檢驗(yàn)危急值報(bào)告執(zhí)行正確率監(jiān)控方案

1、湖南省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告通知及時(shí)率監(jiān)控方案1、目的：提高檢驗(yàn)科工作人員對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告通知的及時(shí)率，提高檢驗(yàn)科工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保證患者安全。2、適用范圍：檢驗(yàn)科。3、規(guī)程：3.1質(zhì)量安全委員會(huì)制定檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度。3.2制定檢驗(yàn)危急值報(bào)告及時(shí)率評(píng)估表，對(duì)檢驗(yàn)科工作人員進(jìn)行危急值報(bào)告通知情況的評(píng)估。3.3分析影響檢驗(yàn)危急值報(bào)告通知及時(shí)性的因素。3.4對(duì)員工進(jìn)行檢驗(yàn)危急值報(bào)告相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。3.5鼓勵(lì)員工積極上報(bào)檢驗(yàn)危急值報(bào)告警訊事件、不良后果時(shí)間、非不良后果事件與臨界事件。4、設(shè)定目標(biāo)：檢驗(yàn)危急值報(bào)告的及時(shí)率為100%。門診危急值由檢驗(yàn)科工作人員10分鐘內(nèi)以短信方式告知患者或家屬，

2、病房危急值由檢驗(yàn)科工作人員10分鐘內(nèi)以電話方式通知所在病區(qū)，檢驗(yàn)工作人員及時(shí)填寫檢驗(yàn)危急值記錄表。目標(biāo)值設(shè)定來源JCI標(biāo)準(zhǔn)。5、實(shí)施：5.1培訓(xùn)：對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括檢驗(yàn)危急值處理方法、報(bào)告流程、監(jiān)測(cè)危急值報(bào)告的意義和需注意的事項(xiàng)等；明確危急值報(bào)告制度、危急值報(bào)告項(xiàng)目和警戒值，了解影響危急值報(bào)告及時(shí)性的因素以及對(duì)策；按照危急值報(bào)告制度執(zhí)行，將患者損害減至最低。5.2監(jiān)測(cè)維度：檢驗(yàn)科工作者及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)危急值結(jié)果、檢驗(yàn)科工作人員及時(shí)對(duì)危急值進(jìn)行登記。5.3收集驗(yàn)證數(shù)據(jù)的方法：通過科室質(zhì)控員上報(bào)檢驗(yàn)危急值報(bào)告質(zhì)量改進(jìn)小組隨機(jī)抽樣的方法。收集數(shù)據(jù)：質(zhì)控員按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本科室危急值報(bào)告進(jìn)行不定時(shí)監(jiān)測(cè)

3、，每月每科室抽查檢驗(yàn)危急值報(bào)道情況不少于100個(gè)項(xiàng)目，包括是否按照要求及時(shí)填寫危急值報(bào)告登記表、是否在10分鐘內(nèi)向臨床或患者報(bào)告危急值。數(shù)據(jù)驗(yàn)證：檢驗(yàn)危急值報(bào)告改進(jìn)小組成員，每月不定時(shí)抽查不少于100個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，作為驗(yàn)證數(shù)據(jù)，不納入分析。5.3數(shù)據(jù)整理和分析。將數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并錄入統(tǒng)計(jì)軟件。5.4分析比較：與前一個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析（線圖趨勢(shì)圖），如果呈上升趨勢(shì)，說明控制有效。6、計(jì)劃內(nèi)容：開始時(shí)間評(píng)值標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值依據(jù)資料資料收集頻率分析方法及公式整改報(bào)告內(nèi)容2013年7月檢驗(yàn)危急值報(bào)告的及時(shí)率監(jiān)測(cè)100 %JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行資料分析分析方法：百分比公式：X100%督查及時(shí)

