氣管插管操作規(guī)范

1、氣管插管操作規(guī)范1 目的 確保氣管內(nèi)插管的規(guī)范操作，盡量避免不良反應(yīng)與并發(fā)癥。2 適應(yīng)征：2.1絕對(duì)適應(yīng)證 胸腔和心血管手術(shù)；俯臥位等特殊體位的全麻手術(shù)；需應(yīng)用肌肉松弛藥的全麻手術(shù)；濕肺全麻手術(shù)；呼吸道難以保持通暢的患者(如頸部腫瘤壓迫氣管患者，極度肥胖患者等)；腹內(nèi)壓增高或飽胃患者；并用降溫、降壓術(shù)的全麻手術(shù)等。2.2 相對(duì)適應(yīng)證 取決于麻醉醫(yī)師個(gè)人技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件，一般均為簡(jiǎn)化麻醉管理而選用，如時(shí)間長(zhǎng)于2小時(shí)的任何全麻手術(shù)；中、小型全麻手術(shù)等。3 禁忌征：3.1 絕對(duì)禁忌證 喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。3.2 相對(duì)禁忌證 呼吸道不全

2、梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管易誘發(fā)喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。麻醉者對(duì)插管基本知識(shí)未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善的。4 使用人員：使用者為麻醉專業(yè)醫(yī)師，使用前必須熟悉操作規(guī)程并經(jīng)科主任考核認(rèn)可。5插管前檢查與評(píng)估： 麻醉方法（全麻或清醒)；是否存在插管困難等問(wèn)題，需采取何種插管方法解決。5.1牙齒5.1.1 有無(wú)松動(dòng)齲齒，新近長(zhǎng)出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺乏周

3、圍組織的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，注意保護(hù)（必要時(shí)請(qǐng)口腔科適當(dāng)處理)；5.1.2 有無(wú)固定牙冠或牙橋，注意其部位，操作喉鏡時(shí)要重點(diǎn)保護(hù)；5.1.3 有無(wú)活動(dòng)性牙橋或假牙，術(shù)前應(yīng)摘下留在病房；5.1.4 有無(wú)異常牙齒，如上門齒外突或過(guò)長(zhǎng)、上下齒列錯(cuò)位、缺牙碎牙或斷牙等，注意其部位；異常牙齒易在喉鏡操作過(guò)程中遭損傷(松動(dòng)、折斷或脫落)，應(yīng)注意避免；5.2張口度正常最大張口時(shí)，上下門齒間距介于3.55.6cm，平均4.5cm(相當(dāng)于3指寬)；如果僅約2.53.0cm(2指寬)，為I度張口困難，但一般尚能置入喉鏡接受慢誘導(dǎo)或快速誘導(dǎo)插管；如果為1.22.

4、0cm(1指寬)者，為度張口困難；小于1cm者。為度張口困難。度以上張口困難者，見(jiàn)于顳頜關(guān)節(jié)病變(炎癥、強(qiáng)直)；頜面部瘢痕攣縮 (炎癥、外傷或燒傷后遺癥)；頜面、舌或口內(nèi)腫瘤以及先天性疾病(如巨舌小頜癥小頜伴小口畸形)等。此類患者無(wú)法置人喉鏡，明視經(jīng)口插管不可能，多數(shù)需采用經(jīng)鼻盲探或其它方法插管。5.3 頸部活動(dòng)度 正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165，后仰大于90度。如果后仰不足80，提示頸部活動(dòng)受限，插管可能遇到困難，見(jiàn)于頸椎病變(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎半脫位或骨折、頸椎椎板固定術(shù)后等)；頸部病變(頸部巨大腫瘤、瘢

5、痕攣縮、頸動(dòng)脈瘤等)；過(guò)度肥胖（頸組短、頸背脂肪過(guò)厚)或先天性疾病(斜頸、頸椎骨性融合等)。5.4 咽喉部情況 炎性腫物(扁桃體肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫)；喉病變(喉癌、喉狹窄、喉結(jié)核、聲帶息肉、會(huì)厭囊腫、喉外傷、喉水腫)及先天性畸形(喉結(jié)過(guò)高、喉蹼、喉頭狹窄、漏斗喉)等患者，因插管徑路的顯露有阻檔，無(wú)法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。 插管前對(duì)上述五方面問(wèn)題進(jìn)行常規(guī)檢查的目的主要在掌握插管的難易程度。困難氣管插管是指聲門不能完全顯露或無(wú)法完成常規(guī)插管的情況。如果因估計(jì)不足而遇到困難，不僅會(huì)因插管失敗而使某些手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，更有威脅患者生命甚至死亡的潛在危險(xiǎn)。因此.插管前應(yīng)仔

6、細(xì)檢查，客觀估計(jì)插管難易程度具有重要意義。 一種簡(jiǎn)單易行的估計(jì)分類法為：患者端坐，張口伸舌在手電筒照射下觀察咽部，根據(jù)能看到的咽部結(jié)構(gòu)，判斷插管的難易程度。其分類標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表。對(duì) I、類患者一般不存在插管困難；對(duì)、類患者需警惕發(fā)生插管困難。首先應(yīng)禁忌采用快速誘導(dǎo)插管，以清醒插管為安全；其次需考慮插管對(duì)策，可酌情選用纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管或逆行引導(dǎo)插管等法等。插管難易程度的簡(jiǎn)易分類法能見(jiàn)到的咽部結(jié)構(gòu) 實(shí)際能顯露聲門的程度I類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁 聲門可完全顯露類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂 僅能見(jiàn)到聲門后聯(lián)合類 軟腭、懸雍垂根部 僅能見(jiàn)到會(huì)厭頂緣類 軟腭 看不到喉頭任何結(jié)構(gòu)5.5導(dǎo)管的

