腦血管痙攣CVS

1、患者性別：男患者年齡：55患者病史：突發(fā)頭痛3小時(shí)患者癥狀：劇烈頭痛，頸強(qiáng)3橫指檢查及結(jié)果： CT CTA發(fā)病當(dāng)天的頭顱CT發(fā)病后第2天CTA，可見頸內(nèi)動(dòng)脈，雙側(cè)大腦前A1，A2，雙側(cè)M1，M2均圓潤光滑患者入院后因經(jīng)濟(jì)原因未能手術(shù)，入院后使用國產(chǎn)尼莫地平，低右，“三高”預(yù)防血管痙攣。6天后復(fù)查CTA，見下圖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)非常典型的血管痙攣，以左側(cè)頸內(nèi)，M1，M2為主，左側(cè)A1不顯影。前交通動(dòng)脈瘤指向左前下，右側(cè)供血為主。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，未見明顯腦梗，但可見右側(cè)眶額動(dòng)脈支配區(qū)低密度?；颊咔逍?，四肢肌力正常。術(shù)后6天CT，可見右側(cè)大腦中，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗塞，患者陷入昏迷。繼續(xù)使用國產(chǎn)尼莫地

2、平，低右，“三高”治療血管痙攣術(shù)后3周頭顱CT，可見梗塞區(qū)密度變淡?；颊咔逍眩髠?cè)肢體（上下肢）肌力3級。術(shù)后1月頭顱CT，可見陳舊梗塞灶?；颊叱鲈?，左側(cè)下肢肌力4級，上肢肌力3級，神志清楚。該病例有比較典型的血管痙攣CTA表現(xiàn)。腦血管痙攣是急性SAH致死、致殘的重要原因。急性腦血管痙攣多于SAH后24h內(nèi)發(fā)生并緩解。慢性腦血管痙攣多于SAH后34d發(fā)生，第1w是發(fā)病高峰，可持續(xù)3w。急性CVS發(fā)生在SAH 后數(shù)小時(shí)內(nèi)，已被實(shí)驗(yàn)性SAH所證實(shí)，但在臨床病例中不易察覺，通常持續(xù)數(shù)十分鐘后自動(dòng)緩解，因此臨床意義不大。遲發(fā)性CVS出現(xiàn)在SAH發(fā)病3d后，可持續(xù)721d，治療比較困難，是導(dǎo)致殘疾和死亡

3、的主要原因,因此必須予以重視。典型的遲發(fā)性腦血管痙攣多在SAH后第35天開始出現(xiàn),第710天達(dá)高峰,持續(xù)23周后逐漸緩解。臨床表現(xiàn)：意識狀態(tài)的惡化；新出現(xiàn)的局灶定位體征；偏癱、失語及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；不明原因的體溫升高、白細(xì)胞上升。CTA表現(xiàn)：按照Schneck 和Kricheff 的標(biāo)準(zhǔn), 血管痙攣分為4 級。1、無痙攣； 2、輕度: 管腔直徑減少小于30% ； 3、中度: 管腔直徑減少31%60% ；4、重度: 管腔直徑減少大于60%。CTA 對判斷近端腦動(dòng)脈有無痙攣及重度痙攣準(zhǔn)確性極高，可發(fā)現(xiàn)痙攣血管壁不光滑, 管徑比正常時(shí)不同程度的狹窄。痙攣可發(fā)生在單支血管或多支血管。根據(jù)部位或者范圍

4、可分為3類:彌漫性腦血管痙攣,血管痙攣可同時(shí)涉及頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的近段等多支顱內(nèi)主要血管,造影顯示各血管顯影不清,呈線狀;多節(jié)段性腦血管痙攣,造影顯示一支或數(shù)支顱內(nèi)動(dòng)脈呈粗細(xì)不均的臘腸樣或竹節(jié)樣痙攣;局灶性腦血管痙攣,主要是發(fā)生于破裂動(dòng)脈瘤所在的載瘤動(dòng)脈的局限性痙攣。對于腦血管痙攣的防治原則應(yīng)包括病因治療、預(yù)防為主、全程治療、防治并發(fā)癥等4個(gè)方面。(1)血管造影或TCD提示腦血管痙攣,病人有臨床癥狀:需要盡早治療,以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測。(2)血管造影或TCD提示腦血管痙攣,病人尚無臨床癥狀:建議預(yù)防性治療,同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測,如出現(xiàn)臨床癥狀,及時(shí)調(diào)整治療方案。(3) 血管造影或T

