方劑學(xué) ppt課件02-瀉下劑

1、第二章瀉下劑目的要求1、熟悉瀉下劑的概念、適應(yīng)范圍、分類、組方配伍規(guī)律及使用注意事項(xiàng)。2、掌握大承氣湯、大黃牡丹湯、十棗湯。3、熟悉大黃附子湯、麻子仁丸、黃龍湯。4、了解大陷胸湯、溫脾湯、濟(jì)川煎。教學(xué)內(nèi)容一、概述1、概念：凡以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻 積、逐水等作用，治療里實(shí)證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。2、適應(yīng)證及分類熱積里實(shí)證（熱結(jié)）寒下里實(shí)證寒積里實(shí)證（寒結(jié)）溫下腸燥便秘證（燥結(jié)）潤下水飲結(jié)實(shí)證（水結(jié)）逐水里實(shí)正虛證-攻補(bǔ)兼施使用注意1、使用瀉下劑，必待表邪已解，里實(shí)已成。2、老年體虛，孕婦、產(chǎn)后或正值經(jīng)期、病后傷津及亡血者，均應(yīng)慎用或禁用。必要時宜配伍補(bǔ)益扶正之品。3、瀉下劑大都易傷

2、胃氣，應(yīng)得效即止，慎勿過劑。4、服藥期間，少食或忌食油膩及不易消化的食物，以防重傷胃氣。第一節(jié)寒下以寒下藥為主組方常配理氣藥兼瘀血者，配活血祛瘀藥飲熱互結(jié)者，配逐水藥里熱實(shí)證大承氣湯方藥配伍君：大黃-瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯(治實(shí)) 臣：芒硝-瀉熱通便軟堅(jiān)潤燥(治燥)相須為用瀉下熱結(jié)功著峻下熱結(jié)(急下存陰)佐：枳實(shí)-行氣消痞(治痞)行氣破結(jié)消痞除滿厚樸-下氣除滿(治滿)配伍特點(diǎn)：瀉下與行氣并重，瀉下有利于胃腸氣機(jī)通暢，行氣以助攻下。主治證病機(jī)1、陽明腑實(shí)證傷寒之邪內(nèi)傳陽明腑入里化熱痞滿燥實(shí)病機(jī)特點(diǎn)邪熱與燥屎邪熱灼津燥屎乃成陽明腑實(shí)證外感溫病邪入胃腸互結(jié)成實(shí)治以大承氣湯峻下熱結(jié)，急下存陰，以除

3、痞、滿、燥、實(shí)。2、熱結(jié)旁流下利清水，色純青氣味臭穢，臍腹疼痛通因通用熱結(jié)旁流熱盛傷津，燥屎堅(jiān)結(jié)胃腸欲排出而不能 逼迫腸津從燥屎旁流下按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑3、里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。實(shí)熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不暢陽氣被遏，不達(dá)四末熱厥峻下熱結(jié)，通暢氣機(jī)里熱實(shí)證熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)痙病瀉熱存陰熱盛動風(fēng)胃熱乘心，神明欲亂-發(fā)狂攻下熱結(jié)(釜底抽薪)臨床運(yùn)用1、本方為峻下熱結(jié)，急下存陰之劑。以痞、滿、燥、 實(shí)四癥，舌紅苔黃，脈沉實(shí)有力為辨證要點(diǎn)。2、若燥結(jié)不甚，以痞、滿、實(shí)為主癥之陽明腑實(shí)輕證去芒硝， 枳實(shí)、厚樸減量， 且三藥同煎小承氣湯（傷寒論）。3、若氣滯不甚，無、痞滿之癥，以燥實(shí)為主癥的陽明腑實(shí)輕

4、證，去枳實(shí)、厚樸，加炙甘草，且大黃、甘草同煎-調(diào)胃承氣湯（傷寒論）4、氣虛陰虧，或燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等，均宜慎用。傷寒論三承氣湯的鑒別大承氣湯：硝、黃并用，并加枳、樸，且大黃后下，瀉下與行氣并重，為峻下之劑，主治痞、滿、燥實(shí)俱備之陽明腑實(shí)重證。均用大黃瀉熱通便小承氣湯：不用芒硝，枳、樸用量輕，且大黃與二藥同煎，為輕下之劑，主治痞、滿、實(shí)而燥不明顯之陽明腑實(shí)輕證。調(diào)胃承氣湯：不用枳、樸，硝、黃并用，且大黃與甘草同煎，為緩下之劑，主治燥、實(shí)同見，而無痞、滿之陽明腑實(shí)輕證。大黃牡丹湯主治證病機(jī)右下腹疼痛拒按，甚或腫痞或右足喜屈不伸，伸則痛甚, 或按之則痛如淋，小便自調(diào)或時時發(fā)熱，自汗腸

