（推薦精選）分叉病變術式選擇.ppt

1、分叉病變的介入治療,1,分叉病變在PCI病變中占15%16%，但卻是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。冠脈分叉處渦流和血流剪切力高，易形成動脈粥樣硬化斑塊。,2,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略,3,基本概念,分叉病變的分型 分叉病變PCI的挑戰(zhàn) 斑塊再分布 邊支閉塞的預測因素,4,分型依據(jù)：影響分叉病變PCI結果的主要因素是斑塊位置和分叉角度，因此，現(xiàn)有分型主要以此作為依據(jù)。根據(jù)兩分支之間的角度分型：分叉角度是處理邊支、斑塊移位及治療策略的重要參考因素。Lefevre等根據(jù)分叉遠端成角將分叉病變分為Y型（70度）。Y型分叉病變邊支容易進入，但斑塊移位明顯；T型分

2、叉病變邊支處理困難，而斑塊移位不明顯，并且當放置主支和邊支導絲后分叉角度減小，會變得有利于操作。,分叉病變的分型,5,分叉病變夾角分型,分叉病變夾角類型 A、B分別為分叉近端和遠端成角。LAD-對角支Y型分叉病變（左，角B70度）（引自PCR）,6,分叉病變的分型,根據(jù)斑塊的位置分型：傳統(tǒng)根據(jù)主支（Main branch, MB）和邊支（side branch, SB）是否同時或分別存在病變對分叉病變進行分型，目前主要有Duke、Safian、Lefevre、Medina等四種分型方法，歐洲分叉病變俱樂部推薦將Medina分型作為分叉病變分型的“金標準”。,7,分叉病變的分型,Lefevre分

3、型： I型：病變位于主支分叉近端、遠端及邊支開口，是真正的分叉病變 II型：病變位于分叉處的主支，包括分叉以近和以遠，不涉及邊支開口 III型：病變僅位于分叉以近的主支 IV型：病變位于主支和邊支的開口，分叉近端主支無病變，較為少見 IVa型：病變僅位于邊支之后的主支開口 IVb型：病變僅位于邊支開口 Lefevre分型中的4a型分叉病變僅僅累及分叉后的主支起始部，該型病變通常也稱為假性分叉（pseudo-bifurcation）病變。當病變位于邊支起始部的近端主支時也稱為假性分叉病變。,8,Lefevre分型,分叉病變的分型,9,Duke分型：共分為AF六型,分叉病變的分型,10,Safia

4、n分型：主要根據(jù)是否存在主支狹窄及其狹窄部位進行分型,分叉病變的分型,11,12,斑塊再分布,“雪橇效應”（snow plough effect）：IVUS發(fā)現(xiàn)球囊擴張和支架術后管腔增大的機制不僅有血管的彈性擴張和撕裂，而且還有斑塊沿管腔縱向再分布，即斑塊的縱向移位，這種斑塊移位在不同類型的分叉病變均表現(xiàn)為斑塊從被擴張支移至另一支，在Y型病變較T型病變更為明顯。 雖然只有I型病變是真正的分叉病變，但是支架術后斑塊的縱向移位會使IIIV型分叉病變均成為真正的分叉病變。 2型Y形分叉病變：病變僅限于主支，但是主支擴張后斑塊縱向移位入邊支，主支支架后往往需要行對吻球囊擴張，邊支是否植入支架則根據(jù)球囊

5、擴張結果決定。,13,II型分叉病變（Y型）支架術斑塊移位模式圖：主支球囊擴張和支架植入后斑塊向分支開口移位，需行對吻球囊擴張，必要時邊支需植入支架 （引自PCR）,14,邊支閉塞的預測因素,法國學者Louvard等的研究顯示，166例分叉病變，共有10例邊支閉塞，對比研究發(fā)現(xiàn)，分叉病變的遠端成角（角度B）越呈銳角，越易于發(fā)生邊支閉塞，邊支閉塞和未閉塞患者的角度分別為4222和3821（P=0.013）。而兩組病變鈣化、偏心程度、主支和邊支狹窄程度以及保留導絲與否均無差異（ESC, 2004）。,15,分叉病變PCI基本技術,投照體位的選擇 指引導管的選擇 邊支保護基本原則 導引導絲的選擇 導

