鼻部疾病尹.ppt

1、鼻部疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 尹述成,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第四章 鼻的先天疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 鼻部腦膜腦膨出,腦膜和腦組織通過先天性顱骨缺損疝至顱外，稱為腦膜腦膨出。 按疝出的內(nèi)容有：腦膜膨出; 腦膜腦膨出；積水性腦膜腦膨出 三種。膨出物來自顱前窩者最多，常侵入鼻根、鼻腔、眶內(nèi)；顱中窩者很少，常侵入鼻咽部；顱后窩者極少，侵入鼻咽或口咽,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2020/10/3,腦膜腦膨出,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【臨床表現(xiàn)及診斷】 按膨出物的位置大體分為鼻外型和鼻內(nèi)型。 1鼻外型 在新生兒即可發(fā)現(xiàn)鼻根部或眼

2、眶內(nèi)側(cè)有圓形腫物，觸之柔軟，表面光滑，透光試驗(yàn)陽性。腫物如蒂部寬大，患兒哭鬧或壓迫頸靜脈時(shí)，腫物體積增大或張力增高（Furstenberg test陽性）。腫物隨年齡增大逐漸增大，并常有眼距增寬。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2鼻內(nèi)型 新生兒或幼兒如有鼻塞、哺乳困難，鼻腔或鼻咽部可見表面光滑的圓形腫物，觸之柔軟，有時(shí)可見搏動(dòng)。無論Furstenberg試驗(yàn)是否陽性，應(yīng)首先考慮鼻內(nèi)型腦膜腦膨出。檢查時(shí)不可對包塊試行穿刺，如貿(mào)然手術(shù)或取活檢，可造成腦脊液鼻漏或顱內(nèi)感染。 輕壓前囟門，可見鼻部腫塊稍有增大；若壓迫鼻部腫物，腫物可回縮，且前囟門稍向外突。這些體征表示腫物與顱內(nèi)相通。影像學(xué)檢查，

3、可見顱前窩骨質(zhì)缺損或篩骨雞冠消失,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【治療】 除膨出部皮膚菲薄有破裂傾向須急行手術(shù)外，一般以2歲3歲手術(shù)為宜。若手術(shù)過晚，膨出物隨顱底骨質(zhì)缺損增大而增大，引起的顱面畸形則難以矯正。手術(shù)原則是切除膨出物，縫合硬腦膜，修補(bǔ)骨質(zhì)缺損。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 先天性后鼻孔閉鎖 先天性后鼻孔閉鎖系胚胎發(fā)育過程中鼻頰膜或頰咽膜遺留，或者后鼻孔被上皮栓塊堵塞，有單側(cè)性或雙側(cè)性。 【診斷】 凡新生兒有呼吸困難，哭時(shí)癥狀減輕，吮奶有間斷性，則應(yīng)考慮先天性后鼻孔閉鎖的可能?？捎眯√枌?dǎo)尿管自前鼻孔試通入鼻咽部。如深入不到32

4、mm即遇有障礙，則多有閉鎖。也可用美蘭滴入鼻腔，觀察咽部是否著色。對較大兒童或成人可用后鼻鏡或內(nèi)鏡檢查閉鎖情況。 【治療】 1.急救：患雙側(cè)后鼻孔閉鎖的新生兒應(yīng)緊急處理，幫助患兒及早用口呼吸。 2.手術(shù)：一般應(yīng)待患兒2歲以后，可經(jīng)鼻或經(jīng)腭手術(shù)，將閉鎖部切除。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第五章 鼻外傷第一節(jié)鼻骨骨折,鼻骨位于梨狀孔的上方，與周圍諸骨連接，受暴力作用易發(fā)生骨折。臨床可見單純鼻骨骨折，或合并其它頜面骨和顱底骨的骨折，如鼻根內(nèi)眥部受傷使鼻骨、篩骨、眶壁骨折，出現(xiàn)所謂“鼻額篩眶復(fù)合體骨折”,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,臨床表現(xiàn),局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形（

5、鼻梁變寬、鞍鼻）等屬常見的癥狀和體征。依所受暴力的方向、強(qiáng)度等不同，可有不同表現(xiàn)。如皮下氣腫、鼻中隔偏曲、脫位等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,診斷,結(jié)合病史、臨床檢查多可作出診斷. 鼻骨正側(cè)位X光片或CT有助于判斷,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,治療,鼻骨骨折應(yīng)在外傷后的2-3小時(shí)內(nèi)處理；如腫脹明顯,可暫緩,但鼻骨復(fù)位術(shù)宜在10day內(nèi)進(jìn)行，一般不超過10day，以免發(fā)生畸形愈合。骨折無錯(cuò)位可不復(fù)位。閉合錯(cuò)位骨折可在表面麻醉后行鼻內(nèi)或鼻外法復(fù)位。鼻內(nèi)器械復(fù)位不能超過兩內(nèi)眥的連線。開放性骨折應(yīng)爭取一期清創(chuàng)縫合與骨折復(fù)位及固定。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 鼻竇骨折,