5、中濕熱濕熱瘀滯型濕熱與氣血互結(jié)成癰郁蒸氣血瘀滯治法瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。方藥配伍君：大黃瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒丹皮清熱涼血，活血散瘀臣：芒硝瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)瀉熱破瘀瀉熱破瘀助大黃蕩滌腸中濕熱瘀滯桃仁活血破瘀，散瘀消腫佐：冬瓜仁清腸利濕，引濕熱從小便去排膿消癰散結(jié)消腫臨床運(yùn)用本方所治腸癰初起，屬濕熱瘀滯者。以少腹疼痛拒按舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。金匱要略曾說：“脈洪大者，膿已成，不可下也?！钡诜胶笞⒅杏终f：“有膿當(dāng)下，無膿當(dāng)下血”。 對于本方治療腸癰的階性，一般認(rèn)為，屬濕熱瘀滯之實(shí)證 者，無論成膿與否，皆可用之。已成膿者，可加入散結(jié)排膿之品。熱毒重者，加金銀花、蒲公英、敗醬草、紅藤清

6、熱解毒；瘀滯重，局部有痞塊，加赤芍、乳香、沒藥活血破瘀，消腫止痛；痛多，加川楝子、玄胡索行氣活血止痛；膿已成，加敗醬草、炮山甲排膿消癰。使用注意：寒濕腸癰、腸癰潰后以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體質(zhì)過于虛弱者慎用或忌用。大陷胸湯水熱互結(jié)之結(jié)胸證泄熱逐水 甘遂君大黃、芒硝第二節(jié)溫下以瀉下藥配伍溫里祛寒藥為主組方寒積里實(shí)證陽氣虛弱者配甘溫益氣之品大黃附子湯腑氣不通-腹痛便秘主治證病機(jī)寒邪入里寒凝肝經(jīng)-脅下偏痛客于腸道傳導(dǎo)失職積滯內(nèi)停陰寒與積滯互結(jié)成實(shí)(寒積里實(shí))過食生冷寒從內(nèi)生陽氣被郁-發(fā)熱陽氣不達(dá)于四肢-手足厥冷寒積里實(shí)-舌苔白膩，脈弦緊治法溫里祛寒，通便攻積。方藥配伍君：炮附子-溫里散寒，止腹脅疼痛(

7、三枚)辛熱大于苦寒大黃之寒性被制取其瀉下通便功大黃瀉下通便，蕩滌積滯(三兩)臣：細(xì)辛-散寒止痛，助附子溫里散寒(二兩)溫里散寒通便止痛溫脾湯陽虛寒積。攻下冷積、溫補(bǔ)脾陽附子、大黃君干姜、芒硝臣人參、當(dāng)歸；甘草溫脾參附與干姜甘草當(dāng)歸硝大黃第三節(jié)潤下潤腸通便藥為主組方常配滋陰養(yǎng)血藥、理氣藥兼腸胃燥熱者，宜配瀉熱通便之品 因腎虛精虧便秘者，則以溫腎益精藥為主組方津虧燥結(jié)證麻子仁丸（又名脾約丸）主治證病機(jī)腸胃燥熱（胃強(qiáng)）脾約證但輸膀胱-小便頻數(shù)脾的功能被胃強(qiáng)約束，不能為胃行其津液水津輸布失常傷津腸道失潤-大便干結(jié)脾津不足（脾弱）治法潤燥滑腸，泄熱通便。方藥配伍君：麻子仁(重用)潤燥滑腸通便臣：杏仁利肺