6、引導絲的基本操作 球囊預擴張 支架選擇與置入 消斑術在分叉病變的應用,16,分叉病變PCI基本技術,投照體位的選擇 投照角度對確定邊支開口位置和準確植入邊支支架有重要意義。,17,定向旋切、使用2.15以上的旋磨頭、三分叉病變同時球囊擴張等極個別情況需選擇8F指引導管。 現(xiàn)有5F導引導管不兼容對吻擴張。 選擇合適外形的指引導管，以便提供足夠的支撐力。Lefevre主張首選后座支撐力較好的指引導管（尤其是前降支對角支分叉），但根據(jù)術者經(jīng)驗也可選擇AL（Amplatz left）。右冠首選JR4.0，需要強力支撐時可選擇AL。Extra back-up (XB) 4指引導管對左冠、尤其是LAD-對

7、角支分叉病變首選。Amplatz left (AL 2)指引導管：有時用于回旋支分叉病變。 在采用保留導絲技術時或回撤球囊時指引導管容易深插，應密切注意指引導管位置。對吻球囊擴張后回撤球囊更易導致指引導管深插；另外回撤球囊時指引導管內(nèi)因虹吸作用會出現(xiàn)氣泡，因此應開放Y接頭。,指引導管的選擇,分叉病變PCI基本技術,18,邊支保護指在處理主支之前在邊支放置導絲，是否保護邊支取決于邊支直徑、處理主支時邊支閉塞的可能性和邊支閉塞后果的嚴重性。一般遵循以下原則： 主支和邊支的界定：當解剖邊支供血意義超過主支時，應以解剖邊支當主支對待，這種情況多見于回旋支鈍緣支分叉病變。 邊支直徑和重要性：需要保護的邊

8、支沒有明確的直徑界限，直徑為2.02.2mm的邊支一般列入考慮之內(nèi)，直徑2mm的邊支一般不需要保護。是否需要保護應結合邊支供血范圍和重要性具體分析，估計邊支閉塞會有嚴重后果者應保護邊支。,分叉病變PCI基本技術,邊支保護基本原則,19,邊支閉塞形態(tài)特征：對于直徑1mm的邊支，主支支架后邊支閉塞發(fā)生率與分叉病變形態(tài)特征有關。無發(fā)生邊支閉塞形態(tài)特征者邊支閉塞率是4%；有發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者閉塞發(fā)生率是67%。因此，對于直徑2mm，并且有發(fā)生閉塞的形態(tài)特征的邊支應予以保護，無發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者不需保護。 補救性保護：主支球囊擴張后邊支有閉塞危險者可采取補救性保護。 其他：存在疑問難以做出決

9、定者最好選擇保護。,分叉病變PCI基本技術,邊支保護基本原則,20,定義：主支和邊支全部支架，兩支架近端重疊，又稱為褲裙法（Trousers-stent）。主支植入支架、邊支球囊擴張后有閉塞危險者采用該方法。通過主支支架植入支架于邊支，Culotte方法是其中之一種方法，近端支架環(huán)型重疊。,分叉病變支架術的基本策略,Culottes 支架術,21,分叉病變Culotte支架術模式圖,22,操作步驟： 主支和邊支分別放置導絲 每支分別用球囊擴張 將較直分支的導絲撤出分支 先放置于成角較大的分支支架（有嚴重夾層或閉塞的一支應先植入支架） 第一個支架植入后回撤導絲與球囊，如果直徑相當可將其插入另一分