6、鼻竇骨折分為額竇骨折和篩竇骨折。 上頜竇頂即眶底，易發(fā)生骨折，稱之為擊出性骨折,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,額竇骨折,額竇骨折較為復(fù)雜，常與鼻額篩眶復(fù)合體骨折同時(shí)存在，分為前壁、后壁、鼻額管骨折。每一種又分為線型、凹陷型和粉碎型。 【臨床表現(xiàn)】額竇骨折多合并顱腦外傷，故臨床表現(xiàn)為腦部癥狀和額竇局部癥狀。局部癥狀包括鼻出血、額部腫脹或凹陷、眼球下移。特別是鼻額篩眶復(fù)合體骨折，常合并鼻額管骨折、 淚器損傷和視力障礙,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,額竇骨折,【診斷】結(jié)合病史、癥狀和體征，以及局部檢查，多可診斷。一般不用探針對開放性骨折作深部探查。X片和CT可幫助診斷。 【治療】根據(jù)不同

7、情況處理：1.處理顱腦外傷。2.清創(chuàng)縫合，骨折復(fù)位。3.保持鼻額管通暢或重建鼻額管通道,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,篩竇骨折,篩竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，篩骨水平板及篩頂均為顱前窩底一部分,因其骨質(zhì)菲薄，又與硬腦膜等緊密連接，故篩竇骨折易并發(fā)腦脊液鼻漏；后篩與視神經(jīng)管毗連,外傷可損傷視神經(jīng)；如損傷動(dòng)脈（篩前A），則鼻出血或眶后血腫不可避免。 【臨床表現(xiàn)】鼻根部 扁平寬大；Marcus-Gunn瞳孔（瞳孔散大、對光放射消失、間接反射存在）；視力減退；腦脊液鼻漏；等等。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,篩竇骨折,【診斷】患側(cè)視力下降， Marcus-Gunn瞳孔，應(yīng)考慮視神經(jīng)管骨折。X片、CT有助明

8、確視神經(jīng)管骨折部位及眶內(nèi)病變。 【治療】外傷后視力下降，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療12h以上無改善，應(yīng)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。鼻出血可鼻腔填塞或篩前A結(jié)扎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第三節(jié) 擊出性骨折與擊入性骨折,擊出性骨折 （眶底爆折）是眼部受鈍器傷后，眶內(nèi)壓力驟增，致眶底薄弱處骨折，骨片、組織“疝”入上頜竇。分為下壁型和內(nèi)壁型。 【臨床表現(xiàn)】1.局部癥狀 （眼瞼腫脹皮下出血皮下及眶內(nèi)氣腫）2.復(fù)視3.眼球陷沒4.眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木。 【診斷】根據(jù)癥狀和體征，結(jié)合X片或CT 檢查一般診斷不難，需請眼科醫(yī)師會(huì)診。 【治療】無眼部癥狀和體征者可先保守治療。否則，應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位，一般以傷后7d-10d為

9、宜，不超過14d。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,擊入性骨折,擊入性骨折較少見，暴力擊中眶外側(cè)壁或顴部，使額顴縫骨折，并延續(xù)到眶下壁，部分眶底向上旋轉(zhuǎn)進(jìn)入眶內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】眼瞼及顴部腫脹，眶周皮下出血，外眥向外下方移位，眼球突出，但視力、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔反射均正常。 【診斷與治療】結(jié)合病史、體征及X片，診斷不難。治療需手術(shù)復(fù)位固定。,LeFort ,顱面骨折,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第四節(jié) 腦脊液鼻漏,腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底、或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏。 【病因與部位】 外傷:篩骨篩板和

10、額竇后壁較易發(fā)生鼻漏（顱前窩）；顱中窩骨折 損傷蝶竇上壁；中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部 骨折造成腦脊液耳鼻漏。 醫(yī)源性損傷; 腫瘤，先天性病變,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2020/10/3,外傷性腦脊液鼻漏,是否發(fā)現(xiàn)骨折線和缺損（dehiscences） 鼻竇積液（opacified sinus） T2-weighted MRI 在鼻竇內(nèi)發(fā)現(xiàn)液體,MRI水成像,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,腦脊液鼻漏,【診斷】 1.確定是否腦脊液鼻漏 無色液體干燥不結(jié)痂，葡萄糖 定量1.7 mmol/L（30 mg % ）以上。 .瘺孔定位鼻內(nèi)鏡法鼻內(nèi)鏡檢查篩頂前部、后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管