5、CD未發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣,但病人有臨床癥狀,也需要給予治療,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(4) 對于存在腦血管痙攣高危因素的病人,如自發(fā)性aSAH、創(chuàng)傷性SAH及大血管周圍手術(shù)后等,盡管病人暫時(shí)沒有臨床癥狀,仍需加強(qiáng)病情監(jiān)測,并給予預(yù)防性治療。(5) 具體治療措施的原則包括:改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù),恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,維持有效血容量,保持有效腦灌注,控制顱內(nèi)壓,預(yù)防腦水腫等。一般性防治措施的兩個(gè)核心環(huán)節(jié)是血壓和液體(血容量以及電解質(zhì)平衡)的管理。2.病因治療對于自發(fā)性SAH的病人,早期病因治療是治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)在病人就診后盡早行腦血管造影(或CTA)檢查,一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,視病人情況盡早開顱行動(dòng)脈瘤頸夾閉手

6、術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。這樣可以顯著減少動(dòng)脈瘤再次出血危險(xiǎn),并為清除引流SAH創(chuàng)造條件,如病人來院時(shí)已超過最佳治療時(shí)機(jī),則應(yīng)根據(jù)病人病情決定。早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是預(yù)防SAH后腦血管痙攣的有效手段。在對動(dòng)脈瘤等病因處理后,腦脊液引流可清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及減少其他致痙物質(zhì),降低顱內(nèi)壓,預(yù)防腦積水。常用的方法包括反復(fù)腰穿引流血性腦脊液、腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流、腰椎穿刺置管持續(xù)引流。在一般的顱腦手術(shù),以及血管內(nèi)介入操作中,也要考慮盡可能減輕局部血管刺激和損傷、避免手術(shù)中出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,誘發(fā)腦血管痙攣。3.藥物治療3.1 鈣拮抗劑通過阻止血管平滑肌細(xì)胞的鈣異常內(nèi)流來降低腦血管痙攣的發(fā)生率

7、和嚴(yán)重程度,是臨床防治腦血管痙攣的最常用方法。國內(nèi)外多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果均證實(shí),鈣拮抗劑能夠降低血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)功能損傷,減少病人死亡率,改善預(yù)后。在各種鈣拮抗劑中,目前臨床推薦使用的主要是尼莫地平。這是一種具有顱內(nèi)血管高度選擇性的第2代二氫吡啶類鈣拮抗劑,對顱內(nèi)血管以外的其他血管擴(kuò)張作用較弱。2007年Cochrane中心的薈萃分析顯示,尼莫地平顯著減少SAH后繼發(fā)缺血癥狀,使腦血管痙攣所致的死亡和致殘相對危險(xiǎn)度均明顯下降17。尼莫地平目前也是美國心臟學(xué)會(AHA)18、加拿大19及意大利20等多個(gè)國家和地區(qū)的SAH診療指南中推薦防治SAH后腦血管痙攣的首選藥物。遵循早期、全程、足量

8、、安全的原則,推薦尼莫地平的用法和用量如下:(1) 早期:自發(fā)性SAH病人入院后應(yīng)盡早開始給予尼莫地平,建議靜脈輸注。J Neurosurg上發(fā)表放的薈萃分析證明,aSAH患者在發(fā)現(xiàn)出血后預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡21。2006年Neurosurg Rev對腦血管痙攣防治的綜述表明,尼莫地平被用于大多數(shù)aSAH患者腦血管痙攣的預(yù)防性治療22。對聽神經(jīng)瘤手術(shù)的病人,2007年Neurosurgery上發(fā)表的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)表明,從開顱術(shù)前1天開始預(yù)防性使用尼莫地平注射液,預(yù)防術(shù)后神經(jīng)功能缺損的療效顯著優(yōu)于從術(shù)中開始使用23。(2)全程:腦血管痙攣在SAH后可持續(xù)2