10、支（未放支架支）擴張，球囊不能通過第一支架進入邊支者可換用未打開過、截面較小的球囊 未放支架支球囊擴張時球囊中點在該支開口處的支架孔 第二個支架植入于另一分支，近端部分與第一個支架的近端部分在分叉近端的血管重疊 將第二個導絲與球囊送入第一個支架，行對吻球囊擴張，對吻擴張可矯正支架變形 兩個支架可不對稱重疊，完全覆蓋分叉病變便可。,分叉病變支架術的基本策略,Culottes 支架術,23,適用范圍： 分叉角度3090、甚至大于90的分叉病變 分叉病變只計劃植入一個支架，但邊支嚴重夾層、閉塞。 評價：操作有一定難度，即刻效果好，中期隨訪效果差。,分叉病變支架術的基本策略,Culottes 支架術,

11、24,概念：每一分支植入一個支架，兩支架近端平行并同時釋放，中間形成一金屬脊。必須同時植入兩個支架。 操作步驟： 需要較大腔的指引導管，最少8F大腔指引導管 每支分支均放置強支撐導絲，并且均預擴張 每個裝有支架的球囊同時送到要放置的部位 最適合的支架是兩個設計相同、支撐力較好的網(wǎng)管狀支架，以保中脊形狀 同時擴張會導致球囊向前（遠端）移位，因此應分別擴張起每一個支架 然后同時擴張兩個球囊，即對吻擴張，兩個球囊的壓力應相同,分叉病變支架術的基本策略,對吻或V型支架術,25,分叉病變對吻支架方法模式圖,26,適用范圍：兩支大分支的分叉病變，并且分叉近端血管較大，分叉角度小于70度。 評價：具備安全快

12、速、邊支導絲保持不動、兩個支架同時釋放等特點。 V支架往往要求近端血管粗大，主支和邊支管腔直徑最好比較接近。但往往存在支架擴張不充分、再進入較為困難（左主干除外）、再狹窄處理棘手和必須使用兩個支架等缺點。此外，支架隆突有可能向近端移位。盡管兩個支架之間存在縫隙，據(jù)文獻報道，采用V支架術并不增加亞急性血栓發(fā)生率。,分叉病變支架術的基本策略,對吻或V型支架術,27,V支架術桌上研究效果。兩支架相鄰部分存在縫隙（星號）,28,操作步驟： 主支和邊支分別放置導絲 分別行球囊擴張或對吻球囊擴張 將邊支導絲撤回 主支植入支架，支架覆蓋分支開口，并保留主支導絲 將第二根導絲經(jīng)主支支架送入分支 球囊擴張分支開

13、口 邊支植入支架 對吻球囊擴張 適用范圍：用于主支植入支架、邊支球囊擴張后有邊支閉塞危險者，與Culotte 方法不同之處是兩支架近端不重疊。,分叉病變支架術的基本策略,T型支架術,29,操作步驟：往往需8F大腔指引導管。步驟如下： 兩分支均放置導絲并預擴張 先將分支支架送到位，然后送主支支架覆蓋分支開口 將分支支架深入主支1mm，然后高壓擴張使支架展開充分，以免再擴張時通過球囊困難 擴張分支支架之前主支支架應定位好，要覆蓋邊支開口，以免分支支架后阻礙主支支架到位 分支擴張滿意后撤回分支球囊和導絲 高壓擴張主支支架 必要時可重置導絲于邊支并行對吻擴張。,分叉病變支架術的基本策略,改良T型支架術

14、,30,分叉病變改良“T”支架方法模式圖,31,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,擠壓支架術是藥物洗脫支架時代對分叉病變支架術的新發(fā)展。隨著研究的深入，目前已經(jīng)發(fā)展出多種術式。 標準擠壓（standard crush） 逆擠壓（reverse crush）或內(nèi)擠壓（internal crush） 倒擠壓（inverted crush）和逐步擠壓（step crush）,擠壓支架術(Crushing),32,概念：標準擠壓支架術通常簡稱擠壓支架術（crushing stent），相對于內(nèi)擠壓為外擠壓（external crush）。一般采用7F導引導管，將主支和邊支兩個支架均放置到位，先擴張邊支