11、咽口個(gè)部位 【治療】 大多腦脊液鼻漏通過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防感染等保守治療而愈。 觀察4-6周長期不愈需手術(shù)修補(bǔ):顱內(nèi)法和顱外法(鼻內(nèi)、鼻外法),第六章 外鼻炎癥性疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 鼻前庭炎 鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥，可分為急、慢性。 表現(xiàn)為局部紅腫，觸痛，重者皮膚糜爛。慢性者局部發(fā)癢、干燥、皮膚增厚。 【治療】去除病因，局部治療,不良習(xí)慣導(dǎo)致鼻前庭炎，從小抓起。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 鼻癤,鼻癤 鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥，金黃色葡萄球菌為主要致病菌。多因局部皮膚損傷或抵抗力低。 表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，有時(shí)有低熱和全

12、身不適。淋巴結(jié)腫大。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【診斷與鑒別診斷】鼻前庭炎、鼻部丹毒（乙型鏈球菌）、鼻前庭皸裂。 【并發(fā)癥】鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎、頰部及上唇蜂窩織炎、眼蜂窩織炎、海綿竇栓塞 【治療】 1.鼻癤未成熟時(shí)抗感染；局部治療。不宜行鼻癤切開 2.鼻癤成熟時(shí) 可無菌操作下挑破膿頭排膿，切忌擠壓 3.破潰后 局部引流，抗感染 4.合并海綿竇感染 大量使用抗生素,第三節(jié) 酒渣鼻,酒渣鼻 發(fā)生于外鼻的慢性皮膚損害，可以累積面部，于新成代謝有關(guān)。 表現(xiàn)為鼻尖及鼻翼處皮膚紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張或皮贅形成，常伴發(fā)痤瘡，多見于成年人。 【臨床表現(xiàn)】一期 紅斑期；二期：丘疹期；三期 鼻贅期。 【

13、并發(fā)癥】鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎、頰部及上唇蜂窩織炎、眼蜂窩織炎、海綿竇栓塞. 【治療】局部治療。鼻贅形成可行手術(shù)切除或CO2激光切割。,第七章 鼻腔炎癥疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 急性鼻炎 病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病。 【病因】1.病毒感染（鼻病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等），繼之合并細(xì)菌感染。2.人體處于某種不利的因素（全身因素和局部因素） 【臨床表現(xiàn)】鼻塞、流涕、嗅覺減退及閉塞性鼻音，全身癥狀。鼻腔檢查：粘膜充血、腫脹，鼻道分泌物。潛伏期13d，病程710d。 【并發(fā)癥】急性鼻竇炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎、肺炎、鼻前庭炎。 【治

14、療】支持和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 慢性鼻炎,慢性鼻炎是粘膜和粘膜下層的慢性炎癥。表現(xiàn)為粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月或反復(fù)發(fā)作為特征。 【病因】1.局部因素 2.職業(yè)及環(huán)境因素3.全身因素4. 其他因素（煙酒、疲勞、免疫功能障礙、變應(yīng)性鼻炎）,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【治療】 1. 保守治療 減充血?jiǎng)?、鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗 2. 手術(shù)治療 a下鼻甲粘膜下硬化劑注射 b.激光、冷凍、微波、等離子射頻消融等 c.下鼻甲粘膜下部分切除術(shù) d.中鼻甲部分切除術(shù),第三節(jié) 萎縮性鼻炎,

15、鼻腔粘膜萎縮或退行性病變?yōu)槠浣M織病理學(xué)特征的慢性炎癥。 病因：原發(fā)性：可能與內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂、維生素缺乏、遺傳因素； 繼發(fā)性：由局部因素引起：慢性鼻炎、鼻腔腫瘤等術(shù)切除過多；慢性鼻竇炎膿液長期刺激；局部長期受有害粉塵、氣體的刺激；特殊傳染病；局部放療后 癥狀體征：1.鼻及鼻咽干燥感 由于鼻黏膜腺體萎縮、分泌減少和長期張口呼吸所致；2.鼻塞 鼻腔內(nèi)膿痂阻塞；3.鼻出血 一般出血不多；4.頭痛、頭昏 因鼻腔黏膜萎縮，過度寬大，鼻腔的調(diào)溫保濕功能減退；5.嗅覺障礙；6.惡臭 呼氣帶特殊的腐爛臭味，是由于臭鼻桿菌所致 空鼻綜合癥,萎縮性鼻炎,治療 1.局部非手術(shù)療法：鼻腔灌洗；鼻腔局部可用

