檢驗危急值報告執(zhí)行正確率監(jiān)控方案

1、湖南省腫瘤醫(yī)院檢驗危急值報告通知及時率監(jiān)控方案1、目的：提高檢驗科工作人員對檢驗結(jié)果危急值報告通知的及時率，提高檢驗科工作人員的風險意識，保證患者安全。2、適用范圍：檢驗科。3、規(guī)程：3.1質(zhì)量安全委員會制定檢驗科危急值報告制度。3.2制定檢驗危急值報告及時率評估表，對檢驗科工作人員進行危急值報告通知情況的評估。3.3分析影響檢驗危急值報告通知及時性的因素。3.4對員工進行檢驗危急值報告相關(guān)知識培訓(xùn)。3.5鼓勵員工積極上報檢驗危急值報告警訊事件、不良后果時間、非不良后果事件與臨界事件。4、設(shè)定目標：檢驗危急值報告的及時率為100%。門診危急值由檢驗科工作人員10分鐘內(nèi)以短信方式告知患者或家屬，

2、病房危急值由檢驗科工作人員10分鐘內(nèi)以電話方式通知所在病區(qū)，檢驗工作人員及時填寫檢驗危急值記錄表。目標值設(shè)定來源JCI標準。5、實施：5.1培訓(xùn)：對工作人員進行培訓(xùn)，包括檢驗危急值處理方法、報告流程、監(jiān)測危急值報告的意義和需注意的事項等；明確危急值報告制度、危急值報告項目和警戒值，了解影響危急值報告及時性的因素以及對策；按照危急值報告制度執(zhí)行，將患者損害減至最低。5.2監(jiān)測維度：檢驗科工作者及時報告檢驗危急值結(jié)果、檢驗科工作人員及時對危急值進行登記。5.3收集驗證數(shù)據(jù)的方法：通過科室質(zhì)控員上報檢驗危急值報告質(zhì)量改進小組隨機抽樣的方法。收集數(shù)據(jù)：質(zhì)控員按照評分標準對本科室危急值報告進行不定時監(jiān)測

3、，每月每科室抽查檢驗危急值報道情況不少于100個項目，包括是否按照要求及時填寫危急值報告登記表、是否在10分鐘內(nèi)向臨床或患者報告危急值。數(shù)據(jù)驗證：檢驗危急值報告改進小組成員，每月不定時抽查不少于100個檢驗項目，作為驗證數(shù)據(jù)，不納入分析。5.3數(shù)據(jù)整理和分析。將數(shù)據(jù)進行整理并錄入統(tǒng)計軟件。5.4分析比較：與前一個月的數(shù)據(jù)進行比較分析（線圖趨勢圖），如果呈上升趨勢，說明控制有效。6、計劃內(nèi)容：開始時間評值標準目標值依據(jù)資料資料收集頻率分析方法及公式整改報告內(nèi)容2013年7月檢驗危急值報告的及時率監(jiān)測100 %JCI評審標準、三級醫(yī)院評審標準每月進行資料分析分析方法：百分比公式：X100%督查及時

4、報告項目數(shù) 督查總項目數(shù)檢驗危急值報告及時率問題發(fā)現(xiàn)原因分析改進措施7計算方法：檢驗危急值報告的通知及時率= 督查及時報告項目數(shù) 100% 督查總項目數(shù)* 單項及時率 (%)= 各單項督查及時項目數(shù) 100% 督查總項目數(shù)-不適用數(shù)* 單項不及時率(%)= 各單項督查結(jié)果為不及時項目數(shù) 100% 督查總項目數(shù)-不適用數(shù)7、原因分析與整改：查找原因，提出改進措施，制定行動計劃。8、信息交流：8.1向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報分析結(jié)果、改進方法。8.2向臨床科室進行通報。8.3通過每季度醫(yī)療質(zhì)量講評會將監(jiān)測情況對全院進行通報。9、監(jiān)測方法的改變：通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)發(fā)生率較高的檢驗項目進行重點監(jiān)測，通過落實預(yù)防措施而減

5、少檢驗危急值報告不及時事件的發(fā)生率，提醒醫(yī)院員工或陪護家屬接收檢驗危急值報告，對影響危急值報告及時率的因素采取預(yù)防措施，促進患者或醫(yī)生及時得到準確的危急值檢驗結(jié)果。10、總結(jié)：運用PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進。附件：檢驗危急值報告通知及時率評分標準項目評分說明1. 檢驗危急值是否及時報告：門診危急值是否由檢驗科工作人員10分鐘內(nèi)以短信方式告知患者或家屬，病房危急值是否由檢驗科工作人員10分鐘內(nèi)以電話方式通知所在病區(qū)。一、依據(jù)：JCI標準二、說明：1、 督查對象：檢驗科工作人員2、 督查方法：督查檢驗科工作人員對檢驗危急值報告通知及時性3、 督查頻率：由工作人員自行督查、質(zhì)量改進小組督查、時間自定

6、4、符號代表：“V” 表示正確(或完整)，各項完全相符“X” 表示不正確(或不完整)，有一項不相符即屬之“” 表示不適用2. 檢驗危急值結(jié)果是否及時進行登記：檢驗科工作人員是否及時將日期、編號、姓名、性別、科室/床號、檢驗號、檢測項目、檢測結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、報告者、接聽者和報告時間等在危急值報告登記表上進行登記。檢驗危急值報告通知及時性督查數(shù)據(jù)表（檢驗危急值報告小組使用）日期時間科室檢驗項目住院號病人姓名危急值報告及時率督查及時以電話方式報告檢驗危急值結(jié)果及時對檢驗危急值結(jié)果進行登記xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx檢驗危急值報告（檢驗科質(zhì)量改進小組）檢驗危急值報告質(zhì)量改進小組 督導(dǎo)年月： 年 月銘感指標檢測項目分值符合項目/督導(dǎo)總項目本次百分比前次百分比檢驗危急值報告通知及時率100%督查項目結(jié)果正確不正確不適用件數(shù)百分比件數(shù)百分比1檢驗危急值是否及時報告：門診危急值是否由檢驗科工作人員10分鐘內(nèi)以短信方式告知患者或家屬，病房危急值是否由檢驗科工作人員10分鐘內(nèi)以電