15、支架，然后擴張主支支架（主支支架擠壓邊支支架）。 操作步驟： 主支和邊支支架均送至相應位置 釋放邊支支架 釋放主支支架，擠壓邊支支架，此時邊支開口往往存在變形。 擠壓支架術的評價：Colombo等認為，擠壓支架術可能存在以下優(yōu)勢： 安全快速，缺血事件短 支架間隙（gap）小或無 一般不用再次通過邊支 邊支造影成功率較高，再狹窄率較低。造影顯示，擠壓支架術后若不行對吻擴張，邊支再狹窄率為20%25%。擠壓支架術的缺點之一是必須使用兩個支架，但研究顯示，分入單個支架組的一半患者最終還是需要兩個支架。此外，由于邊支開口有三層支架，邊支事實上被“關閉”）（jailed）。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支

16、架術,標準擠壓術(Standard crushing),33,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM,34,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM,35,Ormiston等進行的桌上研究顯示，為矯正支架變形和良好貼壁，擠壓支架后仍應進行對吻擴張，這對于藥物洗脫支架至關重要。然而，對吻擴張又使得原本簡單的技術變得格外復雜。 標準擠壓（外擠壓）后重新送入邊支導絲，行對吻擴張邊支開口貼附往往更好，能修復

17、支架變形。但在擠壓支架后對吻擴張難度極大。 對吻擴張時主支球囊直徑至關重要，球囊大小適中可修復支架變形。 Colombo等研究顯示，2003年來擠壓支架后對吻擴張有逐漸增加的趨勢。 在2004年的PCR會議上，Colombo報告了59例共67處分叉病變（真性分叉病變占71%）采用Cypher行擠壓支架術的6個月結果。在59例患者中共有20例擠壓后對吻擴張。結果顯示，擠壓后對吻擴張的患者造影主支和邊支即刻管腔增加更多，后期管腔丟失更少。對吻擴張后邊支再狹窄率也有降低的趨勢。,標準擠壓后對吻擴張,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,36,擠壓支架后對吻擴張的6月再狹窄率,37,標準擠壓支架術后對吻擴

18、張,38,在采取必要性（provisional）支架術時，若邊支需要植入支架時可以采用倒擠壓支架術。6F導引導管，先釋放主支支架，采用球囊在主支擠壓邊支支架。 操作步驟： 主支置入支架 邊支球囊擴張 邊支結果不滿意，則在主支保留球囊（balloon parking）下置入邊支支架 擴張主支球囊，在主支支架內(nèi)擠壓邊支支架，邊支支架主支段被壓扁在主支支架內(nèi)貼向主支支架壁。 評價： 能根據(jù)情況決定邊支是否置入支架（必要性支架術） 邊支開口無縫隙（gap） 邊支被永遠“關閉”，不可能再植入支架 內(nèi)擠壓后不宜進行對吻擴張，否則支架可能嚴重變形 目前僅停留在實驗階段，無系統(tǒng)臨床研究結果。 Ormiston

19、等在2004年的PCR會上報告的病例結果顯示，1年隨訪無再狹窄。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,逆擠壓（reverse crush）或內(nèi)擠壓（internal crush）,39,內(nèi)擠壓桌上研究效果圖：主支支架后在保留主球囊時釋放邊支支架（圖上中），然后擴張主支球囊，擠壓邊支支架,40,內(nèi)擠壓后對吻擴張易導致支架變形（三角）,41,定義：必要性支架（provisional T stenting, PTS）即先在主支植入支架，僅在需要時植入邊支支架。 操作步驟： 主支植入支架 通過支架擴張邊支 對吻擴張矯正支架變形 若邊支結果不滿意，則考慮通過主支支架側壁植入邊支支架。 優(yōu)點： 成功率較高