16、藥滴鼻、下鼻甲表面涂布；理療 2.藥物治療：維生素治療(A,B2)；抗生素治療(鏈霉素）；中藥治療 3.手術(shù)療法：鼻腔縮窄手術(shù)；腮腺管移植術(shù)等,第八章 變應(yīng)性鼻炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis, AR) 為機(jī)體對某些變應(yīng)原敏感性增高而呈現(xiàn)以鼻腔粘膜病變?yōu)橹鞯腎型變態(tài)反應(yīng), 并常伴發(fā)變應(yīng)性鼻竇炎。近年來發(fā)病率有增加傾向。 分為常年性變應(yīng)性鼻炎 （perennial allergic rhinitis,PAR)和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎(seasonal allergic rhinitis,SAR),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,環(huán)境過敏源,季節(jié)

17、性變應(yīng)性鼻炎 花粉 常年性變應(yīng)性鼻炎 塵螨 霉菌 動(dòng)物皮屑,發(fā)病機(jī)制,屬I型變態(tài)反應(yīng)，即IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。 組胺、白三烯、前列腺素、肝素等是肥大細(xì)胞釋放的主要炎性介質(zhì)，通過他們對神經(jīng)和血管的作用，出現(xiàn)臨床一系列相應(yīng)癥狀。 在變態(tài)反應(yīng)過程中，鼻黏膜內(nèi)類TH-2細(xì)胞因子表達(dá)增強(qiáng)，如IL-4，IL-5，是由T細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生，與嗜酸性細(xì)胞的選擇性聚集、留存有關(guān)，是變應(yīng)性鼻炎的標(biāo)志。 在變應(yīng)性鼻炎中，局部組織內(nèi)肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和T細(xì)胞增多。一旦誘發(fā)后這些鼻黏膜內(nèi)的炎癥過程幾周內(nèi)持續(xù)存在。在常年性變應(yīng)性鼻炎，持續(xù)的暴露于低劑量變應(yīng)原，就會(huì)有持續(xù)的鼻黏膜炎癥存在。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸

18、外科,臨床表現(xiàn),1. 鼻癢、噴嚏: 組胺、前列腺素 2. 鼻塞: 組胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、P物質(zhì)、激肽、促胰蛋白酶 3. 流涕: 組胺、激肽、血小板活化因子 4. 嗅覺減退,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎的表現(xiàn),鼻癢,嘴巴呼吸,反復(fù)擦拭鼻子(變應(yīng)性儀態(tài)）,過敏性黑眼圈,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,檢查,1.鼻鏡所見 鼻粘膜蒼白、充血或淺藍(lán)色 2.查找致敏變應(yīng)原 體外特異IgE檢測、特異性皮膚實(shí)驗(yàn)、鼻粘膜激發(fā)實(shí)驗(yàn)等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎的自然病程,常見于兒童、青少年和青年 年齡較大的成人癥狀常不明顯，但可以在任何年齡發(fā)展或持續(xù)存在

19、 無明顯的性別差異或性別因素存在 可能與其它因素有關(guān)： 睡眠障礙 疲勞 學(xué)習(xí)問題,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎可能與其它疾病有關(guān),哮喘（同一氣道，同一疾?。?咽鼓管功能障礙和中耳炎 鼻竇炎 鼻息肉 過敏性結(jié)膜炎 變態(tài)反應(yīng)性皮炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,通過病史診斷變應(yīng)性鼻炎,詳細(xì)確切的病史對于正確診斷和治療是至關(guān)重要的,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,詢問患者是否有特征性癥狀和伴隨癥狀包括： 起病、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和進(jìn)展 季節(jié)性或常年性發(fā)病 相關(guān)的眼部、咽部和全身癥狀 鼻竇或耳部感染的復(fù)發(fā)率 誘因 其它過敏因素 與哮喘或胸部癥狀有關(guān),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽

20、喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,4條主要原則：,1 避免誘因3 免疫治療 （只針對過敏性鼻炎） 2恰當(dāng)?shù)闹委?宣教和隨訪,變應(yīng)性鼻炎患者的處理,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,外用類固醇激素 抗組胺藥 減充血?jiǎng)?肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,藥物治療,色苷酸鈉 (1)通過抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)從而阻止過敏癥狀的產(chǎn)生。 它減輕鼻癢、噴嚏 、流涕和鼻塞癥狀。 (2)但是它是短效的, 一天至少服用四次, 導(dǎo)致較差的患者依從性。 (3)此藥主要用于兒童的預(yù)防。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,減充血?jiǎng)?主要為外用，包括兒茶酚胺（麻黃素），

