼痛科神經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)科ICU消化呼吸內(nèi)科婦科心血管內(nèi)科1010101010101010科室顱腦外科眼耳鼻喉科肛腸科普外科骨外科腎內(nèi)內(nèi)分泌科麻醉科門診內(nèi)科101010101010105科室急診科口腔科中醫(yī)科康復科體檢中心皮膚慢病科預防保健婦幼保健科555520205050科室影像科功能科檢驗科病理科555/附表二：科室醫(yī)務質(zhì)控護理藥劑院感科教公衛(wèi)婦幼輸血總分兒科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210疼痛科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210神經(jīng)內(nèi)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210心血管內(nèi)科2.52.51

12、.81.50.80.30.20.20.210腎內(nèi)內(nèi)分泌2.52.51.81.50.80.30.20.20.210消化呼吸內(nèi)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210婦科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210產(chǎn)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210顱腦外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210眼耳鼻喉2.52.51.81.50.80.30.20.20.210肛腸科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210普外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210骨外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210ICU2.52.51.61.510.30.20.20.210麻醉科2.51.71.81.520.3/0.210門診內(nèi)科11110.50.20.20.1/5急診科11110.50.20.20.1/5口腔科110.20.51.80.