20、費用較低 并發(fā)癥發(fā)生率低 再次介入更少。國外研究顯示，7月靶病變血運重建率低于15%。 適用范圍：法國學者Lefevre等認為，必要性支架術是處理假性分叉病變（包括2型、3型和4a型）的“金標準”。多數(shù)患者僅需一個支架。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,必要性T支架術,42,必要性T支架術（桌上研究）：主支植入支架后對吻擴張，若邊支結果不滿意則考慮植入邊支支架。邊支支架與主支支架之間若留有間隙（gap）則可能導致再狹窄（左中、左下）；若邊支支架在主支支架內(nèi)留出太多，則以后進入主支遠端困難（右中、右下）,43,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur ad

21、ipisicing elit.,LOREM IPSUM,44,即使在藥物洗脫支架時代，分叉病變策略也存在一定的局限性。,藥物洗脫支架用于分叉病變的局限性,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,45,在分叉病變植入DES時應采用合適的支架策略。多項研究顯示，真性分叉病變SES支架術后，無論邊支是否植入SES，主支再狹窄率均顯著降低，但若在邊支也植入SES，則邊支的再狹窄率可能高于邊支球囊擴張。因此，只要邊支球囊擴張后結果滿意，一般不建議植入支架。 若考慮在主支和邊支同時植入SES時，應選擇合適的支架術，邊支支架應充分覆蓋邊支開口。但意大利學者Raghu等的研究表明，在處理分叉病變時，可以容許一定程度

22、的“區(qū)域丟失”（geographic miss），在球囊擴張部位即使有部分區(qū)域未被DES完全覆蓋，也不會增加再狹窄率。DES時代的分叉病變支架術還有待探討。 研究發(fā)現(xiàn)，在擠壓支架術后再行對吻擴張效果更好，其邊支再狹窄率更低（35%與12.5%，P=0.11）。目前多數(shù)學者主張采用能完全覆蓋病變的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或擠壓支架等方法。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,小結,46,Colombo等主張，在需要處理分叉病變時，采用擠壓支架術可望取得較好效果。當主支和邊支均擬植入支架時，預擴張邊支和主支（必要時）；考慮使用6mm長的切割球囊預擴張邊支，若嚴重

23、鈣化，考慮使用切割球囊或旋磨；采用V支架或Crush支架術；若采用Crush支架，應在crush后再次將導絲送入邊支并進行高壓（1416atm）后擴張，然后采用810atm進行對吻擴張（PCR, 2004）。 支架變形可能能導致：易于發(fā)生亞急性支架血栓；易于發(fā)生再狹窄；限制以后進入血管。因此，除個別情況（內(nèi)擠壓）外，多數(shù)分叉病變支架術出現(xiàn)的支架變形均應進行對吻擴張矯正支架變形。,小結,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,47,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略 藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術展望,48,特殊分叉病變的處理策略

24、,假性分叉病變病變位于主支或分叉水平的近端和遠端，邊支開口未累及，處理相對較為簡單。 在處理3型和4a型分叉病變時應避免支架剛好放在病變水平（分叉近端或遠端），否則容易導致斑塊移位并可能被迫植入第二個支架。 多數(shù)學者建議采取B型處理（必要性T支架）。先在兩個分支放置導絲，在保留邊支導絲的情況下主支植入支架。邊支出現(xiàn)“雪橇效應”后，撤出主支導絲并沿支架遠端網(wǎng)眼送入邊支，撤出被“關”在支架外的邊支導絲至支架近端后再送入主支遠端，送入分支球囊，再送入主支球囊，對吻球囊擴張，結果不滿意則植入邊支支架。,假性分叉病變（2, 3, 4a型）,49,4a型分叉病變新方法：2003年，Dardas等介紹了一種

25、使用較小球囊保護邊支的4a型分叉病變處理方法。在主支和邊支送入導絲后，將支架直接放在病變處，然后將一普通球囊送入無病變的邊支，仔細調(diào)整支架位置，使其正好位于邊支起始后，邊支球囊一半在邊支一半在主支，其直徑應較血管直徑略小。然后同時給支架（正常壓力）和球囊（低壓）加壓，必要時適當回撤主支支架球囊再行對吻擴張。為避免夾層，每次均應同時擴張邊支球囊。作者認為，采用該方法既能避免斑塊移位，又能保持支架幾何形態(tài)。,特殊分叉病變的處理策略,假性分叉病變（2, 3, 4a型）,50,Dardas等推薦的4a型分叉病變新方法,51,4型分叉病變較為少見（10%），由于分叉近端沒有病變，部分患者可采用D型處理。