21、 羥甲唑啉等 收縮鼻通道血管，減輕鼻塞 缺點(diǎn)：對鼻癢，噴嚏，流涕無作用 易導(dǎo)致藥物性鼻炎和反跳性鼻塞 不能長期使用（不能超過7-10天） 全身用藥，可導(dǎo)致不安，緊張，睡眠障礙，心動(dòng)過速，血壓升高等副作用,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,抗組胺藥 H1受體競爭性拮抗劑 能減輕鼻癢，噴嚏，流涕癥狀 嗜睡作用不斷改進(jìn)（尤其是第二代抗組胺藥：阿司咪唑，西替利嗪，特非那丁等） 缺點(diǎn)：不能緩解鼻塞,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,抗組胺藥治療的缺陷 H-1抗組胺藥主要對速發(fā)反應(yīng)有效，對遲發(fā)的炎癥反應(yīng)作用很小或沒作用 實(shí)際上在H1抗組胺藥仍然保持藥效的時(shí)候，它

22、治療的是下次速發(fā)反應(yīng) 隨著過敏季節(jié)的進(jìn)展，每暴露于過敏原一次，反應(yīng)就越劇烈，這樣抗組胺藥也就越來越無效,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,局部類固醇激素 以二丙酸倍氯米松（伯克納），氟替卡松 （輔舒良）等為代表性藥物 抑制過敏性鼻炎免疫反應(yīng)的各個(gè)途徑、階段 全面緩解噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢等鼻部癥狀及眼部癥狀 由于抑制免疫反應(yīng)，又有預(yù)防鼻炎癥狀發(fā)生的作用 全身副反應(yīng)極少，安全性高，適宜長期使用 為臨床一線首選藥物,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,局部類固醇激素治療機(jī)制,抑制免疫反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）各個(gè)階段，抑制速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)。并預(yù)防炎癥的發(fā)生 穩(wěn)定鼻粘膜上皮細(xì)胞 減少

23、肥大細(xì)胞數(shù)目 減少介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生釋放 穩(wěn)定血管內(nèi)皮屏障 減少鼻粘膜炎癥細(xì)胞（嗜酸性細(xì)胞，嗜堿性細(xì)胞，中性細(xì)胞及肥大細(xì)胞）數(shù)目 降低刺激受體敏感性 減輕炎癥性鼻粘膜的水腫和血管擴(kuò)張 降低腺體對膽堿能受體的敏感性,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,Reference: International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis .Allergy 1994;49 (Suppl.19):5-34,局部類固醇激素是治療鼻炎的首選藥物,鼻炎診斷和治療的國際總結(jié)報(bào)告(1994): 局部類固醇激素對減低變應(yīng)性和非

24、變應(yīng)性鼻炎，以及非感染性鼻炎的鼻塞，鼻癢，噴嚏，流涕均有效。它們對減輕鼻塞的有效性超過全身抗組胺藥 局部類固醇激素在控制過敏性鼻炎方面比色苷酸納，抗組胺藥，減充血?jiǎng)└行?武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第九章 鼻中隔偏曲,指鼻中隔偏曲，并引起鼻腔通氣障礙或產(chǎn)生癥狀者。 【病變】先天、外傷、病變壓迫 【臨床表現(xiàn)】鼻塞、鼻 出血、頭痛、鄰近器官癥狀 【治療】手術(shù)矯正,第五章,第二節(jié) 鼻中隔血腫和膿腫,鼻中隔血腫為鼻中隔骨折及鼻中隔粘膜下切除術(shù)后出現(xiàn)，粘膜完整。 鼻中隔膿腫多為鼻中隔血腫繼發(fā)感染所致。,第三節(jié)鼻中隔穿孔,鼻中隔穿孔指鼻腔局部病變或其他疾病導(dǎo)致鼻中隔組織缺損，形成貫穿兩側(cè)鼻腔的永