7、選擇5.5.1 成人：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)的選擇：經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管在男性成人一般需用內(nèi)徑 8.09.Omm的導(dǎo)管；女性成人需用內(nèi)徑7.08.Omm的導(dǎo)管。經(jīng)鼻腔氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑則需分別各減少1mm；導(dǎo)管插入長(zhǎng)度：自牙槽嵴計(jì)算起，在女性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為2022cm；在男性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為2224cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加23cm。5.5.2 兒童：氣管導(dǎo)管內(nèi)徑需根據(jù)年齡和發(fā)育大小來(lái)選擇，詳見(jiàn)下表，其中列出較適中的導(dǎo)管內(nèi)徑，據(jù)此尚需常規(guī)準(zhǔn)備比其大一號(hào)和小一號(hào)的導(dǎo)管各一根，在喉鏡下直視聲門大小，再最后選定內(nèi)徑最適合的導(dǎo)管用于插管。小兒氣管導(dǎo)管選擇的最適中尺寸推薦小兒年齡 導(dǎo)管的內(nèi)徑(mm)小兒年齡 導(dǎo)管的

8、內(nèi)徑(mm)新生兒 3.06個(gè)月 3.518個(gè)月 4.03歲 4.55歲 5.06歲 5.58歲 6.0 12歲 6.516歲 7.06歲以內(nèi)小兒也可利用公式做出初步估計(jì)：公式1 導(dǎo)管內(nèi)徑(mm ID)4.0+(歲4) 一根ID滿意的導(dǎo)管允許在2025cmH2O氣道壓力下不出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象；如果在氣道壓力10cmH2O時(shí)即出現(xiàn)漏氣，提示需要更換為較大一號(hào)的導(dǎo)管。5.6.3 導(dǎo)管插入深度的估計(jì) 可根據(jù)年齡用公式估計(jì)從牙槽或鼻孔至導(dǎo)管尖端的插管長(zhǎng)度，導(dǎo)管尖端的位置相當(dāng)于氣管的中段位： 公式l 經(jīng)口插管的深度(cra)12+(歲2) 公式2 經(jīng)鼻插管的深度(cra)=15+(歲2)6 操作步驟6.1 操

9、作者站在患者頭端，患者取經(jīng)典后仰位或修正式頭位；6.2 操作者左手握喉鏡，右手拇指及中指將患者口腔內(nèi)的上下門齒推開(kāi)，可使口腔充分開(kāi)大；6.3用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)到懸雍垂（為顯露聲門的第一個(gè)標(biāo)志)，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可看到會(huì)厭（為顯露聲門的第二標(biāo)志)和聲門；6.4 右手以握毛筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，將導(dǎo)管輕柔地插過(guò)聲門而進(jìn)入氣管，此時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)在直視下緩緩?fù)迫雽?dǎo)管。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長(zhǎng)度，成人一般以套囊進(jìn)入聲門后1cm即可，注意避免套囊壓迫聲門；如果使用導(dǎo)管芯，在導(dǎo)管斜口進(jìn)入聲門1cm時(shí)，要及時(shí)抽出。6.5導(dǎo)管

10、插入氣管后，塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證實(shí)導(dǎo)管確在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管與牙墊一起妥加固定。需警惕導(dǎo)管誤插入食管，或?qū)Ч懿迦脒^(guò)深而誤入一側(cè)主支氣管；并檢查導(dǎo)管是否通暢，有無(wú)扭曲，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15s，吸痰應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作技術(shù)。7確診導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法導(dǎo)管插入氣管后，應(yīng)立即確診導(dǎo)管確實(shí)在氣管內(nèi)，而不會(huì)誤插在食管內(nèi)。通過(guò)呼吸囊壓入氣體，同時(shí)做如下觀察即可做出確診：7.1 聽(tīng)診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側(cè)肺應(yīng)完全一致；7.2 觀察胸廓起伏活動(dòng)，雙側(cè)應(yīng)均勻一致；7.3 觀察呼出氣的CO2參數(shù)，應(yīng)為陽(yáng)性。上述指標(biāo)都屬正常時(shí)，即可確定氣管導(dǎo)管位置正確，導(dǎo)管誤入食管或深入支氣管

11、可以排除。氣管導(dǎo)管被插入右側(cè)主支氣管，正壓通氣時(shí)只有一側(cè)胸廓起伏和呼吸音，需及時(shí)拔出導(dǎo)管少許加以調(diào)整，直至雙側(cè)呼吸音恢復(fù)和雙側(cè)胸廓同時(shí)起伏方稱滿意。8注意事項(xiàng)：8.1顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵，必須根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片，防止頂端推進(jìn)過(guò)深或太淺；8.2 顯露聲門的操作要迅速正確，否則麻醉轉(zhuǎn)淺，插管即不易成功。如果麻醉已經(jīng)轉(zhuǎn)淺，必須重新加深麻醉或追噴表面麻醉藥，不應(yīng)勉強(qiáng)插管，否則易造成插管損傷；8.3 應(yīng)將喉鏡的著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，利用撬的手法，否則極易碰落門齒；8.4 導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄(漏斗喉)或?qū)Ч苓^(guò)粗所致，應(yīng)更換較細(xì)的導(dǎo)管，切忌勉強(qiáng)硬插管；8.5 體肥、頸短、或喉結(jié)過(guò)高的患者，有時(shí)喉頭雖已顯露，但無(wú)法看清聲門，此