8、降氣，潤腸通便白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛大黃潤腸泄熱行氣通便輕下熱結(jié)，除胃腸燥熱枳實(shí)厚樸佐佐使：蜂蜜潤腸通便，并緩和小承氣湯攻下之力配伍特點(diǎn)：本方即小承氣湯加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成；攻潤相合，潤而不膩、攻而不峻。臨床運(yùn)用本方主治胃腸燥熱，脾津不足，以大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津?yàn)楸孀C要點(diǎn)。常用于習(xí)慣性便 秘、老人與產(chǎn)后便秘、痔瘡術(shù)后便秘等屬腸胃燥熱， 津液不足者。使用注意津虧血虛便秘、氣虛便秘等而無燥熱者不宜用。濟(jì)川煎腎陽虛弱，精津不足溫腎益精，潤腸通便肉蓯蓉君當(dāng)歸、牛膝臣枳殼、澤瀉、升麻濟(jì)川蓯蓉歸牛膝，枳殼升麻澤瀉齊。第四節(jié)逐水水飲壅盛，結(jié)實(shí)于里以逐水藥為主組方十棗湯方藥配伍君：甘遂善行

9、經(jīng)隧之水濕臣：大戟善瀉臟腑之水濕芫花善消胸脅伏飲痰癖攻逐水飲力強(qiáng)作用部位廣泛減少毒性反應(yīng)攻逐水飲佐：大棗益脾護(hù)胃，減少藥后反應(yīng)緩和逐水藥之毒性和烈性培土制水，邪正兼顧主要證病機(jī)1、懸飲飲停胸脅水咳唾胸脅引痛，或胸背制掣痛不得息阻滯氣機(jī)飲停心下胃失和降飲停聚胸脅舌苔滑逐水飲消積聚心下痞鞕，干嘔脈沉弦水飲迫肺短氣遏阻清陽頭痛目眩水飲壅盛一身悉腫（身半以下腫甚） 腹脹喘滿二便不利內(nèi)結(jié)成實(shí)內(nèi)外泛溢氣機(jī)阻滯攻逐水飲以消腫滿2、水腫臨床運(yùn)用1、本方為攻逐水飲之峻劑，臨床以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點(diǎn)。2、適應(yīng)證及禁忌證：適用于懸飲及水腫之實(shí)證且體質(zhì)壯實(shí)者。體虛者慎用，必要時當(dāng)用攻補(bǔ)

10、兼施法。 虛性水腫、孕婦忌用。3、使用方法：（1）三藥為散，大棗煎湯送服。不宜作煎劑。（2）從小量開始（11.5g)，逐漸增加劑量，最大劑量一般不超過3g，每日服一次。（3)于清晨空腹服用。只宜暫用，不宜久服。（4）服藥得快下利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃。舟車丸水熱內(nèi)壅，氣機(jī)阻滯行氣逐水十棗湯+檳榔、大黃、青皮、陳皮、輕粉、黑丑（牽牛子）、木香舟車檳黃十棗湯，陳皮輕粉牽木香。第五節(jié)攻補(bǔ)兼施瀉下藥配補(bǔ)益藥里實(shí)正虛證黃龍湯主治證病機(jī)大便秘結(jié)，脘腹脹滿疼痛拒按，身熱口渴舌苔焦黃或焦黑或熱結(jié)旁流邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí)腑氣不通熱結(jié)成實(shí)應(yīng)下失下耗傷氣血陽明腑實(shí)氣血不足神昏譫語四肢厥逆循衣撮空熱擾心神正虛欲脫正氣素

11、虛熱結(jié)成實(shí)氣血不足神倦少氣，脈虛治法攻補(bǔ)兼施攻下通便，益氣養(yǎng)血。方藥配伍大黃、芒硝枳實(shí)、厚樸攻下熱結(jié)蕩滌胃腸實(shí)熱積滯攻下不傷正扶正不礙邪并能運(yùn)藥力人參當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，扶正達(dá)邪使攻下而不傷正攻下通便益氣養(yǎng)血桔梗開宣肺氣，以宣通腸腑補(bǔ)益脾胃，以防攻下傷胃氣生姜、大棗甘草調(diào)和諸藥，緩和大承氣湯攻下之力本方與新加黃龍湯鑒別：相同點(diǎn)：均屬攻補(bǔ)兼施劑（瀉下熱結(jié)與補(bǔ)益氣血兼顧）。不同點(diǎn)：本方以大承氣湯峻下熱結(jié)，配伍補(bǔ)益氣血之品，重在急下存陰，兼顧氣血之虛；主治熱結(jié)里實(shí)較重，而兼氣血不足者。新加黃龍湯于黃龍湯中去枳實(shí)、厚樸、桔梗、大棗，加入生地、玄參、麥冬、海參等滋陰增液之品，緩下熱結(jié)之中，兼以益氣滋陰 ，且重在滋陰增液以潤燥通便；主治陽明腑實(shí)較輕，而陰液虧虛較重者。黃龍湯用大承氣，參