25、久性穿孔。,第十一章 鼻出血,狹義:各種原因引起的鼻腔鼻竇病變,血液從血管內(nèi)流至血管外經(jīng)前或后鼻孔流出 廣義:除上述包含的范圍外,還包含鄰近部位出血后流入鼻腔后從前后鼻孔流出者（鼻咽部、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、假性動(dòng)脈瘤等） 常見部位：多為利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢，少數(shù)嚴(yán)重出血發(fā)生在鼻腔后部,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻出血,【病因】 一.局部原因 1.鼻和鼻竇創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷 2.鼻腔及鼻竇炎癥 3.鼻中隔病變 4.腫瘤 5.其它,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,二.全身病因 1.急性發(fā)熱性傳染病 2.心血管疾病 3.血液病 4.營養(yǎng)障礙或維生素缺乏 5.肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等 6

26、.中毒 7.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 8.內(nèi)分泌失調(diào),【診斷及鑒別診斷】,根據(jù)病史、癥狀和檢查(全身、局部) 鑒別診斷:消化道出血嘔血 肺部出血咯血,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,治療,1. 全身治療:用于出血較多者,鎮(zhèn)靜、降血壓,有休克者抗 休克治療，止血藥，中醫(yī)中藥 2.局部治療: 前鼻孔小出血用 指壓、燒灼、微波、激光 前鼻孔大出血如動(dòng)脈性出血 用凡士林紗條作前鼻孔填塞,治療,后鼻孔小出血如回吸血涕,重點(diǎn)查找病因 后鼻孔大出血(多見于老年人)作前后鼻孔填塞 難治性出血,用血管栓塞治療或血管結(jié)扎 3.心理治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第十三章 鼻竇炎癥性疾病,鼻竇的解剖

27、特點(diǎn)：1.竇口小 2.鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù) 3.各竇口彼此毗鄰 4.各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置 竇口的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制。1 鼻中隔偏曲,2中甲異常,3下甲異常,4鉤突異常,5額隱窩病變.功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科即建立在上述理論的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)使竇口和鼻竇保持永久通暢的引流和通氣，而達(dá)到治愈鼻竇炎的目的,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 急性鼻竇炎,鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿性炎癥。 【病因】 1.細(xì)菌性感染 2.鄰近器官的感染病灶； 3.外界感染 直接感染；鼻腔填塞物時(shí)間過長；鼻竇氣壓驟變。 【致病菌】化膿性球菌多見，桿菌及厭氧菌其次。多數(shù)為混合感染,武

28、漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,臨床表現(xiàn),一. 全身癥狀 二. 局部癥狀 1.鼻塞 2.多膿涕 3.頭痛或局部疼痛 疼痛的特點(diǎn) 4.嗅覺障礙 【 體征】 1.鼻甲腫脹 2.膿性鼻涕 3.局部壓痛叩痛 【治療】抗炎；通暢引流,1.藥物治療 抗生素 2周左右 局部糖皮質(zhì)激素12周以內(nèi) 黏液促排劑12周以內(nèi) 2.其它治療 負(fù)壓置換 鼻竇穿刺 鼻腔沖洗,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上頜竇穿刺沖洗,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 慢性鼻竇炎,急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致。超過12周為慢性，單雙側(cè)均可發(fā)作。 【病因】 1.感染因素 2.多因

29、素導(dǎo)致非感染黏膜炎癥 1）變態(tài)反應(yīng) 2）真菌 3）細(xì)菌超抗原 4）細(xì)菌生物膜 3.鼻腔鼻竇解剖異常 鼻中隔偏曲、中甲異常、下甲、鉤突、額隱窩 4.其它因素,【診斷】 1.持續(xù)12周四種癥狀 鼻塞、膿涕、嗅覺減退、 頭痛 兩種以上癥狀、必有一項(xiàng)主要癥狀 2.體征 內(nèi)鏡檢查 3.影像學(xué)檢查 CT,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,慢性鼻-鼻竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,中鼻道息肉和前組鼻竇炎,竇口鼻道復(fù)合體阻塞,篩竇和上頜竇密度增高陰影 粘膜增厚 上頜竇積液 未見骨質(zhì)破壞,慢性鼻-鼻竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【治療】 1.總體原則

30、（1） 雙途徑抗感染 激素、小劑量大環(huán)內(nèi)酯 （2）藥物手術(shù)改善鼻腔鼻竇通暢引流 （3）伴息肉、解剖異常手術(shù)治療 2.藥物治療 （1）局部激素 3-6月以上 （2）小劑量大環(huán)內(nèi)酯 3月以上 （3）粘液促排劑 3月以上,3.手術(shù)治療 傳統(tǒng)手術(shù) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) （functional endoscopic sinus surgery FESS）,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻內(nèi)鏡手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)（nasal endoscopic surgery ,NES）是指借助鼻內(nèi)鏡和配套器械經(jīng)鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔鼻竇、鼻顱底和鼻眼區(qū)域手術(shù)的外科技術(shù)。 2