9、3周,因此尼莫地平維持治療至少需1421天。尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)(Youmans Neurological Surgery)第5版中明確指出,處理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的一個(gè)重要原則是使用尼莫地平,療程為21天24。建議尼莫地平靜脈滴注14天,后改為口服序貫治療。(3)足量:尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于70 kg或血壓不穩(wěn)的病人:起始劑量為0.5 mg/h,如耐受良好,2 h后可增加至1 mg/h;體重大于70 kg的病人:起始劑量為1 mg/h,如耐受良好,2 h后可增加至2 mg/h。每天靜脈給藥劑量為2448 mg。尼莫地平半衰期約1.5 h,靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給

10、藥,以便保持穩(wěn)定的血藥濃度?？诜扑]劑量為60 mg,每4小時(shí)1次。(4)安全: 2007年Cochrane中心薈萃分析結(jié)果證明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的發(fā)生率17。國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明,尼莫地平對顱內(nèi)壓的影響與安慰劑相似25。(5)術(shù)中局部灌洗26, 27, 28:將新配置的尼莫地平稀釋液(119尼莫地平注射液/林格氏液)加溫至與血液溫度相同后,于術(shù)中腦池滴注。3.2 鎂劑國內(nèi)外一些臨床研究證實(shí),MgSO4,即硫酸鎂,對腦血管痙攣有一定的防治作用。起始劑量為10 mg/kg體重靜脈滴注,維持劑量為30 mg/(kgd) 29。目前鎂劑防治腦血管痙攣尚未得到其他指南推薦。3.3 罌粟

11、堿罌粟堿是一種血管擴(kuò)張劑,局部應(yīng)用可高選擇性作用于痙攣動(dòng)脈,缺點(diǎn)為作用時(shí)間短暫,對老年患者的血管舒張作用下降30。用法:0.3%罌粟堿溶液100 ml以0.1 ml/s速度動(dòng)脈內(nèi)灌注?？捎糜谘軆?nèi)介入治療時(shí)動(dòng)脈內(nèi)灌注或開顱手術(shù)中局部灌洗。具體使用方法請參照藥品說明書。3.4 其他藥物法舒地爾是一種蛋白激酶抑制劑,主要通過抑制Rho激酶活性,減少血管平滑肌細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高的敏感性。日本一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(275例SAH病人)證實(shí)法舒地爾能減少腦血管痙攣發(fā)生。根據(jù)其使用說明,為避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血的危險(xiǎn)性,應(yīng)在導(dǎo)致SAH的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被夾閉或栓塞后再開始使用,而且用藥時(shí)間不宜超過2周,其

12、劑型為靜脈制劑31。法舒地爾的推薦用法為每日23次,每次30 mg靜脈滴注30分鐘。關(guān)于內(nèi)皮素受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)證實(shí)它具有緩解血管痙攣的嚴(yán)重程度、降低腦缺血發(fā)生率的趨勢。一些關(guān)于卒中的臨床試驗(yàn)提示,他汀類藥物也能降低腦血管痙攣的發(fā)生率,改善預(yù)后,目前尚處于臨床試驗(yàn)階段。4.血管內(nèi)治療腦血管痙攣的血管內(nèi)治療有兩種常用方法:球囊血管擴(kuò)張成形術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張藥物直接灌注。二者可單獨(dú)或聯(lián)合使用。有研究表明,對于嚴(yán)重的節(jié)段性腦血管痙攣,球囊血管擴(kuò)張術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi),60%80%的病人臨床癥狀有明顯改善。球囊擴(kuò)張技術(shù)的并發(fā)癥與操作相關(guān),包括造成急性動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤夾移位等。一般只適用于顱內(nèi)大動(dòng)脈的局限性痙攣。5.血流動(dòng)力學(xué)治療升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋合稱為3H治療,是臨床較為常用的一種方法。如果采用,必須有加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施,即相應(yīng)的動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血常規(guī)、生化等動(dòng)態(tài)監(jiān)測手段。目前一般采用的具體措施為:(1)升高動(dòng)脈壓應(yīng)該在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)或栓塞治療成功之后開始,收縮壓可維持在140200 mmHg水平,根據(jù)臨床癥狀改善程度加以調(diào)整。升血壓的常用藥物為多巴胺,也可考慮采用多巴酚丁胺或腎上腺素。(2)擴(kuò)容治療必須監(jiān)測中心靜脈壓,維持在810 mmHg,即100130 cmH2O。(3)