26、采用7F指引導管，將2根導絲送入主支和邊支，對吻預擴張以預防斑塊移位。若擴張后斑塊向分叉近端移位，最好由D型處理改為經(jīng)典B型處理。若無斑塊移位，則在開口水平同時植入兩個顯影良好的支架。,特殊分叉病變的處理策略,4型分叉病變,52,由于斑塊累及整個分叉，邊支進入困難，處理較為棘手。應在兩個分支放置導絲，先選擇最難進入的分支放置導絲，以免在放置第2根導絲時因進入困難反復操作而出現(xiàn)扭結。然后仔細造影，選擇合適的處理方法。 若放置導絲后顯示分叉開口較短，且估計導絲容易進入，無明顯夾層，則處理同假性分叉病變（B型處理）。由于50%以上的患者邊支病變僅累及開口，僅當對吻擴張后結果不滿意才在邊支植入支架。

27、若在兩個分支放置導絲后判斷進入邊支仍十分困難（邊支病變彌漫、采用保留導絲技術仍無法糾正的嚴重成角、預擴張后邊支夾層），最好轉為A型處理。處理時往往很難看清邊支開口，植入支架前應準確查看開口支架位置。一旦有疑問，應將一個未加壓的球囊放于主支，隨后釋放邊支支架，然后在釋放支架的同時或隨后將主支球囊加壓，從而避免邊支支架開口突出到主支。該操作需要7F指引導管，使用TAXUS 或LIBERTE支架時也可使用6F導管。,特殊分叉病變的處理策略,真性分叉病變（1型）,53,盡管4b型分叉病變僅存在邊支開口狹窄，但處理極具挑戰(zhàn)性： 開口支架準確植入十分困難 因“雪橇效應”而損及原本無病變的主支的風險極大（尤

28、為Y型分叉） 由于以上原因，部分學者建議最好采用其他方法如消斑術、切割球囊。部分患者甚至需要考慮是否藥物治療或搭橋。,特殊分叉病變的處理策略,4b型分叉病變,54,定義：分叉病變累及兩個邊支稱為三分叉病變（trifurcations）。由于病變復雜，選擇合適的策略和導絲至關重要。 多數(shù)學者仍建議采取必要性T支架術（provisional T stenting）。因此，應在每個分叉放置導絲，然后在保留2根邊支導絲（jailed）的情況下，主支植入支架。交換導絲后，可以有兩種選擇： 若分叉近端主支參考血管直徑不足遠端參考血管直徑的1.4倍（最為常見），兩個邊支分別與主支進行對吻擴張。 若分叉近端主

29、支參考血管直徑在遠端參考血管直徑的1.4倍以上（常見于左主干遠端分叉），則使用3個球囊同時對吻擴張（trissing balloon inflation）。,特殊分叉病變的處理策略,三分叉病變,55,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略 藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術展望,56,分叉病變支架術展望,對于有經(jīng)驗的術者，策略比技術更加重要。正確的策略往往使看似復雜的病變變得簡化而實用。藥物洗脫支架時代的分叉病變策略有待于深入研究。 為簡化操作，提高成功率和重復性，縮短曝光時間、操作時間和減少造影劑用量，部分學者正在探索使用特殊的分叉病變支架（dedicated stent）。,57,分叉病變支架術展望,從理論上而言，很難開發(fā)出既保持柔順性，又能保證足夠支撐力并能進行三維旋轉的分叉支架，因此，所有分叉支架的跟蹤性和穿越性能均有所降低。此外，目前分叉性支架的主要問題是profile太