4、報(bào)告項(xiàng)目數(shù) 督查總項(xiàng)目數(shù)檢驗(yàn)危急值報(bào)告及時(shí)率問題發(fā)現(xiàn)原因分析改進(jìn)措施7計(jì)算方法：檢驗(yàn)危急值報(bào)告的通知及時(shí)率= 督查及時(shí)報(bào)告項(xiàng)目數(shù) 100% 督查總項(xiàng)目數(shù)* 單項(xiàng)及時(shí)率 (%)= 各單項(xiàng)督查及時(shí)項(xiàng)目數(shù) 100% 督查總項(xiàng)目數(shù)-不適用數(shù)* 單項(xiàng)不及時(shí)率(%)= 各單項(xiàng)督查結(jié)果為不及時(shí)項(xiàng)目數(shù) 100% 督查總項(xiàng)目數(shù)-不適用數(shù)7、原因分析與整改：查找原因，提出改進(jìn)措施，制定行動(dòng)計(jì)劃。8、信息交流：8.1向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)分析結(jié)果、改進(jìn)方法。8.2向臨床科室進(jìn)行通報(bào)。8.3通過每季度醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)將監(jiān)測(cè)情況對(duì)全院進(jìn)行通報(bào)。9、監(jiān)測(cè)方法的改變：通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)生率較高的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，通過落實(shí)預(yù)防措施而減

5、少檢驗(yàn)危急值報(bào)告不及時(shí)事件的發(fā)生率，提醒醫(yī)院?jiǎn)T工或陪護(hù)家屬接收檢驗(yàn)危急值報(bào)告，對(duì)影響危急值報(bào)告及時(shí)率的因素采取預(yù)防措施，促進(jìn)患者或醫(yī)生及時(shí)得到準(zhǔn)確的危急值檢驗(yàn)結(jié)果。10、總結(jié)：運(yùn)用PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進(jìn)。附件：檢驗(yàn)危急值報(bào)告通知及時(shí)率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)分說明1. 檢驗(yàn)危急值是否及時(shí)報(bào)告：門診危急值是否由檢驗(yàn)科工作人員10分鐘內(nèi)以短信方式告知患者或家屬，病房危急值是否由檢驗(yàn)科工作人員10分鐘內(nèi)以電話方式通知所在病區(qū)。一、依據(jù)：JCI標(biāo)準(zhǔn)二、說明：1、 督查對(duì)象：檢驗(yàn)科工作人員2、 督查方法：督查檢驗(yàn)科工作人員對(duì)檢驗(yàn)危急值報(bào)告通知及時(shí)性3、 督查頻率：由工作人員自行督查、質(zhì)量改進(jìn)小組督查、時(shí)間自定

6、4、符號(hào)代表：“V” 表示正確(或完整)，各項(xiàng)完全相符“X” 表示不正確(或不完整)，有一項(xiàng)不相符即屬之“” 表示不適用2. 檢驗(yàn)危急值結(jié)果是否及時(shí)進(jìn)行登記：檢驗(yàn)科工作人員是否及時(shí)將日期、編號(hào)、姓名、性別、科室/床號(hào)、檢驗(yàn)號(hào)、檢測(cè)項(xiàng)目、檢測(cè)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、報(bào)告者、接聽者和報(bào)告時(shí)間等在危急值報(bào)告登記表上進(jìn)行登記。檢驗(yàn)危急值報(bào)告通知及時(shí)性督查數(shù)據(jù)表（檢驗(yàn)危急值報(bào)告小組使用）日期時(shí)間科室檢驗(yàn)項(xiàng)目住院號(hào)病人姓名危急值報(bào)告及時(shí)率督查及時(shí)以電話方式報(bào)告檢驗(yàn)危急值結(jié)果及時(shí)對(duì)檢驗(yàn)危急值結(jié)果進(jìn)行登記xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx檢驗(yàn)危急值報(bào)告（檢驗(yàn)科質(zhì)量改進(jìn)小組）檢驗(yàn)危急值報(bào)告質(zhì)量改進(jìn)小組 督導(dǎo)年月： 年 月銘感指標(biāo)檢測(cè)項(xiàng)目分值符合項(xiàng)目/督導(dǎo)總項(xiàng)目本次百分比前次百分比檢驗(yàn)危急值報(bào)告通知及時(shí)率100%督查項(xiàng)目結(jié)果正確不正確不適用件數(shù)百分比件數(shù)百分比1檢驗(yàn)危急值是否及時(shí)報(bào)告：門診危急值是否由檢驗(yàn)科工作人員10分鐘內(nèi)以短信方式告知患者或家屬，病房危急值是否由檢驗(yàn)科工作人員10分鐘內(nèi)以電