31、0世紀(jì)70年代初期，奧地利醫(yī)生Messerklinger建立鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery ESS）。又稱Messerklinger技術(shù)（MT）。80年代中期美國Kennedy提出Function endoscopic sinus surgery FESS（功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)）。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù),【優(yōu)點(diǎn)】 視野寬闊、視野清晰、操作精細(xì)、手術(shù)程序簡化、創(chuàng)傷小和免除顱 鼻面部切口等優(yōu)點(diǎn)。 【基本原理】 1.重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能 竇口鼻道復(fù)合體是以篩漏斗為中心的鄰近區(qū)域結(jié)構(gòu)，包 括中鼻甲、鉤突、半月裂、篩泡、

32、鼻丘及上頜竇自然口和鼻囟門等。 2.恢復(fù)鼻竇粘膜的纖毛清除功能 【術(shù)式】 Messerklinger術(shù)式和Wigand術(shù)式。 【并發(fā)癥】1.眼并發(fā)癥2.顱內(nèi)并發(fā)癥3.大出血 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)即是鼻腔外側(cè)壁手術(shù)，也就是竇口鼻道復(fù)合體手術(shù)。,第三節(jié) 鼻 息 肉 和 鼻 息 肉 病,好發(fā) 于鼻腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)。單側(cè)或雙側(cè)均可見。上頜竇后鼻孔息肉稱Killian息肉。 【病因】不明多因素病因?qū)W 。變態(tài)反應(yīng)非主要因素 【臨床表現(xiàn)】鼻塞；嗅覺 減退等 【診斷】可見新生物 【治療】1.糖皮質(zhì)激素 2.手術(shù),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第十四章 鼻源性并發(fā)癥,【鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥】按疾病發(fā)生和演

33、變過程，可分為五種類型： 1.眶內(nèi)炎性水腫 2.眶壁骨膜下膿腫 3.眶內(nèi)蜂窩織炎 4.眶內(nèi)膿腫 5.球后視神經(jīng)炎 【鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥】 1.硬腦膜外膿腫 2. .硬腦膜下膿腫 3.化膿性腦膜炎 4.腦膿腫 5.海綿竇血栓性靜脈炎,第十五章 真菌性鼻及鼻竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻真菌病是鼻科臨床常見的一種感染性疾病。常見的致病菌是曲霉菌（條件致病菌），其他有念珠菌、Seeber鼻孢子菌、毛霉菌和申克孢子絲菌等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為致病真菌是在長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或放射治療、糖尿病、燒傷等機(jī)體免疫力下降時(shí)致病 。近年來，健康人體檢中發(fā)現(xiàn)本病，表明真菌可在機(jī)體抵御侵襲能力

34、下降的某一局部致病。,1，侵襲型 (暴發(fā)型） 急性真菌性鼻-鼻竇炎 慢性真菌性鼻-鼻竇炎 2，非侵襲型 真菌球型 變態(tài)反應(yīng)型,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,非侵襲型 病變局限竇腔，腔內(nèi)充滿污穢干 【病理與臨床表現(xiàn)】 酪樣物，鼻竇粘膜水腫和增生。 臨床可見鼻塞、膿涕、涕血、頭痛等。似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。 侵襲型 (暴發(fā)型） 真菌侵入粘膜動(dòng)脈血栓性 靜脈炎 粘膜、骨壁壞死。竇內(nèi)有血性膿液、肉芽、壞死組織和干酪樣物。粘膜表面可見曲霉菌絲。臨床上述癥狀外，鼻腔有壞死、結(jié)痂。并迅速向周圍侵犯破壞。后期侵犯顱內(nèi)和經(jīng)血行循環(huán)侵犯肝、脾、肺等。本型發(fā)展快，死亡率高,武漢大

35、學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌球型 由菌絲、孢子、退變的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞形成暗褐、灰黑色團(tuán)塊狀肉芽腫，菌球不斷發(fā)展可壓迫竇壁骨質(zhì)。鼻竇粘膜水腫和增生。 臨床有鼻塞、膿涕、有惡臭 ，似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。菌球較大有面部隆起和疼痛。少有 涕血、眼眶受累癥狀和全身癥狀。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變態(tài)反應(yīng)型（變態(tài)性真菌性鼻竇炎AFS）竇內(nèi)充填一種堅(jiān)硬、易碎和粘稠的白褐色物，鏡下可見散在的變應(yīng)性粘液素（mucin）及大量的嗜酸性細(xì)胞、脫落的呼吸上皮、細(xì)胞碎片和夏萊（Charcot-leyden）結(jié)晶。嗜酸性細(xì)胞或單個(gè)或成簇。特殊染色可顯示真菌絲。鼻竇粘膜內(nèi)無真菌侵犯。臨床多與鼻息肉或鼻竇炎相

36、似。多有反復(fù)發(fā)作的鼻息肉或鼻竇炎史或手術(shù)史。多見于青年人，常有特應(yīng)性體質(zhì)或哮喘病史。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（1）,CT特征： 軟組織窗 單竇發(fā)病 密度不均勻鈣化斑（70） 腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積 竇周粘膜水腫增厚，低密度環(huán)帶 竇壁硬化增厚,真菌性上頜竇炎,臨床表現(xiàn)：涕中帶血或污穢涕、鼻塞、中鼻道阻塞,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（1）,術(shù)后上頜竇腔,真菌性上頜竇炎,骨質(zhì)增生,竇腔密度不均勻鈣化斑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（2）,真菌性篩竇炎,臨床少見,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（3）,真菌性額竇炎,武漢

37、大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,霉菌性蝶竇炎,真菌性鼻竇炎（4）,臨床癥狀： 涕中帶血 頭痛 視力下降 嗅裂粘膜水腫、息肉,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【診斷】單側(cè)涕血或上頜竇沖洗液為膿性帶暗紅色血液或 有干酪樣物，排除惡性腫瘤者，應(yīng)考慮本病。 X片或CT可見絮狀鈣化斑、分泌物或干酪樣物涂片或培養(yǎng)，光鏡下見分叉形菌絲可診斷。 【治療】 非侵襲型和真菌球型 應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)；變態(tài)反應(yīng)型應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)和糖皮質(zhì)激 素；侵襲型 (暴發(fā)型）應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)前后用 抗真菌藥物和給氧，停用抗生素和免疫抑制劑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第十六章 鼻囊腫,第一節(jié) 鼻前庭囊腫 位于鼻前庭底部皮

38、膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的囊性腫塊。 【臨床表現(xiàn) 】 局部隆起，質(zhì)軟，穿刺有液體?？煞磸?fù)感染。 【治療 】 手術(shù)切除,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 鼻竇囊腫,鼻竇粘液囊腫 多發(fā)于篩竇，其次為額竇。大多由于竇口阻塞分泌物滁溜而形成。 【臨床表現(xiàn) 】 囊腫小和局限在竇內(nèi)時(shí)，可無癥狀或僅有頭痛。較大可有壓迫癥狀，繼發(fā)感染，則癥狀重。 眼部 1.眼球移位 篩竇囊腫向外移位；額竇囊腫向外下方移位；蝶竇囊腫眼球突出。2.流淚、復(fù) 視等3.眶尖綜合癥 鼻部 1.溢液2.鼻塞等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【診斷與治療】 根據(jù)鼻面部表現(xiàn)，CT或X片，隆起處穿刺可確診

39、。手術(shù)是唯一的治療方法，必要時(shí)配合藥物治療。 鼻竇粘膜囊腫 多見于上頜竇底和內(nèi)壁，也可見于其他鼻竇。一般無癥狀，多在X片檢查發(fā)現(xiàn)，可不治療，有自然破裂傾向。癥狀明顯或病人精神壓力大可手術(shù) 上頜竇牙源性囊腫,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2020/10/3,粘膜囊腫（上頜竇）與上頜竇內(nèi)感染鑒別 竇腔粘膜不增厚 上弧形隆起 密度均勻,鼻竇囊腫 ( 1 ),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2020/10/3,鼻竇囊腫 ( 2 ),含牙囊腫（上頜竇、鼻底）,與鼻竇惡性腫瘤鑒別 骨質(zhì)呈膨脹性破壞 竇腔內(nèi)密度均勻 竇腔密度不強(qiáng)化,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2020/10/3,鼻竇囊腫 ( 3 ),T1 WI 后篩等、高信號影 T2 WI 后篩高信號影,粘液囊腫（篩竇）,第十七章 鼻顱底腫瘤,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻腔良性腫瘤,血管瘤 最多見，分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。前者一般較小，有蒂、色紅或暗紅、質(zhì)軟，有彈性，易出血；后者瘤體大，基廣，質(zhì)軟可壓縮。 【臨床表現(xiàn)】鼻塞和反復(fù)鼻出血，較大可有壓迫癥狀。一般不活檢。 【治療】手術(shù)。術(shù)后放療可預(yù)防復(fù)發(fā)。